宋亞男,董悅芝,辛 航

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

非梗阻性無精子癥(NOA)是指由先天發(fā)育異常、內(nèi)分泌失常、長時間服用糖皮質(zhì)激素類藥物等原因所致的睪丸生精功能障礙,并主要以不孕不育為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前,NOA約占無精子癥人群的60%,其中10%的男性不育患者是由NOA引起[2],此類患者不存在輸精管梗阻,因此理論上只要獲取少數(shù)精子,借助卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)[3],獲得胚胎使女方妊娠。而目前臨床常采用顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)(MD-TESE)獲取睪丸精子,從而為NOA患者帶來生育自己遺傳學(xué)后代的希望。但結(jié)合以往臨床資料案例可以發(fā)現(xiàn)[4],部分患者在術(shù)后階段因手術(shù)創(chuàng)傷會存在不同程度的持續(xù)性疼痛情況,嚴(yán)重影響其術(shù)后恢復(fù)?；诖?對于如何緩解行MD-TESE治療的NOA患者的術(shù)后疼痛已成為我國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)關(guān)注問題[5]。而本研究通過回顧分析179例行MD-TESE治療的NOA患者的臨床資料,分析導(dǎo)致其術(shù)后疼痛形成的相關(guān)因素,并結(jié)合結(jié)果,提出相應(yīng)的護(hù)理改善方案,為今后相關(guān)臨床研究提供基礎(chǔ)資料?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析2017年4月1日～2019年7月31日診治的179例行MD-TESE治療的NOA患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①均存在不孕不育情況,另經(jīng)體格檢查、睪丸活檢等檢查發(fā)現(xiàn),患者睪丸較小,其內(nèi)無精子,符合《無精子癥診療中國專家共識》[6]中關(guān)于NOA診斷標(biāo)準(zhǔn);②病例資料完整者;③行MD-TESE患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前存在感染、血腫等并發(fā)癥者;②認(rèn)知功能異常者;③合并凝血功能障礙者;④合并局麻下睪丸切開取精禁忌證者。于患者術(shù)后24 h內(nèi),密切觀察其術(shù)后疼痛發(fā)生情況,并以術(shù)后疼痛持續(xù)>1 d的108例納入觀察組(NRS量表評分>3分),術(shù)后疼痛在1 d內(nèi)得到控制緩解(NRS量表評分≤3分)的71例納入對照組。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采取本院自擬的《NOA行MD-TESE治療患者術(shù)后疼痛觀察表》收集患者一般資料,包含患者年齡、手術(shù)時間、吸煙史、心臟病史、糖尿病史、情緒狀態(tài)、手術(shù)位置、同步進(jìn)行胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)、是否成功取得精子、情緒狀態(tài)。

1.2.2 調(diào)查方法 ①年齡、吸煙史、心臟病史、糖尿病史、認(rèn)知狀態(tài)、手術(shù)位置、同步進(jìn)行胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)在術(shù)前檢查時進(jìn)行收集。②手術(shù)時間、是否成功取得精子、情緒狀態(tài)于手術(shù)結(jié)束2 h后進(jìn)行統(tǒng)計評估。③采用雙人平行錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄用,并進(jìn)行系統(tǒng)嚴(yán)格核對,避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯誤等問題。

1.3 評價指標(biāo) ①情緒狀態(tài):由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者使用癥狀自評量表(SCL-90)[7],將兩組患者的負(fù)性情緒狀態(tài)進(jìn)行綜合評估,評估內(nèi)容涉及軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感等共9個維度,各維度分別包含10個條目,共90個條目,各條目分值范圍0～5分,滿分為450分,分?jǐn)?shù)越高表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重,經(jīng)SPSS 25.0軟件系統(tǒng)檢驗(yàn)分析,本研究中該評分量表Cronbach′s α分別為0.706～0.921,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.825～0.907,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.938。②術(shù)后疼痛:由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者使用疼痛數(shù)字評分法(NRS)[8]綜合評估兩組疼痛程度,該評分主要以10 cm直線構(gòu)成,0～3 cm為0～3分,即輕度疼痛;4～6 cm為4～6分,即中度疼痛;7～10 cm為7～10分,即重度疼痛。經(jīng)SPSS 25.0軟件系統(tǒng)檢驗(yàn)分析,本研究中該評分量表的Cronbach′s α為0.713～0.945,I-CVI為0.810～0.964,S-CVI為0.974。

