陳麗娜,靳 琳,孫露丹

0 引言

原發(fā)性開角型青光眼( primary open angle glaucoma,POAG)是一類以房角開放、多因素眼壓增高導(dǎo)致視神經(jīng)損傷和視野缺損為主要表現(xiàn)的不可逆致盲性眼病,好發(fā)于40-80歲人群[1],根據(jù)視野MD值(平均缺損)分為早期(>-6 dB),中期(-6--12 dB)和晚期(<-12 dB)。POAG治療方法有藥物、激光和手術(shù)。眼壓不能控制或者視神經(jīng)進(jìn)行性損害,需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)經(jīng)典小梁切除術(shù)是治療POAG的主要術(shù)式,它是依賴外濾過的青光眼手術(shù),其降眼壓效果確切,國外研究報(bào)道術(shù)后6 mo小梁切除術(shù)的條件成功率為72%-91%[2],但隨著時(shí)間推移成功率會(huì)發(fā)生降低,術(shù)后3 a小梁切除術(shù)的成功率為54%-65%[3]。因外濾過手術(shù)存在瘢痕化及濾過泡相關(guān)并發(fā)癥等問題,青光眼專家一直追求一種不依賴外濾過,重回自然生理通道的一種手術(shù)方式,近些年微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery,MIGS)已經(jīng)成為青光眼手術(shù)的重要組成部分。MIGS安全性高、操作相對簡單、恢復(fù)快、減少術(shù)后抗青光眼藥物、有效降低眼壓的特點(diǎn)[4],根據(jù)手術(shù)操作入路方式分為內(nèi)路和外路手術(shù)。本研究中縫線引導(dǎo)下穿透性Schlemm管成形術(shù)是一種外入路的微創(chuàng)手術(shù),2020年引進(jìn)我院,本研究對我院就診的晚期POAG合并白內(nèi)障患者,根據(jù)手術(shù)方式不同,分為小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入組和縫線引導(dǎo)下穿透性Schlemm管成形術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入組,分析比較兩種手術(shù)方式降眼壓、視力、成功率、并發(fā)癥情況,評估其療效及安全性。

1 對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集2021-06/2022-06在我院住院手術(shù)治療的晚期POAG合并白內(nèi)障患者53例53眼,年齡55-88歲,其中26眼行小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入(A組),27眼行縫線引導(dǎo)下穿透性Schlemm管成形術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入(B組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合POAG診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)合并白內(nèi)障并符合手術(shù)指征;(3)MD值<-12 dB;(4)至少完成術(shù)后6 mo隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性開角型青光眼;(2)眼部有手術(shù)和激光病史;(3)合并眼部活動(dòng)性炎癥;(4)嚴(yán)重身心疾病,無法耐受手術(shù)。本研究經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),符合《赫爾辛基宣言》準(zhǔn)則。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有患者術(shù)前均由同一位技師進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查:包括最佳矯正視力(BCVA)、非接觸眼壓計(jì)檢查IOP、前房角鏡、視野、光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)、掃描激光檢眼鏡(scanning laser ophthalmoscopy,SLO)、超聲生物顯微鏡(ultrasonic biological microscope,UBM)、裂隙燈、眼底檢查。視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表并轉(zhuǎn)換為最小分辯角的對數(shù)(logarithm of minimum angle of resolution,LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.2A組手術(shù)方法奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次,上方結(jié)膜下注射利多卡因0.2 mL,沿角膜緣打開10∶30-1∶00結(jié)膜,電凝止血,做以穹窿為基底的4 mm×5 mm的淺層鞏膜瓣,厚約1/2鞏膜厚度,鞏膜瓣下放置絲裂霉素棉片2 mg/mL,2-4 min,約100 mL生理鹽水沖洗鞏膜瓣下及結(jié)膜瓣下。3∶00位角膜緣側(cè)切口,注入黏彈劑,10∶00位做2.8 mm角膜主切口,環(huán)形撕囊,水分離和水分層,超聲乳化,注吸皮質(zhì),植入人工晶狀體,注吸黏彈劑,卡巴膽堿縮瞳,水密切口。12∶00位置剪除透明角膜鞏膜組織,并做周邊虹膜切除,縫合鞏膜瓣。10-0的尼龍線縫合結(jié)膜瓣。

