張 震,劉明明,郭衛(wèi)婷,薛友儒,徐志勇,趙慶生,張 敏*

(1.山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012;2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滴入腸道,從而為人體提供能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[1]。目前,管飼一般采用經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管,或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管等方式。在臨床實(shí)踐中由于經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺與空腸造瘺對(duì)患者造成創(chuàng)傷較大且置管較復(fù)雜,因此,鼻胃管或鼻空腸管往往被優(yōu)先考慮[2]。文獻(xiàn)指出,危重患者胃腸功能障礙發(fā)生率為60%以上,急診危重癥患者因病情嚴(yán)重和腸道功能受損不能自主進(jìn)食,而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠?qū)崿F(xiàn)能量和營(yíng)養(yǎng)的有效供給,從而降低代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)腸道菌群平衡,減少腸道感染和其他疾病的發(fā)生[3-4]。因此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急危重癥患者而言非常重要,而治療方案通常是基于特定患者的實(shí)際情況而確定[5]。本研究旨在制訂最佳證據(jù)總結(jié)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供相關(guān)借鑒和指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題 應(yīng)用循證問題開發(fā)工具,包含PIPOST原則:P1(Population)指證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群,I(Intervention)指干預(yù)方法,P2(Professional)指應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員,O(Outcome)指結(jié)局指標(biāo),S(Setting)指證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所,T(Type of evidence)指證據(jù)類型,構(gòu)成本研究的主題。即P1:急診危重癥患者;I:規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理方法;P2:臨床醫(yī)護(hù)人員;O:喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率、達(dá)目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等指標(biāo);S:某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU;T:最佳實(shí)踐、臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、證據(jù)總結(jié)及專家共識(shí)等。

1.2 檢索策略 依據(jù)“6S”證據(jù)模型[6]檢索,檢索數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science;檢索指南網(wǎng)包括NICE、RNAO、NGC、SICE、醫(yī)脈通;檢索專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站包括歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)、美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)。檢索數(shù)據(jù)庫關(guān)于急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的證據(jù),檢索時(shí)限為2013年5月30日～2023年5月30日。以“急危重癥患者”“重癥患者”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”“鼻飼”“胃管”“鼻胃管”“鼻腸管”“營(yíng)養(yǎng)支持”為中文檢索關(guān)鍵詞;以“intensive unit patient”“critical patient”“dangerous critically ill patient”“enteral nutrition”“enteral feeding”“gastric feeding tubes”“enteral tube feeding”為英文檢索詞。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②有關(guān)急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的文獻(xiàn);③文獻(xiàn)類型:最佳實(shí)踐、臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)等二次研究;④語言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②無法獲得全文。

1.4 文獻(xiàn)治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與過程 指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(AGREE Ⅱ)[7]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)采用JBI對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[8-9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用2014版JBI證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[10],對(duì)證據(jù)進(jìn)行1～5級(jí)的分級(jí)。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)由第一作者和第三作者(均接受規(guī)范循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn))背對(duì)背進(jìn)行,當(dāng)2名作者產(chǎn)生分歧時(shí),由其他作者加入討論并協(xié)助裁決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征 經(jīng)過去重、初篩,閱讀全文后獲得指南4篇[11-14]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)8篇[15-22]、專家共識(shí)3篇[23-25],見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入4篇臨床實(shí)踐指南,由2名研究人員分別采用AGREE Ⅱ進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),見表2。

表2 臨床實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果匯總

2.2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識(shí)[23-25],均來自萬方數(shù)據(jù)庫,3篇專家共識(shí)所條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量高,故均被納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 8篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的來源:2篇來源于中國(guó)知網(wǎng),1篇來自中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,2篇來源于萬方數(shù)據(jù)庫,2篇來源于Web of Science,1篇來源于PubMed。張淑香等[15,18,20]研究除條目9“是否評(píng)估了發(fā)表偏移的可能性?”為“不清楚”外,其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”;葉向紅等[18,21]研究除條目7“提取資料時(shí)是否采取一定措施減少誤差?”為“不清楚”外,其他各條評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,其余文獻(xiàn)的[16-17,22]所有條目均評(píng)為“是”,各整體質(zhì)量高,均被納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總 對(duì)急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)證據(jù)進(jìn)行總結(jié),最終從開始時(shí)間、途徑選擇、常用操作、營(yíng)養(yǎng)液選擇、速度與頻次等9個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié),形成21條最佳證據(jù)。見表3。

