魏新麗,吳 桐,龔 敏,田超偉,惠延年,杜紅俊

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是主要致盲性眼病之一,上方球形視網(wǎng)膜脫離(superior bullous retinal detachment, SBRD)是一種常見的脫離形式[1-2]。鞏膜外墊壓術(shù)(scleral buckling, SB)是治療RRD的主要方法[3]。相對于玻璃體切除手術(shù),SB具有相對損傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后無體位限制和無硅油取出需求等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。SBRD由于視網(wǎng)膜下液較多,術(shù)中行視網(wǎng)膜下液引流(subretinal fluid drainage, SFD)后常出現(xiàn)低眼壓或極低眼壓,導(dǎo)致裂孔定位不準(zhǔn)確和鞏膜外縫合困難,且術(shù)后易形成視網(wǎng)膜皺褶,最終影響手術(shù)成功率[6]。為了避免以上問題,我們對這些低眼壓患者先行玻璃體內(nèi)平衡鹽溶液(balanced salt solution, BSS)注入適當(dāng)升高眼壓,然后再完成手術(shù)。研究結(jié)果顯示單次手術(shù)成功率明顯提高,并發(fā)癥和手術(shù)的操作難度降低?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1對象本研究為回顧性研究。納入對象為2018-01/2022-12,因SBRD在西京醫(yī)院眼科行SB手術(shù)的患者72例73眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者同意并簽署知情書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)散瞳檢查后確認(rèn)RRD,且裂孔位于9∶00與3∶00連線上方;(2)眼底檢查、B超和光學(xué)相干斷層掃描檢查(optical coherence tomography, OCT)聯(lián)合確認(rèn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離;(3)術(shù)中放液后出現(xiàn)明顯低眼壓的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明顯屈光介質(zhì)混濁,例如玻璃體積血和白內(nèi)障等影響眼底觀察者;(2)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)C級及以上病變;(3)巨大裂孔、裂孔牽拉明顯、黃斑裂孔、眼部手術(shù)史、青光眼和糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼病;(4)存在可能影響視網(wǎng)膜復(fù)位和視力恢復(fù)的全身疾病。患者年齡16-80(平均51.58±10.25)歲。其中男44例45眼,女28例28眼。右眼46例,左眼26例,其中雙眼1例。病程2-60[14(12,21)]d。眼軸22.4-29.2(平均25.53±2.496)mm。視網(wǎng)膜裂孔均位于9∶00與3∶00連線上方,其中單個(gè)馬蹄形或三角形裂孔56眼,圓形或萎縮孔17眼,馬蹄孔合并圓孔8眼,合并視網(wǎng)膜變性區(qū)18眼。視網(wǎng)膜脫離波及黃斑54眼,未波及19眼。根據(jù)放液后是否行玻璃體注射升高眼壓和注射物不同,患者被分為三組:常規(guī)手術(shù)組不做任何玻璃體內(nèi)注射24例24眼、術(shù)畢注入消毒空氣組(空氣組)23例23眼,以及術(shù)中注入BSS組(BSS組)25例26眼。術(shù)前,三組患者年齡、BCVA、眼軸和眼壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05,表1)。