1.2.3B組手術(shù)方法奧布卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼3次,上方結(jié)膜下注射利多卡因0.2 mL,沿角膜緣打開10∶30-1∶00結(jié)膜,電凝止血,做以穹窿為基底的4 mm×5 mm的淺層鞏膜瓣,厚約1/2鞏膜厚度,3∶00位角膜緣側(cè)切口,注入黏彈劑,10∶00位做2.8 mm角膜主切口,環(huán)形撕囊,水分離和水分層,超聲乳化,注吸皮質(zhì),植入人工晶狀體,注吸黏彈劑,卡巴膽堿縮瞳,水密切口。在淺層鞏膜瓣下做約2 mm×2 mm大小深層鞏膜瓣,厚度90%,向前剝離至Schlemm管并切除Schlemm管外壁及深層鞏膜瓣,5-0聚丙烯縫線頭端用燒烙器燒烙一圓頭,插入Schlemm管一端,順著Schlemm管走行360度。從對側(cè)斷端穿出。將1根9-0馬尼線結(jié)扎于縫線圓頭后,回退5-0聚丙烯縫線,完全退出后,縫線被留置在Schlemm管內(nèi)并結(jié)扎。然后剪除Schlemm管前部及部分透明角膜鞏膜組織,并做周邊虹膜切除,緊密縫合鞏膜瓣。10-0的尼龍線縫合結(jié)膜瓣。

兩組患者手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后均予以醋酸潑尼松龍滴眼液每天4次,加替沙星滴眼液每天4次,普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼每天4次,持續(xù)4 wk。

1.2.4隨訪與觀察指標(biāo)所有患者隨訪至少6 mo,記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。記錄A組術(shù)后濾過泡維護(hù)(按摩、針撥、注射5-FU)的數(shù)量。術(shù)后1 d和1 wk查BCVA和眼壓,術(shù)后1、3、6 mo患者行BCVA、眼壓、UBM檢查。觀察指標(biāo)包括眼壓、抗青光眼藥物數(shù)量、手術(shù)成功率及手術(shù)并發(fā)癥。隨訪期間記錄一過性高眼壓發(fā)生眼數(shù)及發(fā)生時(shí)間。術(shù)后眼壓超過21 mmHg且在3 mo內(nèi)眼壓可恢復(fù)到正常范圍定義為術(shù)后一過性高眼壓[5-6]。

療效標(biāo)準(zhǔn):完全成功:末次隨訪時(shí)間未使用任何降眼壓藥物眼壓≤21 mmHg;條件成功:使用降眼壓藥物的情況下眼壓≤21 mmHg;失敗:局部使用最大耐受降眼壓藥水眼壓仍高于21 mmHg。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)或卡方校正公式;等級資料采用Mann-WhitneyU非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析,兩兩時(shí)間點(diǎn)比較采用Bonferroni法檢驗(yàn)(以P<0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),手術(shù)前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,采用獨(dú)立樣本Mann-WhitneyU非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前一般資料比較本研究納入晚期POAG合并白內(nèi)障患者53例53眼,根據(jù)手術(shù)方式分為兩組:小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入(A組,26例26眼),縫線引導(dǎo)下穿透性Schlemm管成形術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入(B組,27例27眼)。兩組患者術(shù)前性別構(gòu)成比、年齡、眼壓、BCVA、白內(nèi)障核硬度、局部使用抗青光眼藥物數(shù)量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2兩組患者手術(shù)前后眼壓比較兩組患者手術(shù)前后眼壓組間和交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.237,P組間=0.631;F交互=1.961,P交互=0.133);時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=7.375,P時(shí)間<0.001)。兩組患者術(shù)后1 wk,1、3、6 mo眼壓較術(shù)前均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。B組術(shù)后3、6 mo眼壓均低于術(shù)后1 wk,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

2.3兩組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前差值比較兩組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前差值比較組間和時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.468,P組間=0.500;F時(shí)間=0.22,P時(shí)間=0.882),交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=4.408,P交互=0.014),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前差值比較

2.4兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者手術(shù)前后BCVA 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組間患者術(shù)后6 mo BCVA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.5兩組患者手術(shù)前后使用抗青光眼藥物數(shù)量比較兩組患者手術(shù)前后使用抗青光眼藥物數(shù)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),術(shù)后6 mo兩組患者使用抗青光眼藥物數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.209),見表5。

2.6兩組患者手術(shù)成功率比較術(shù)后6 mo兩組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.448,P=0.654),見表6。

