劉 姝,楊艷明,秦陽陽,鐘 遠,毛 靜,徐明慧,陶曉歌,王曉丹

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

跌倒是醫(yī)院中常見的臨床事件,是導致全球患者病死率和疾病負擔增加的主要因素之一[1]。我國2011年制訂老年人跌倒干預技術(shù)的相關(guān)指南[2],其詳細介紹了如何預防老年人跌倒,對難免跌倒患者的處理較少涉及,跌倒事件作為各醫(yī)院不良事件中的常見事件,受到各管理層的重視。渥太華研究應用模式(0MRU)在循證轉(zhuǎn)化研究中提供指導性理論框架,為了科學地指導循證護理實踐的實施,將證據(jù)過程分成具體且可實施的階段,裁剪、評估障礙因素及制定實施策略[2-3]。以O(shè)MRU為循證框架[4],基于“住院患者跌倒后規(guī)范化管理的最佳證據(jù)總結(jié)[1]”制訂可實施的質(zhì)量審查指標,現(xiàn)況審查并分析障礙和促進因素,并制訂變革策略。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 確定臨床護理問題 對研究問題進行預檢索,以高質(zhì)量、時效性的證據(jù)為原則,最終確定主題為住院患者跌倒后規(guī)范化管理。統(tǒng)計本醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)我院跌倒患者發(fā)生率2021年每季度數(shù)據(jù)分析顯示,每季度我院均遠高于本省、全國發(fā)生率,僅2021年第二季度跌倒發(fā)生率為0.104‰,比本省中位數(shù)0.048‰高2.17倍,比全國中位數(shù)0.056‰高1.86倍,且腦病科和康復科跌倒率均處于我院較高水平,住院患者跌倒后無規(guī)范化、科學化的管理方案。因此,本研究旨在為跌倒住院患者提供規(guī)范、科學的管理,降低跌倒傷害,提高臨床護理服務質(zhì)量。

1.2 組建證據(jù)實踐項目小組 項目組包含13名成員,1名護理部主任負責整體策劃和保障項目資源;2名循證轉(zhuǎn)化專家,負責對證據(jù)總結(jié)解讀培訓、分析障礙因素及對策擬定、質(zhì)量審查方法學培訓及項目協(xié)調(diào)等;2名科室主任負責保障醫(yī)療;2名病區(qū)護理人員長負責科室障礙因素分析、變革策略制定和部門協(xié)調(diào);研究生(2名):負責數(shù)據(jù)收集、分析和質(zhì)量控制。

1.3 基于住院患者規(guī)范化管理最佳證據(jù)總結(jié)構(gòu)建質(zhì)量審查指標 通過專業(yè)共識、可信、有效、可操作性、可測量性和可理解性等原則,項目團隊成員基于22條擬采納應用的證據(jù)進行結(jié)合專業(yè)判斷和臨床情境分析,并進行逐條轉(zhuǎn)化。在經(jīng)歷3輪討論后,團隊構(gòu)建了一個指標審查表,并確定了審查對象和方法。

1.4 基線審查項目組 在2023年4月1日～5月8日期間,選擇我院腦病科及康復科的15名護理人員作為審查對象。審查了護理人員在跌倒后處理流程、具體處理措施、跌倒后證據(jù)總結(jié)等方面的掌握情況,以及每項指標執(zhí)行情況。被納入研究的護理人員需要符合以下標準:①具有護理人員執(zhí)業(yè)資格;②在本?？乒ぷ鲿r間≥1年;③同意參與本研究[5]。

1.5 以0MRU為指導障礙及促進因素分析本項目 根據(jù)0MRU原則,在本項目中使用頭腦風暴、團隊會議和質(zhì)性訪談的方法進行障礙和促進因素分析[6]。項目團隊成員受限針對每個審查指標利用這些方法進行分析。醫(yī)院從證據(jù)、潛在采納者和實踐環(huán)境的層面,對證據(jù)的適用性、可實施性、護理實踐者和患者的接受度、醫(yī)院組織、資源、團隊和制度方面的問題進行討論,針對障礙因素制訂了可實施的對策。

2 結(jié)果

2.1 審查指標及方法 首先,項目小組確定了資料收集的工具,包括調(diào)查問卷及對象、文件分析等方法,并制訂了詳細的操作流程,以確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。準對22條證據(jù),制訂了相應的評價標準,包括應急處理5條,評估與觀察6條,溝通與教育11條,見表1。

2.2 護理人員知識及操作水平 在證據(jù)應用之前,對腦病診療中心和康復科診療中心的15名護理人員進行證據(jù)相關(guān)的理論及操作測評,結(jié)果提示:知識測評得分為35～62(51.60±7.02)分,達標2名,達標率13%;操作測評得分為30～65(52．73±6.31)分,達標4名(26%)。其護理人員對住院患者跌倒后規(guī)范化管理知識缺乏,相關(guān)操作缺失,有迫切的教育和變革需求。

