孟翔宇 趙 斌

克羅恩病(Crohn Disease,CD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性、原因不明的腸道炎癥性疾病,其中肛瘺是最常見的肛周并發(fā)疾病。發(fā)生肛周瘺的終生發(fā)病風(fēng)險在14%～38%[1]。目前克羅恩病肛瘺(Perianal Fistulizing Crohn’s Disease,PFCD)的發(fā)病機(jī)制尚未明確,對于PFCD的診斷,目前公認(rèn)的診斷方法主要有:盆腔核磁共振(MRI)、肛管直腸腔內(nèi)超聲(AUS)、麻醉下查體(EUA),其中任意2種方法聯(lián)合,其診斷的準(zhǔn)確率可高達(dá)100%[2]。國內(nèi)外研究的重點在治療方法上,目前內(nèi)科口服藥物治療主要有3大類:生物制劑,免疫抑制劑,抗生素。其中臨床運用較廣泛的是英夫利昔單抗聯(lián)合手術(shù)治療,外科治療是國內(nèi)外研究的重點方向,特別是國外對外科治療的方法采取了多項而且長達(dá)數(shù)年的隨訪觀察,其研究重點主要在手術(shù)方式的選擇以及新型材料的選用。

1 PFCD的中醫(yī)外科治療

1.1 中藥熏洗坐浴中藥熏洗坐浴是肛周疾病常用的一種治療方法,通常選用具有清熱解毒、祛濕排膿的中藥,加水煮沸后熏洗患處,來減輕局部疼痛、紅腫等癥狀,促進(jìn)炎癥消退。胡正超等[3]研究證實了,中藥洗劑外用對CD患者,在減少肛瘺局部分泌液及減輕疼痛,促進(jìn)瘺口愈合方面具有良好的療效。研究表明,解毒通絡(luò)方坐浴治療PFCD療效顯著,能夠有效縮短拆線時間,迅速緩解患者的疼痛感,并加快康復(fù)進(jìn)程[4]。邱麗娟等[5]研制的中藥坐浴方可有效縮短克羅恩病肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、緩解術(shù)后疼痛和水腫。

1.2 中藥外敷中藥外敷是將具有生肌收斂等功效的藥物,外敷于患處的治療方法,常用于術(shù)后創(chuàng)面的換藥。蔣貞貞[6]研究證實白竭散具有提升傷口愈合率,增多肉芽組織成纖維細(xì)胞,調(diào)控TGF-β1和α-SMA表達(dá),增加創(chuàng)面羥脯氨酸含量,促進(jìn)愈合的作用。武國營等[7]將116例患者隨機(jī)分成2組,對照組予英夫利昔單抗聯(lián)合非切割型掛線引流術(shù)治療,觀察組在對照組礎(chǔ)上加用如意金黃膏外敷治療,結(jié)果表明意金黃膏外敷可顯著促進(jìn)PFCD患者術(shù)后創(chuàng)面修復(fù),降低肛瘺復(fù)發(fā)率。

1.3 中藥灌腸中藥灌腸是CD的特色療法,藥物可直接通過直腸黏膜吸收,起效快,不良反應(yīng)輕。王燕等[8]研究表明,五味消毒飲加味保留灌腸可縮短炎癥反應(yīng)時間、減少創(chuàng)面滲出、緩解瘙癢癥狀,促進(jìn)腐肉脫落和新生上皮生長。鄧輝等[9]對30例患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn),美洲大蠊提取液保留灌腸能縮小肛瘺創(chuàng)面,加速結(jié)腸炎癥吸收,促進(jìn)潰瘍面愈合。中藥保留灌腸具有一定的治療效果,但在操作過程在中需嚴(yán)格把握藥液的溫度、濃度,且需要取得患者良好的配合。

1.4 針灸療法針灸療法包括針法和灸法,針灸治療主要是通過刺激穴位,促進(jìn)局部血液循環(huán),對于肛瘺所引起的腫脹、疼痛等癥狀,可以起到一定的緩解作用。針灸治療對于CD腸黏膜具有保護(hù)作用[10]。王碩碩等[11]研究證實隔藥灸可能通過調(diào)節(jié)克羅恩病模型大鼠結(jié)腸黏膜Th17/Treg細(xì)胞平衡中特異性轉(zhuǎn)錄因子Ro Rγt、Foxp3的表達(dá)來發(fā)揮改善結(jié)腸組織潰瘍,緩解腸道炎癥的治療作用。一項研究證明,隔藥灸結(jié)合針刺是治療輕、中度CD的一種安全、有效的方法,能有效改善CD患者臨床常見主癥[12]。

2 PFCD的西醫(yī)外科治療

2.1 掛線療法無癥狀的PFCD無需治療,以隨訪觀察為主。有癥狀的肛瘺目前通過口服藥物與手術(shù)結(jié)合治療[12]。PFCD的治療傳統(tǒng)上是手術(shù)治療,而掛線引流是最常見的技術(shù)。PFCD最初的方法是控制膿毒癥并采取措施防止復(fù)發(fā)性膿腫和通過掛線放置防止出現(xiàn)額外的瘺道?？紤]到大便失禁的風(fēng)險,應(yīng)避免切割掛線[13]。Seyfried等[14]研究表明,不在原位閉合的瘺管,單獨掛線時其臨床閉合率為42%,聯(lián)合使用抗腫瘤壞死因子制劑(anti-TNF)時的臨床閉合率為64%。最近的一項系統(tǒng)評價得出結(jié)論,手術(shù)和藥物聯(lián)合治療組的完全緩解率優(yōu)于單一治療組[15]。上述研究表明掛線療法凸顯了多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理的重要性,掛線療法聯(lián)合藥物治療臨床療效更佳。

