■劉淵 楊秀疆 劉建強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系）

超聲內(nèi)鏡（EUS）是一種將胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡技術(shù)與超聲技術(shù)相結(jié)合的檢查技術(shù)。可以了解消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)和組織學(xué)特征，獲得周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而可以對(duì)消化道病變性質(zhì)和來源進(jìn)行鑒別。超聲內(nèi)鏡可以應(yīng)用食管癌、胃癌及結(jié)直腸癌的術(shù)前分期，并可準(zhǔn)確判斷消化道早期癌癥。

圖1 普通內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡的比較：左圖為普通胃腸鏡的插入部前端，右圖為超聲內(nèi)鏡的插入部前端。箭頭所指的為超聲探頭。

圖2 超聲內(nèi)鏡對(duì)病變的顯示：左圖為超聲內(nèi)鏡白光模式下的圖像，右圖為超聲掃查圖像，箭頭指示的是病變。

超聲內(nèi)鏡的適用范圍

1.判斷消化道黏膜下病變的來源

消化道管壁的截面由于其組織成分和解剖結(jié)構(gòu)的差異在超聲下顯示為5 層，根據(jù)各層與其對(duì)應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，可以輕易分辨出病變位于消化道管壁的哪一層。通過病變所處的層次、在消化道管壁的位置以及與附近器官的關(guān)系，鑒別病灶是消化道管壁的表淺病變、深層病變還是壁外病變壓迫所致。對(duì)于食管、胃、十二指腸及結(jié)直腸的黏膜下腫瘤，超聲內(nèi)鏡是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確判斷腫瘤親潤深度良惡。

2.判斷腫瘤的良惡性

超聲內(nèi)鏡能清晰地顯示惡性腫瘤的特征，比如胃癌胃壁層次結(jié)構(gòu)的消失，胰腺癌腫塊血供不豐富的特征，惡性腫瘤邊界呈“蟹爪樣”改變，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的淋巴門結(jié)構(gòu)消失、邊界規(guī)則、形狀變圓等。超聲內(nèi)鏡能清晰地顯示病變內(nèi)的鈣化、囊腫、囊壁增厚及囊壁結(jié)節(jié)等，判斷病變良惡性。這些細(xì)節(jié)的清晰顯示能更好的服務(wù)于對(duì)病變良惡性的判斷。

3.判斷消化系腫瘤的侵犯深度及外科手術(shù)切除的可能性

對(duì)于食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌等消化道惡性腫瘤，超聲內(nèi)鏡可較準(zhǔn)確地診斷早期腫瘤，為微創(chuàng)切除提供保障。對(duì)于進(jìn)展期的癌，超聲內(nèi)鏡可進(jìn)行較準(zhǔn)確的術(shù)前分期，判斷腫瘤的浸潤深度，并判斷附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，為制定手術(shù)或放化療的方案提供依據(jù)。超聲內(nèi)鏡對(duì)于消化系腫瘤侵犯深度的判斷優(yōu)于CT、MRI 等影像學(xué)檢查。

4.膽胰系統(tǒng)疾病的診斷

超聲內(nèi)鏡的探頭緊貼胃壁或十二指腸壁掃查，與胰腺、膽道系統(tǒng)僅一壁之隔。全部胰腺、膽管及膽囊均可在超聲內(nèi)鏡下清晰顯示。超聲內(nèi)鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)胰腺與膽道微小及早期病變均具有較高的靈敏度和可靠性。超聲內(nèi)鏡可清晰地顯示胰腺的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)微的分支胰管，對(duì)于胰腺內(nèi)的細(xì)微改變?nèi)玮}化、囊性變、胰管擴(kuò)張、小結(jié)節(jié)等均能清晰顯示。目前常用的實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查都難以準(zhǔn)確判斷慢性胰腺炎，而超聲內(nèi)鏡能夠精確顯示慢性胰腺炎胰腺改變的各種圖像細(xì)節(jié)，因而是診斷慢性胰腺炎的最佳手段。除此之外，對(duì)于胰腺腫瘤、膽管腫瘤、膽管結(jié)石等膽胰疾病，超聲內(nèi)鏡的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)的檢查手段。