2 結(jié)果

2.1 影響NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛單因素分析 見表1。

表1 影響NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛單因素分析[例(%)]

2.2 影響NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛相關(guān)因素Logistic回歸分析 見表2、3。

表2 賦值表

2.3NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛相關(guān)影響因素ROC曲線分析 本研究將NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛緩解作為陽性結(jié)局制作ROC曲線圖,由結(jié)果可知,雙側(cè)睪丸手術(shù)、未取到精子對術(shù)后疼痛情況的影響具有較強(qiáng)敏感性。各項指標(biāo)中的ROC曲線面積分別為0.606、0.617,對應(yīng)P<0.05。見表4和圖1。

圖1 NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛相關(guān)影響因素ROC曲線圖

3 討論

3.1 NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛相關(guān)因素分析 本研究認(rèn)為,NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛可能與手術(shù)位置、是否成功取得精子有關(guān)。本研究單因素分析結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時間、手術(shù)位置、是否成功取得精子比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),后經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),手術(shù)位置、是否成功取得精子為導(dǎo)致非梗阻性無精子癥患者顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)后疼痛的獨(dú)立影響因素。本文作者分析,MD-TESE作為治療NOA患者的常見手術(shù)形式,其取到精子的成功率為30%～90%,無法達(dá)到100%,且由于NOA患者自身病情輕重程度的不同,其MD-TESE手術(shù)切入點(diǎn)的選擇也存在明顯差異,針對無法從一側(cè)成功取到精子的患者,僅能夠從另一側(cè)睪丸部位再次進(jìn)行MD-TESE的相關(guān)手術(shù)操作,這會進(jìn)一步加重手術(shù)創(chuàng)傷,延長患者的術(shù)后恢復(fù)時間,從而導(dǎo)致患者疼痛時間較長。而本研究結(jié)果顯示,觀察組雙側(cè)睪丸手術(shù)患者人數(shù)比例高于對照組(P<0.05),且ROC曲線分析敏感度較高,由此可見,雙側(cè)睪丸手術(shù)的患者術(shù)后疼痛時間較長。

但研究通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),關(guān)于是否成功取得精子與MD-TESE術(shù)后疼痛的相關(guān)結(jié)論較為復(fù)雜,其結(jié)果并不一致。盧志云等[9]認(rèn)為,MD-TESE術(shù)后疼痛可能與患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方式存在明顯關(guān)系,但未明確說明是否成功取得精子是否屬于術(shù)后疼痛的影響因素范疇,其僅初步證實(shí)了是否成功取到精子對患者的術(shù)后恢復(fù)存在影響。但趙慶梅等[10-11]進(jìn)一步完善了此項觀點(diǎn),其認(rèn)為是否成功取得精子是影響患者情緒狀態(tài)的關(guān)鍵性要素,目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,可將疼痛進(jìn)行系統(tǒng)劃分,大致可將其分為生理疼痛與心理疼痛,生理疼痛主要是由外部創(chuàng)傷所引起,而心理疼痛是由感覺傳導(dǎo)通路中突觸的可塑性而決定[12]。有研究表明,軀體疼痛的轉(zhuǎn)變過程與心理因素轉(zhuǎn)變存在直接影響關(guān)系,多數(shù)患者最初的心理痛苦、負(fù)性情緒會受個體特征、社會因素影響,并逐漸發(fā)展成疼痛記憶,從而延長患者的疼痛持續(xù)時間[13-15]。由此可見,對于行MD-TESE的NOA患者,當(dāng)未取得精子時,將增加患者心理負(fù)擔(dān),出現(xiàn)恐慌、焦慮等負(fù)性情緒,直接刺激神經(jīng)元,影響神經(jīng)遞質(zhì),從而加劇該疾病患者的術(shù)后疼痛,故應(yīng)將是否成功取得精子納入NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛的相關(guān)影響因素范疇。而本研究利用ROC曲線分析證實(shí),手術(shù)位置、是否成功取得精子的曲線下面積分別0.606、0.617,敏感性較高,因此本研究可初步得出結(jié)論,NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛可能與手術(shù)位置、是否成功取得精子存在關(guān)系。