2.3 護理人員審查指標依從現(xiàn)狀 根據(jù)審查指標對護理人員處理住院患者跌倒后管理審查,結(jié)果顯示:22條審查指標中,依從率為0的審查條目為9、10、11,共3項,分別是;依從率 <60%的審查條目為3、8、13、14、18,共5項;依從率為60%～85%的審查條目為2、4、5、7、19、22,共6項;依從率>85%的條目4項,為審查指標6、15、17、21;依從率為100%的條目僅為4項,為審查指標1、12、16、20。結(jié)果提示:跌倒后監(jiān)測方面依從性最差,普遍存在跌倒后頭部受傷者,僅呼叫患者是否清醒判斷意識水平,無規(guī)范的GCS評估;護理文書書寫不完整,僅描述當時的原因和受傷部位,無后續(xù)跌倒后追蹤監(jiān)測記錄;護理人員對患者跌倒后出現(xiàn)的跌倒綜合征及心理感受關(guān)注欠缺。依從性較差的為護理人員對跌倒后傷害的保護措施及安全轉(zhuǎn)移措施知識相對缺乏;對于醫(yī)護患共同合作制定計劃,鼓勵患者積極表達情感,恢復活動方面執(zhí)行較少,其余指標依從性相對較好?；€審查發(fā)現(xiàn)最佳證據(jù)和臨床實踐之間有一定差距。見圖1。

圖1 護理人員基線審查結(jié)果

2.4 患者跌倒事件發(fā)生率 收集并分析腦病科和康復科病區(qū)住院患者發(fā)生跌倒的相關(guān)數(shù)據(jù),跌倒發(fā)生率、跌倒傷害級別、患者滿意度。2021年1月1日～12月31日腦病四區(qū)跌倒發(fā)生率為0.92‰,康復科病區(qū)為0.24‰,分別比本省中位數(shù)0.048‰高19.17和5倍,比全國中位數(shù)0.056‰高16.43和4.28倍,其中腦病四區(qū)跌倒病例20例,康復科病區(qū)跌倒病例9例,跌倒無傷害例數(shù)分別為65.00%和22.22%,跌倒傷害一級占30%和66.67%,跌倒傷害二級占5.00%和11.11%,跌倒傷害三級及死亡病例均為0。

2.5 障礙、促進因素分析及實施方案擬定 項目團隊成員根據(jù)渥太華研究應用模式,根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果,從3個維度(證據(jù)基礎(chǔ)的變革、潛在采納者和實踐環(huán)境)對護理實踐者和患者的接受度、醫(yī)療資源、制度層面等存在的實施障礙因素,進行分析,并根據(jù)臨床情況制訂相應對策。見表2。

表2 住院患者跌例后規(guī)范化管理最佳證據(jù)總結(jié)應用的障礙、促進因素及對策

2.6 患者跌倒應急處理方案及流程 針對證據(jù)中的障礙因素,課題組擬定患者跌倒的應急處理方案及流程,詳見圖2,應急處理方案具體包含:我們需要從多個方面進行細致的考慮與規(guī)劃,以確?；颊咴诎l(fā)生跌倒后能夠得到及時、有效的處理,減少可能產(chǎn)生的傷害與風險。①當患者跌倒后,護理人員應確保周圍環(huán)境安全,及時提供基礎(chǔ)生命支持,安慰患者并通知醫(yī)生尋求幫助。②護理人員必須評估患者病情(意識水平、生命體征、疼痛、出血、骨折等),隨后采取合適的轉(zhuǎn)移方式,若未對患者進行充分評估及傷勢檢查,勿移動患者(急救除外),以免引發(fā)二次損傷,給予保暖。③若無明顯傷害患者,協(xié)助其自行移動;疑似骨折、脫位患者使用夾板或固定裝置固定受傷部位,并采用擔架或平車協(xié)助患者移動,進行X光檢查;頭部受傷或使用抗凝治療患者,使用脊板、擔架或平車協(xié)助患者移動,進行CT等腦成像檢査。④根據(jù)患者病情對癥處理其疼痛、肢體功能障礙等問題,必要時請多學科會診。⑤若頭部受傷或使用抗凝治療患者,根據(jù)GCS評分加強神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測,若患者GCS評分<15分或認知水平不正常,每30 min觀察1次至少持續(xù) 2 h,使GCS達到15分或患者恢復正常認知水平;若患者GCS評分為15分或患者的認知水平恢復正常,每小時觀察1次持續(xù)4 h(4次),每2 h觀察1次持續(xù)4 h(2次),每4 h觀察1次持續(xù) 40 h(10次);若 GCS評分為15分的患者在最初 2 h 后的任何時間出現(xiàn)病情惡化,應恢復到每30 min觀察1次,并繼續(xù)遵循以上觀察方案;患者病情穩(wěn)定后,可遵醫(yī)囑恢復至跌倒前觀察頻次。⑥若頭部受傷或年齡≥65歲的老年人跌倒后,12 h內(nèi)監(jiān)測生命體征,每15 min 1次(重復2次),每30 min 1次(重復2次),然后每1～4 h 1次;24～48 h應對患者進行持續(xù)監(jiān)測(如生命體征、疼痛、肢體活動、認知和功能狀態(tài)變化等)。⑦護理人員應建立及修訂護理計劃。⑧及時通知其家屬及照顧者,給予患者、家屬及照顧者宜接受跌倒相關(guān)教育。⑨在跌倒后2個工作日內(nèi)完成跌倒事件分析,并完成跌倒報告(填寫跌倒后評估表)。