表1 常規(guī)手術(shù)組、空氣組和BSS組術(shù)前資料對比

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者均完成了包括視力和最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡和散瞳情況下的眼底檢查。視力采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查,記錄采用將BCVA轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)(LogMAR)表示,并參照文獻(xiàn)[7],分別將指數(shù)、手動(dòng)和光感視力記錄為2.1、2.4、2.7。通過直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈下前置鏡和三面鏡等眼底檢查,確認(rèn)視網(wǎng)膜脫離的范圍和裂孔位置。同時(shí)通過B超檢查確認(rèn)視網(wǎng)膜脫離光帶,并判斷眼軸長度。采用OCT確認(rèn)視網(wǎng)膜脫離,并評估脫離的高度和黃斑是否脫離。通過視覺電生理檢查了解視網(wǎng)膜和視神經(jīng)功能。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)在2%利多卡因和0.75%羅哌卡因混合液(體積比1∶3)球后麻醉下進(jìn)行。根據(jù)是否需要聯(lián)合環(huán)扎和墊壓位置不同,距離角膜緣后2-3 mm打開相應(yīng)象限的結(jié)膜。鈍性分離球結(jié)膜和筋膜組織,暴露眼外肌并置牽引線。采用間接檢眼鏡行裂孔定位后進(jìn)行鞏膜外放液:放液口選擇在視網(wǎng)膜脫離較高、避開裂孔且相對較低的位置,以利于放出液體和避免玻璃體崁頓入裂孔。放液在顯微鏡下完成:首先行鞏膜表面燒灼止血,然后放射狀切開鞏膜約1.0-1.5 mm直至出現(xiàn)深色泡狀突起,采用27G針頭斜行刺破泡狀突起,棉簽擠壓以盡可能排出視網(wǎng)膜下液。常規(guī)手術(shù)組在放液后再次進(jìn)行裂孔定位,裂孔周圍冷凝后依據(jù)裂孔形態(tài)和范圍選擇適當(dāng)?shù)墓枘z海綿或硅膠帶完成墊壓術(shù);空氣組參照常規(guī)手術(shù)組完成墊壓后,在手術(shù)結(jié)束前玻璃體腔內(nèi)注入消毒空氣0.3-0.8 mL使眼壓至正常;BSS組完成放液后,采用31G針頭自裂孔對向位置的睫狀體平坦部,向玻璃體中央注射適量BSS以使眼壓升高至略低于正常(T-1)水平,然后再完成墊壓手術(shù)。對于裂孔以外有明顯視網(wǎng)膜變性的患者同時(shí)聯(lián)合環(huán)扎。手術(shù)結(jié)束前確認(rèn)裂孔位于墊壓嵴上、無明顯高眼壓且光感明確。術(shù)后常規(guī)采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液以及溴芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼?？諝饨M患者根據(jù)裂孔位置采取相應(yīng)體位,以使裂孔位于最上方。其余兩組患者術(shù)后體位無特殊要求。

1.2.3觀察指標(biāo)比較各組手術(shù)所需時(shí)間,即從剪開結(jié)膜到縫合結(jié)膜完成的時(shí)間。術(shù)后隨訪內(nèi)容包括BCVA、眼壓、裂隙燈下眼前節(jié)檢查、眼底鏡下視網(wǎng)膜復(fù)位情況、OCT評估視網(wǎng)膜下液吸收情況以及主要并發(fā)癥等。視網(wǎng)膜復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)位:裂孔封閉,視網(wǎng)膜平伏,視網(wǎng)膜下液消失。(2)好轉(zhuǎn):裂孔封閉,視網(wǎng)膜基本平伏,存在少量視網(wǎng)膜下液,但未累及黃斑。(3)失敗:視網(wǎng)膜脫離改善不明顯或繼續(xù)加重,多量視網(wǎng)膜下液持續(xù)存在。所有患者至少隨訪到視網(wǎng)膜下液完全吸收。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)所需時(shí)間分別為63.17±13.22、61.65±15.55、57.30±11.70 min,各組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 常規(guī)手術(shù)組、空氣組和BSS組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后眼壓和視力對比

2.2術(shù)后眼壓術(shù)后1 d,常規(guī)手術(shù)組有3眼(13%)眼壓低于正常,分別為6、8、8 mmHg;空氣組1眼(4%)眼壓高于正常,為24 mmHg;BSS組有3眼(12%)高于正常,分別為23、25、26 mmHg。三組中其余術(shù)眼眼壓在正常范圍。三組比較,空氣組和BSS組平均眼壓高于常規(guī)手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,表2)。

2.3視網(wǎng)膜復(fù)位情況術(shù)后1 d,眼底鏡下常規(guī)手術(shù)組視網(wǎng)膜復(fù)位率為88%,有3眼(12%)未完全復(fù)位,表現(xiàn)為裂孔周圍開放、嵴上視網(wǎng)膜皺褶或嵴后視網(wǎng)膜下液;空氣組視網(wǎng)膜復(fù)位率為96%,1眼(4%)嵴上視網(wǎng)膜皺褶,嵴后視網(wǎng)膜下液存在,另有1眼因氣泡遮擋無法看清裂孔情況;BSS組所有患者視網(wǎng)膜復(fù)位良好,嵴上視網(wǎng)膜平整。隨訪至術(shù)后3 d,常規(guī)手術(shù)組仍有2眼視網(wǎng)膜未復(fù)位,其中1眼經(jīng)玻璃體內(nèi)消毒空氣注入后視網(wǎng)膜復(fù)位,另1眼因玻璃體經(jīng)玻璃體切除聯(lián)合硅油注入后視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.4手術(shù)前后視力常規(guī)手術(shù)組、空氣組和BSS組術(shù)后1 d BCVA均較術(shù)前提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.423,P<0.05;t=3.123,P<0.01;t=3.387,P<0.01)。三組間術(shù)后BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.046,P>0.05,表2,圖1)。