表3 急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是急危重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的首選途徑 急危重癥患者不但病情嚴(yán)重,而且發(fā)展速度快,常因手術(shù)治療、多發(fā)嚴(yán)重外傷、感染和內(nèi)環(huán)境紊亂等多種誘發(fā)因素,出現(xiàn)多器官功能損傷,導(dǎo)致免疫系統(tǒng)失調(diào)和高代謝分解等不良情況,使患者無法正常進(jìn)食或攝食減少,進(jìn)一步導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗,最終使患者免疫功能降低、傷口愈合延遲,從而導(dǎo)致疾病預(yù)后不良[32]。因此,在急危重癥患者護(hù)理中及時(shí)補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)成分及能量物質(zhì),滿足其生理需要。此外,由于昏迷和鎮(zhèn)靜等因素,導(dǎo)致患者身體得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。在這種情況下,需要通過腸內(nèi)給藥維持體內(nèi)能量供給和電解質(zhì)平衡,使機(jī)體攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素,改善其營(yíng)養(yǎng)狀況,提高生活質(zhì)量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以直接通過腸道被吸收和利用,不但提供途徑簡(jiǎn)單、價(jià)格合理,而且具有較高的安全性,在臨床實(shí)踐中已逐步成為急危重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的首選方法。

3.2 以患者為中心綜合考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑、方式與種類 急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性,不僅與患者基本狀況有關(guān),還與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的合理性和科學(xué)性具有緊密聯(lián)系。多數(shù)研究證據(jù)指出,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施時(shí)機(jī)、途徑及所使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類等,都會(huì)對(duì)患者接受程度造成影響。因此,在制訂方案時(shí)必須因人而異、因病而異。對(duì)危重狀態(tài)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能及預(yù)后產(chǎn)生正面效果。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),腸外營(yíng)養(yǎng)支持可有效緩解病情發(fā)展并促進(jìn)康復(fù),但其效果有限,而腸道黏膜屏障保護(hù)作用有助于提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效。在臨床治療過程中應(yīng)盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給,初始階段應(yīng)緩慢啟動(dòng)并持續(xù)進(jìn)行輸注,同時(shí)需要不斷監(jiān)測(cè)患者胃腸道耐受狀況。隨著時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致腸黏膜屏障逐漸破壞,可通過多種方法維持其完整性,但最終仍無法達(dá)到理想效果,因此,基于患者胃腸道功能和營(yíng)養(yǎng)需求,需要選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

3.3 臨床護(hù)理人員合理應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與管理工具 雖然醫(yī)護(hù)人員可以直接觀察急危重癥患者胃腸道癥狀,從而判斷其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),但不能及時(shí)提供有效的預(yù)防措施。同時(shí),由于腸外或內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏導(dǎo)致腸道黏膜受損而引起感染等并發(fā)癥。因此,在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí),客觀的、前瞻性和針對(duì)性的工具是必需的。通過使用適當(dāng)?shù)哪c道營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,護(hù)理人員可以及時(shí)了解患者病情變化,增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給并調(diào)整機(jī)體免疫代謝,有助于患者疾病恢復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接注入腸道以補(bǔ)充體內(nèi)不足或消耗過多營(yíng)養(yǎng)素的一種特殊療法,不僅可以維持和促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能及消化道黏膜屏障完整性,還能提供足夠的熱量和水分?，F(xiàn)階段,越來越多的醫(yī)護(hù)人員開始關(guān)注急危重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估和管理,相關(guān)的評(píng)估和管理工具及方案在臨床實(shí)踐中越來越多,為患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療提供豐富的工具及證據(jù)來源。

3.4 危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的團(tuán)隊(duì)建設(shè) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是保證患者營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的有效方法,不僅可以維持和促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能,還能為疾病的恢復(fù)起到保障作用,因此,應(yīng)該給予患者合理、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)組成、喂養(yǎng)速度等,會(huì)對(duì)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施效果產(chǎn)生影響。對(duì)所有參與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理的工作人員進(jìn)行相關(guān)的教育和培訓(xùn),團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化工作任務(wù),明確職責(zé)分工,通過制訂營(yíng)養(yǎng)相關(guān)制度與流程,對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)支持治療,并配合臨床治療方案的順利實(shí)施,加快患者康復(fù)。高效、合理的團(tuán)隊(duì)組成,有益于推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)與技能的應(yīng)用,提高全院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理水平,縮短患者住院時(shí)間,降低患者住院費(fèi)用,減輕患者及家屬負(fù)擔(dān)。故醫(yī)院需創(chuàng)建結(jié)構(gòu)完善的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì),提升護(hù)理人員的操作技能水平,推動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化落到實(shí)處。

本研究總結(jié)急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳證據(jù),為護(hù)理人員完善危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)流程及選擇科學(xué)的護(hù)理方案提供循證依據(jù),進(jìn)一步指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,為危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程和指南提供基本素材和科學(xué)基礎(chǔ)。在應(yīng)用證據(jù)時(shí),建議結(jié)合證據(jù)實(shí)施有利的醫(yī)療環(huán)境、適合患者個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案,從而優(yōu)化急危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)攝入,促進(jìn)患者順利康復(fù)。