2.2 括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)(Ligation of the intersphincteric fistula tract,LIFT)是一種保留肛門括約肌功能的手術(shù)方式,該術(shù)式通過在內(nèi)外括約肌之間的間隙內(nèi)結(jié)扎并切斷瘺管,從而閉合內(nèi)口,阻止直腸內(nèi)感染來源,搔刮清除外部殘余瘺管內(nèi)壞死組織,經(jīng)引流達(dá)到愈合。Kamińskiet等[16]調(diào)查了23例接受LIFT手術(shù)的PFCD患者,23個月后愈合率為48%。Wood等[17]研究分析了46例復(fù)雜CD患者接受LIFT手術(shù)的長期治愈率,結(jié)果顯示,愈合率更高。臨床上在傳統(tǒng)的LIFT術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些改進(jìn),如切除患者側(cè)方瘺管、放入肛塞及生物補片和借助視頻輔助技術(shù)手段等,這些改進(jìn)措施在一定程度上提高了疾病的治愈率,但這些證據(jù)仍然是小型的臨床研究,未來需要更大的研究去證實。

2.3 直腸黏膜瓣推移術(shù)直腸黏膜瓣推移術(shù)(Rectal advancement flap,RAF)的具體操作包括:搔刮瘺道,游離一段正常的近端黏膜瓣來覆蓋縫合瘺管內(nèi)口。Stellingwerf等[18]對30項研究進(jìn)行了 Meta分析,該研究對797例患者進(jìn)行了手術(shù),其中PFCD的治療成功率是61%,且AF和LIFT在總成功率上差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,然而,皮瓣術(shù)后尿失禁率顯著升高。相關(guān)研究表明,在沒有直腸炎或狹窄的情況下,這是一種很好的治療選擇,其優(yōu)點是可以避免大面積或難以愈合的傷口[19,20]。由于該項技術(shù)操作較為復(fù)雜,難度較大,所以需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生來進(jìn)行操作。

2.4 干細(xì)胞療法干細(xì)胞療法包括異基因脂肪干細(xì)胞和自體脂肪源性干細(xì)胞,現(xiàn)階段用于治療復(fù)雜性肛瘺的干細(xì)胞大多來源于脂肪組織。Dozois等[21]報道,與直接注射相比,將干細(xì)胞與纖維蛋白膠注入到Gore Bio-A瘺塞上(生物可吸收組織修補材料)的聯(lián)合使用的愈合率更高。因此研究得出結(jié)論,異基因脂肪干細(xì)胞療法可能是治療復(fù)雜肛周瘺管的一種有效且安全的方法。異基因骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療CD相關(guān)的肛周瘺也是一種長期安全的治療方法,但仍需要更多的長期安全性數(shù)據(jù),包括臨床試驗和日常臨床實踐,以充分了解所有安全性方面關(guān)于局部bmMSC的治療。

2.5 高壓氧療既往的研究已證實高壓氧療法具有明顯的抗炎、動員干細(xì)胞和激活生長因子的作用[22]。最近一項國外的研究納入了接受了40次高壓氧治療的20例PFCD患者,并在治療第16周進(jìn)行參數(shù)評估,結(jié)果表明在臨床表現(xiàn)、放射學(xué)和生化方面都有顯著的改善[23]。在隨后1年的隨訪中顯示,經(jīng)高壓氧治療16周的PFCD患者其臨床和影像學(xué)改善仍得以保持[24]。以上研究表明高壓氧治療可以促進(jìn)重癥、難治性、肛周病變的緩解和愈合,但仍缺乏對該療法的系統(tǒng)評估,未來需要更多的對照試驗進(jìn)行進(jìn)一步證實。

2.6 直腸切除術(shù)并行永久性造口直腸切除術(shù)加永久性造口是對藥物和其他手術(shù)治療無效嚴(yán)重PFCD患者的最終選擇。有12%～20% 患者最終需行此手術(shù)。Schlegel等[25]描述了一小部分有動機(jī)的直腸炎和嚴(yán)重肛周疾病患者,他們行直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)并結(jié)腸吻合,其中一半患者預(yù)后良好。Singh等[26]研究證實暫時的糞便轉(zhuǎn)流術(shù)可改善約2/3難治性肛周克羅恩病患者的癥狀,但僅17%的患者能成功恢復(fù)腸道功能,相當(dāng)比例患者仍需進(jìn)行二次干預(yù)。

3 小結(jié)與展望

PFCD既往的外科治療還包括肛瘺栓及纖維蛋白膠,但因其較低的治愈率及高復(fù)發(fā)率現(xiàn)指南已不推薦使用。值得注意的是,PFCD手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法的選擇需要臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行綜合評估,以免激進(jìn)的手術(shù)方式給患者帶來超過疾病本身更大的痛苦和傷害。目前國內(nèi)外對于PFCD外科治療的研究,也在不斷進(jìn)展中,但仍需要更多大樣本、多中心的臨床研究、多學(xué)科的共同參與,多種治療方式的聯(lián)合是未來值得關(guān)注的方向。中醫(yī)對于PFCD治療的報道文獻(xiàn)較少,但仍然是關(guān)注的熱點,對于PFCD的治療,應(yīng)該在繼承前輩經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,開拓思維,勇于創(chuàng)新,將中醫(yī)和西醫(yī)有效結(jié)合起來,為PFCD患者減輕病痛。