圖1 三組術(shù)前術(shù)后BCVA的比較 aP<0.05 vs 同組術(shù)前。

2.5手術(shù)并發(fā)癥常規(guī)手術(shù)組和空氣組分別有1眼在放液時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血,因出血量少,且對視力無影響,故未給予特殊處理,隨訪中逐漸吸收。另外,常規(guī)手術(shù)組有1眼術(shù)后出現(xiàn)局限脈絡(luò)膜脫離,經(jīng)散瞳和激素點(diǎn)眼后恢復(fù)。BSS組術(shù)后1眼高眼壓(眼壓26 mmHg)眼在給予馬來酸噻嗎洛爾滴眼液2 d后恢復(fù)正常。其余眼壓異常的眼自行恢復(fù)至正常眼壓。在隨訪中,空氣組有1眼在術(shù)后3 wk時(shí)出現(xiàn)新的裂孔并導(dǎo)致局限性視網(wǎng)膜脫離。給予裂孔后緣激光攔截,隨訪1 a視網(wǎng)膜脫離范圍穩(wěn)定。

3 討論

RRD是常見致盲性眼病,其年發(fā)病率約為(7.98-23.55)/1000000人[8-9]。雖然偶有RRD自愈的報(bào)道,但概率極低[10],因此其治療多需要手術(shù)封閉裂孔來實(shí)現(xiàn)。氣體黏結(jié)術(shù)具有簡單易操作的特點(diǎn),但單純的氣體黏結(jié)術(shù)存在復(fù)位率低和再手術(shù)率高的缺點(diǎn),因此目前已很少單獨(dú)使用[11]。經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy, PPV)主要用于復(fù)雜患者。其操作相對復(fù)雜,損傷較大,且術(shù)后往往需特殊體位要求和二次手術(shù)[12]。雖然隨著玻璃體切除設(shè)備的微創(chuàng)化,手術(shù)創(chuàng)傷逐漸減小,越來越多的醫(yī)生將PPV作為RRD的首選治療[13-14]。然而,由于SB具有操作簡單,并發(fā)癥相對較少,術(shù)后無特殊體位和無二次手術(shù)需求等優(yōu)勢,其在RRD治療中的地位仍然無法被替代[4,15]。近年來,折疊頂壓球囊在RRD中的使用大大簡化了手術(shù)操作,降低了手術(shù)創(chuàng)傷,這又賦予了SB術(shù)式新的生命力[16]。

SBRD作為一種常見的RRD類型,多由上方視網(wǎng)膜的撕裂孔引起。其特點(diǎn)是視網(wǎng)膜脫離較高、視網(wǎng)膜下液較多和進(jìn)展較快等[17]。本研究中所有患者的裂孔均位于9∶00與3∶00連線以上,其中撕裂導(dǎo)致的馬蹄形或三角形裂孔56眼(77%)。在SBRD患者SB術(shù)中,為了提高視網(wǎng)膜裂孔定位的準(zhǔn)確度和增加冷凝的可靠程度,也為了縮短術(shù)后視網(wǎng)膜下液的吸收時(shí)間,術(shù)中多需行視網(wǎng)膜下液引流。然而,由于此類患者視網(wǎng)膜下液較多,放液后常常導(dǎo)致眼壓過低[18]。過低的眼壓除影響術(shù)中裂孔定位和墊壓物縫合外,術(shù)后還易出現(xiàn)墊壓嵴過高、視網(wǎng)膜皺褶,甚至脈絡(luò)膜出血和脫離等,從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長、下液吸收延遲和手術(shù)成功率降低等[19-20]。本研究中常規(guī)手術(shù)組術(shù)后低眼壓和嵴上視網(wǎng)膜皺褶都比BSS組高,術(shù)后墊壓嵴也偏高。