5.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺

超聲內(nèi)鏡還可用于對(duì)胃腸道壁內(nèi)病變、各種胰腺良惡性腫瘤、消化道壁周圍的腫大淋巴結(jié)以及毗鄰器官內(nèi)的病變進(jìn)行穿刺活檢，將穿刺所得的組織或細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查，以確定病變的良惡性，從而進(jìn)一步指導(dǎo)疾病的診斷和治療。

圖3 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺：左圖為穿刺的模式，右圖為穿刺的超聲圖像，箭頭指示的亮線是刺入病變內(nèi)的穿刺針，周圍呈“葫蘆狀”的暗區(qū)為病變。

6.超聲內(nèi)鏡在其他方面的應(yīng)用

超聲內(nèi)鏡還可用于對(duì)十二指腸壺腹部病變、縱隔病變進(jìn)行診斷與鑒別，并可用于判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的效果等。

超聲內(nèi)鏡的禁忌癥及并發(fā)癥

超聲內(nèi)鏡的禁忌癥包括絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。

絕對(duì)禁忌癥包括：嚴(yán)重的心肺疾病者；中風(fēng)急性期者；嚴(yán)重精神疾病或智力障礙者；消化道穿孔者；嚴(yán)重的胸腹主動(dòng)脈瘤者；腐蝕性食管炎或處于胃炎的急性期者；上消化道大出血者等。

相對(duì)禁忌癥包括：心肺功能不全者；凝血功能障礙并有出血傾向者；高血壓未得到有效控制者；有巨大食管憩室或十二指腸憩室者；嚴(yán)重脊柱畸形及嚴(yán)重的食管靜脈曲張者。

雖然超聲內(nèi)鏡并發(fā)癥的發(fā)生概率較小，但即使是診療過程中醫(yī)生的操作符合醫(yī)療常規(guī)，仍有極少部分患者可能出現(xiàn)如下這些意外。

并發(fā)癥包括：消化道出血、穿孔、黏膜撕裂；檢查過程中突發(fā)心跳呼吸驟停、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、腦梗死、腦出血；檢查過后出現(xiàn)咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞；檢查過程中突發(fā)窒息，檢查過后出現(xiàn)吸入性肺炎；檢查過程中應(yīng)用麻醉或安定等鎮(zhèn)靜藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)；檢查時(shí)發(fā)生下頜關(guān)節(jié)脫臼以及穿刺胰腺病變后出現(xiàn)胰腺炎。

超聲內(nèi)鏡檢查的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)

超聲內(nèi)鏡的檢查前準(zhǔn)備與常規(guī)胃腸鏡相似。

◆患者做超聲胃鏡檢查前應(yīng)禁食、禁飲至少6小時(shí)，如有服藥史也應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

◆檢查時(shí)應(yīng)攜帶所有的相關(guān)病史及影像資料、血常規(guī)、凝血功能、肝功能、HIV 及梅毒等抽血化驗(yàn)的報(bào)告。

◆檢查前后需有家屬陪同，以便照顧患者，與醫(yī)生及時(shí)溝通。

◆如采用咽喉部表面麻醉，檢查后2 小時(shí)內(nèi)禁食禁飲，以防誤吸。

◆如檢查后如出現(xiàn)黑便、嘔血、發(fā)熱、腹痛，應(yīng)及時(shí)就診。

◆口服阿司匹林等抗凝藥物的患者，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下盡可能停用該類藥物一周。

◆超聲腸鏡檢查前，少渣或無渣流質(zhì)飲食3天，禁食蔬菜類粗纖維食物，牛奶、豆?jié){等豆類制品食物。

◆檢查前一天19 時(shí)左右開始口服腸道清潔劑，按說明書要求服用足量的水（一般3000—4000毫升），在短時(shí)間內(nèi)喝完。

◆超聲內(nèi)鏡下穿刺患者需要住院，術(shù)后臥床觀察并檢測(cè)生命體征，給予禁食、抗炎、補(bǔ)液等治療，胰腺穿刺后還需監(jiān)測(cè)血淀粉酶并預(yù)防胰腺炎等。

隨著公眾對(duì)超聲內(nèi)鏡的認(rèn)識(shí)和了解程度不斷提高，以及廣大消化內(nèi)鏡工作者對(duì)超聲內(nèi)鏡技術(shù)的不斷探索和進(jìn)步，超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⒃絹碓綇V闊，并在消化系疾病的診療中發(fā)揮更加重要的作用。