3.2 護(hù)理策略 結(jié)合本研究結(jié)果,應(yīng)完善NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后護(hù)理流程,縮短MD-TESE術(shù)后疼痛時間,具體方法如下。①術(shù)后評估:于患者術(shù)后1 h開始,每間隔6 h使用NRS評估患者的疼痛情況1次,密切監(jiān)督患者的疼痛變化。②日常監(jiān)護(hù):于患者床頭設(shè)置風(fēng)險警示卡,當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛加劇情況,及時呼叫主治醫(yī)師,并進(jìn)行相應(yīng)治療處理。③心理干預(yù):責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行一對一溝通,溝通內(nèi)容包括當(dāng)前恢復(fù)情況、未來生活規(guī)劃、生活趣事等,同時向患者分享近3個月內(nèi)的成功妊娠案例,改善患者心理狀態(tài)的同時,提升治療積極性,并以對話交流的方式,同時與患者家屬保持溝通,告知其與患者交流時嚴(yán)禁敏感詞匯,如“無法生育”“妊娠失敗”等,減輕家屬心理負(fù)擔(dān),以便相關(guān)治療措施的順利進(jìn)行。④健康教育:以課程培訓(xùn)的方式開展健康教育,共進(jìn)行1次,利用多媒體技術(shù)將NOA知識、治療方法、基本病情觀察、病情改善方法等內(nèi)容制作短視頻、PPT,增強(qiáng)課程趣味,在課程結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師向患者進(jìn)行提問,例如“NOA的病因有哪些?”“如何正確進(jìn)行日常性生活?”“如何控制日常飲食?”等相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合患者及家屬的回答為患者布置相應(yīng)的自學(xué)題目,囑患者可通過網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)等渠道檢索學(xué)習(xí)相關(guān)知識,必要時可詢問責(zé)任護(hù)士與護(hù)士長。⑤疼痛干預(yù):根據(jù)NRS的評估結(jié)果,實(shí)施相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方案,具體內(nèi)容如下。a.針對輕度疼痛患者(0～3分):可采用注意力轉(zhuǎn)移的方式緩解患者術(shù)后疼痛。興趣法:在播放患者喜歡的音樂、電影等娛樂項目的同時,由責(zé)任護(hù)士向患者詳細(xì)講解其他妊娠方法、后續(xù)治療流程等,另由責(zé)任護(hù)士采用詢問法引導(dǎo)患者主動訴說內(nèi)心痛苦,并指導(dǎo)患者外帶皮筋,當(dāng)情緒激動時彈動皮筋,轉(zhuǎn)移注意力,在此基礎(chǔ)上結(jié)合常規(guī)健康話術(shù),與患者產(chǎn)生心理共鳴。錨定法:通過放松心情,將注意力轉(zhuǎn)移到某處或某種特定動作,可以進(jìn)行腹式呼吸,將注意力轉(zhuǎn)移到腹式呼吸,呼吸時間比例為1∶2,呼吸3次為1組,直至患者疼痛緩解。b.針對中度疼痛患者(4～6分):選用冰塊物理降溫。c.針對重度疼痛患者(7～10分):遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多注射液。

綜上所述,NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后疼痛可能與手術(shù)位置、是否成功取得精子有關(guān),但本次研究屬于回顧性研究,雖具有參考價值,但其內(nèi)容的準(zhǔn)確性仍需前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證,且本研究觀察樣本相對較少,因此需擴(kuò)充研究樣本,以此其強(qiáng)化研究的準(zhǔn)確性,為此,在以后的研究中,可通過延長研究時間、擴(kuò)大研究方向等方式,強(qiáng)化研究的真實(shí)性與合理性,同時建議在NOA患者M(jìn)D-TESE術(shù)后臨床治療過程中,應(yīng)持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理策略,以全面改善患者的預(yù)后恢復(fù)情況。