術(shù)前為了減少視網(wǎng)膜下液,避免術(shù)中放液后低眼壓的發(fā)生,有學(xué)者曾采用術(shù)前下直肌懸吊(或聯(lián)合內(nèi)直肌固定)和包扎雙眼來降低視網(wǎng)膜脫離高度[21]。該方法的缺點(diǎn)是存在創(chuàng)傷和增加感染的可能,且并非所有病例都能達(dá)到減少視網(wǎng)膜下液的目的[22]。目前該方法已逐漸被淘汰。1985年,Gilbert等[23]最早采用引流、注氣(空氣或長效氣)、冷凝和墊壓的手術(shù)模式對選擇性的SBRD患者進(jìn)行治療。結(jié)果顯示,患者單次手術(shù)的視網(wǎng)膜復(fù)位率可達(dá)90%以上。戴虹等[6]和佘潔婷等[24]采用類似的手術(shù)方法,同樣取得了滿意的手術(shù)效果。然而,術(shù)中放液后氣體注入最大的問題是影響眼底的觀察。另外術(shù)后也可能出現(xiàn)繼發(fā)視網(wǎng)膜裂孔和氣泡經(jīng)較大裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下的可能。不同于氣體注入,趙冰瑩等[19]采用鞏膜外放液后玻璃體內(nèi)注入BSS的方法:6∶00位角鞏膜緣后4-5 mm后進(jìn)針,注射BSS使眼壓升高至正常(Tn)或略高于正常(T+1)水平,然后再行冷凝和外墊壓手術(shù)。研究結(jié)果顯示,27眼中只有19眼一次性復(fù)位,單次視網(wǎng)膜復(fù)位率僅為70.4%。我們認(rèn)為導(dǎo)致手術(shù)成功率低的主要原因之一在于正常或高眼壓情況下進(jìn)行墊壓,很難形成高度滿意的墊壓嵴。另外,高眼壓狀態(tài)下進(jìn)行墊壓,墊壓物的擠壓還極易導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后的高眼壓。雖然適當(dāng)?shù)母哐蹓河欣谝暰W(wǎng)膜下液的吸收,但過高的眼壓將會(huì)影響眼內(nèi)的血液灌注,嚴(yán)重的甚至引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[25]。另外,戴鵬飛等[26]采用在鞏膜外放液前建立經(jīng)睫狀體平坦部的玻璃體內(nèi)灌注,然后放液并完成手術(shù)。雖然這種方法也達(dá)到了避免低眼壓和提高視網(wǎng)膜復(fù)位率的目的,但眼內(nèi)灌注操作復(fù)雜,灌注管的存在也會(huì)妨礙眼球的轉(zhuǎn)動(dòng)和手術(shù)操作,甚至傷及晶狀體或視網(wǎng)膜。另外,持續(xù)灌注使眼壓維持在Tn水平,同樣存在墊壓嵴高度有限的可能。我們采用的BSS雖然與趙冰瑩等[19]類似,但只將眼壓升至T-1水平。這樣的優(yōu)點(diǎn)在于既避免了術(shù)中低眼壓導(dǎo)致的裂孔定位不準(zhǔn)確和操作不便,又確保形成足夠高的墊壓嵴,術(shù)后高眼壓的發(fā)生率也較低。該研究中BSS組只有2眼術(shù)后早期眼壓略高于正常,且僅有1眼需短期使用降眼壓眼藥水。

除了術(shù)中注射BSS和空氣外,部分研究采取手術(shù)結(jié)束時(shí)玻璃體內(nèi)注射空氣或長效氣,即SB聯(lián)合氣體黏結(jié)術(shù)的方法。張正培等[20]對30例SBRD患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)向玻璃體內(nèi)注射C3F80.4-0.6 mL,結(jié)果顯示90%的術(shù)眼視網(wǎng)膜一次性復(fù)位。張桐等[27]觀察了13例類似患者,單次視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到了100%。除了增加手術(shù)的成功率,空氣或者長效氣注入對于術(shù)后視網(wǎng)膜下液吸收也具有幫助作用,另外,對于術(shù)后復(fù)位不佳或再次出現(xiàn)脫離的患者,眼內(nèi)注氣也是一種選擇。本研究的常規(guī)手術(shù)組中1例視網(wǎng)膜復(fù)位不佳的患者在二次行C3F8注入后,視網(wǎng)膜完成復(fù)位。空氣組中的23眼,有22眼術(shù)后實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位,復(fù)位率達(dá)96%。另外,這些結(jié)果與其它研究結(jié)果類似,即手術(shù)結(jié)束前氣體注入可以提高SB的成功率。