圖2 患者跌倒應急處理流程

3 討論

3.1 住院患者跌倒后規(guī)范化管理審查指標具有科學性及有效性 循證實踐過程中審查指標的制定應具備可執(zhí)行性、有效性、靈活性、可測量性并符合相關(guān)群

體利益,為循證實踐提供思路和方法[7]。審查指標的構(gòu)建過程中應注意每條審查指標對應一條指標,以便高效收集資料[8]。本研究在最佳證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上,對證據(jù)條目逐條進行討論,最終形成了對應22個證據(jù)的審查工具[9-11]。另外,對各審查指標的考核對象、工具和方法進行詳細的明確,保證查檢涵蓋臨床時間的各個環(huán)節(jié),采用多種方法,包括知識、操作考核、質(zhì)性訪談、查看護理管理系統(tǒng)、評估單和護理記錄單等收集資料,選擇簡便有效的工具檢查表了解臨床實踐現(xiàn)狀,保障高質(zhì)量收集資料。

3.2 對住院患者跌倒后管理審查指標障礙因素的分析提供有效框架 證據(jù)以O(shè)MRU模式進行實施的障礙因素分析[12]。對于實踐環(huán)境障礙因素評估,可以從以下5個方面考慮,包括患者的個人因素、文化和社會因素、組織的因素、經(jīng)濟因素和無法控制的因素。從多方面評估證據(jù)的執(zhí)行情況,不能單從依從率分析。如指標9～11依從性為0,可能是因為科室并未制訂統(tǒng)一的跌倒后患者管理流程及方案,而不能直接斷定護理人員執(zhí)行力不足。證據(jù)的實施涉及醫(yī)生、護理人員、患者、其他部門等多學科合作,應多維度、全方位分析障礙因素和促進因素,同時擴大促進因素增加轉(zhuǎn)化成功率。證據(jù)轉(zhuǎn)化是一個持續(xù)、動態(tài)的過程[13],且障礙因素分析及對策制定也是動態(tài)優(yōu)化過程,應及時調(diào)整。

3.3 住院患者跌倒后規(guī)范化管理最佳證據(jù)實施的障礙因素的對策制定 證據(jù)轉(zhuǎn)化需要在實踐者和患者層面進行微觀操作,在團體層面進行中觀支持,并在決策者層面進行宏觀決策,因此,為了實現(xiàn)變革,我們需要建立一個自上而下的支持系統(tǒng),將個人與組織有機地結(jié)合在一起。本研究針對跌倒后規(guī)范化管理模范證據(jù)實施的障礙因素制訂了可行的對策,包括跌倒后處理程序及方案制定[14],為護理人員的臨床實踐活動制訂了科學規(guī)范的操作標準。文書系統(tǒng)引進GCS,增加神經(jīng)系統(tǒng)評估,完善跌倒評估內(nèi)容,其有利于及時識別神經(jīng)系統(tǒng)病變,消除嚴重并發(fā)癥;優(yōu)化跌倒知識培訓及考核機制,對護理人員開展多次、形式多樣的規(guī)范化培訓、知識考核及操作考核,提高其知識技能水平,促進其行為轉(zhuǎn)變;完善護理質(zhì)量管理機制,將跌倒后的管理,如護理文件記錄、護理人員崗位職責和交接班內(nèi)容納入醫(yī)院及科室三級質(zhì)量控制檢查,優(yōu)化護理質(zhì)量考核標準,有效監(jiān)督證據(jù)的實施。申請資源調(diào)配,如科室申請夾具等固定及轉(zhuǎn)移患者的相應消耗品,相應條件的支持將促進實踐效果;優(yōu)化跌倒教育資料,側(cè)重預防跌倒教育資料,優(yōu)化添加跌倒敏感主題:“您知道跌倒的危害嗎”,發(fā)生跌倒意外時如何正確跌倒,跌倒后正確的方法等內(nèi)容進行補充;完善只注重預防,跌倒后無視傷害等內(nèi)容;要加強跌倒患者的心理護理和人文關(guān)懷,提高護理體驗感。根據(jù)確定的障礙因素,結(jié)合臨床情況和專家判斷,多學科合作制訂針對性的證據(jù)應用對策,為證據(jù)轉(zhuǎn)化提供有利條件。

本研究基于渥太華研究應用模型從證據(jù)總結(jié)各證據(jù)條目的審查指標制定、各層面障礙因素及促進因素分析到對策的制定,進行了詳細的研究和論述,為證據(jù)的臨床應用提供指導。本研究證據(jù)僅在院內(nèi)進行轉(zhuǎn)化,制訂的對策有一定的局限性,各院應根據(jù)臨床情景制訂適用于自身的對策,以便證據(jù)更好的轉(zhuǎn)化實施。