然而,氣體的注入在增加視網(wǎng)膜復(fù)位率的同時(shí),也增加了視網(wǎng)膜牽拉的可能性,尤其是對于玻璃體后脫離不完全的患者。在張正培等[20]的研究中,C3F8的注射導(dǎo)致3眼(10.00%)出現(xiàn)了繼發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔。相對于長效氣,空氣雖然膨脹性很小,吸收也較快,但誘發(fā)視網(wǎng)膜裂孔的可能性依然存在[6,28]。因此,在SB中聯(lián)合應(yīng)用氣體黏結(jié)術(shù)時(shí)應(yīng)考慮這種可能性,尤其是存在玻璃體和視網(wǎng)膜黏連的患者。我們研究中的空氣組有1眼發(fā)生了繼發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔。另外,玻璃體內(nèi)氣體注入還可能導(dǎo)致氣體性白內(nèi)障的形成,尤其是長效氣體。

除了視網(wǎng)膜復(fù)位率,我們觀察了不同手術(shù)方式對術(shù)后視力的影響。結(jié)果顯示三組患者的術(shù)后視力較術(shù)前都有不同程度的提高,但各組術(shù)后視力之間并無明顯差別。這一結(jié)果也再次證實(shí)SB對RRD患者治療的有效性。

理論上來講,適當(dāng)升高眼壓可提高鞏膜外縫合的便利性,從而縮短手術(shù)的時(shí)間。但我們研究的結(jié)果并未顯示各組之間存在明顯差異。分析原因,我們認(rèn)為可能與墊壓物縫合占整個(gè)手術(shù)時(shí)間的比例較小有關(guān)。另外,可能較少的病例數(shù)不足以得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

SB中最常見的并發(fā)癥是放液時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血[26,29],尤其是放液后低眼壓狀態(tài)下[30]。我們的研究中有2眼出現(xiàn)了此并發(fā)癥,發(fā)生率為3%,遠(yuǎn)低于以往的報(bào)道[26,29]?？紤]到出血量較少且未波及黃斑,對視力和視網(wǎng)膜復(fù)位影響較小,因此未做處理。另外,術(shù)后高眼壓也是RRD手術(shù)常見的并發(fā)癥之一[29]。在我們的研究中,空氣組和BSS組分別有1眼和3眼出現(xiàn)了術(shù)后早期高眼壓,發(fā)生率為5%。其中只有1眼給予了眼藥水治療,其余2眼眼壓短期內(nèi)自行恢復(fù)正常。SB后高眼壓的原因很多,其中術(shù)中放液不足或過高的墊壓嵴可能是早期高眼壓的原因。對于該研究中空氣組和BSS組出現(xiàn)的術(shù)后早期高眼壓,我們認(rèn)為可能與空氣或BSS注射量以及視網(wǎng)膜下液暫未吸收有關(guān)。

我們研究的主要不足:(1)在于回顧性研究的局限性,其嚴(yán)謹(jǐn)性會(huì)遜于前瞻性研究。(2)由于隨訪頻次有限,術(shù)后視網(wǎng)膜下液完全吸收的時(shí)間未能準(zhǔn)確判定,因此不同手術(shù)方式對視網(wǎng)膜下液吸收的影響未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。但研究發(fā)現(xiàn),空氣組和BSS組視網(wǎng)膜下液的吸收時(shí)間普遍短于常規(guī)手術(shù)組。(3)由于術(shù)中未能隨時(shí)測量眼壓,空氣和BSS注射時(shí)僅憑術(shù)者采用指測法來粗略估計(jì)眼壓,而這將在一定程度上影響該術(shù)式的推廣和應(yīng)用。

綜上所述,我們的研究顯示,對于術(shù)中視網(wǎng)膜下液引流后低眼壓的SBRD患者,先行玻璃體內(nèi)注射BSS適當(dāng)升高眼壓再完成手術(shù),既可提高視網(wǎng)膜復(fù)位率,又可避免術(shù)后早期低眼壓和氣體注射引起的繼發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔形成,該術(shù)式對經(jīng)選擇的SBRD安全有效。