表6 兩組患者手術(shù)成功率比較 眼(%)

2.7兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較兩組患者術(shù)后前房出血比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),出血均在2 wk內(nèi)吸收。兩組患者淺前房和脈絡(luò)膜脫離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B組患者中10眼出現(xiàn)一過性高眼壓,發(fā)生率為37%,出現(xiàn)在術(shù)后2-6 wk,見表7。兩組患者均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜爆發(fā)出血、眼內(nèi)炎、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表7 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 眼(%)

2.8兩組患者術(shù)后濾過泡護(hù)理情況A組術(shù)后6 mo內(nèi)濾過泡護(hù)理共15眼(58%),其中術(shù)后按摩10眼,注射5-FU聯(lián)合濾過泡分離5眼。B組無需濾過泡護(hù)理。

3 討論

POAG發(fā)病機(jī)制尚不明確,其房角開放,小梁網(wǎng)異常,Schlemm管本身管徑變窄、萎縮導(dǎo)致近端阻力增加可能是眼壓增高的主要原因[7-8]。對于晚期POAG主要采用手術(shù)治療,根據(jù)房水引流途徑分為三種手術(shù)方式:內(nèi)引流、外引流、抑制房水生成手術(shù)。小梁切除術(shù)是一種外引流手術(shù),挽救無數(shù)青光眼患者的視功能,但其術(shù)后濾過泡帶來的相關(guān)眼表影響和繁瑣護(hù)理給青光眼患者和醫(yī)生帶來很大的負(fù)擔(dān),而且術(shù)后的并發(fā)癥較多,如淺前房、脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜上腔出血和角膜內(nèi)皮失代償?shù)取?1世紀(jì)以來,更符合眼自身生理結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)青光眼手術(shù)方法不斷涌現(xiàn),微創(chuàng)青光眼手術(shù)的手術(shù)量在中國逐年遞增,微創(chuàng)、非濾過泡依賴?yán)砟畛蔀樾碌氖中g(shù)發(fā)展趨勢。

Schlemm管成形術(shù)是由Lewis等在Schlemm管切開術(shù)的基礎(chǔ)上改良而成,是一種非濾過泡依賴的青光眼內(nèi)引流手術(shù)[9-10]。多項(xiàng)研究顯示,Schlemm 管成形術(shù)在開角型青光眼的治療中降眼壓效果良好[11-12]。穿透性Schlemm管成形術(shù)(penetrating canaloplasty,PCP)將Schlemm管成形術(shù)與小梁切除術(shù)手術(shù)技術(shù)相結(jié)合,從外路打開Schlemm管并通過切除局部小梁網(wǎng)(或深層角鞏膜緣組織)和周邊虹膜實(shí)現(xiàn)前房與Schlemm管直接溝通[13],可不受房角形態(tài)制約,也不受角膜混濁的影響,既適用于開角型青光眼,也適用于閉角型青光眼[14-15]。PCP手術(shù)在PACG患者中顯示出理想的短期降眼壓效果(6 mo),平均降眼壓幅度為59%,手術(shù)的條件成功率和完全成功率分別為95%和90%[14],手術(shù)過程中需要iTrack導(dǎo)管指示穿行Schlemm管,其價(jià)格昂貴,一次性耗材,增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),在基層醫(yī)院廣泛開展有一定困難。本研究利用5-0聚丙烯縫線代替微導(dǎo)管,5-0聚丙烯縫線直徑100 μm, Schlemm管直徑300-500 μm,可容納3-4根5-0聚丙烯縫線,只要能準(zhǔn)確定位Schlemm管,雖然沒有指示燈指引,穿行成功率可達(dá)95%以上。目前國內(nèi)還沒有縫線引導(dǎo)穿透性Schlemm管成形術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼的報(bào)道,因?yàn)榭p線沒有指示燈,難度較導(dǎo)管大一些,需要一定的學(xué)習(xí)曲線,本研究分析總結(jié)縫線是否穿入Schlemm管內(nèi)幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn):(1)縫線入前房前會(huì)發(fā)現(xiàn)瞳孔輕微變形。在穿行過程中時(shí)刻觀察瞳孔,提早判斷迷路,避免縫線入前房導(dǎo)致出血。(2)患者疼痛感。患者疼痛明顯可能穿入脈絡(luò)膜上腔,穿入Schlemm管內(nèi)患者有輕度脹痛或者無感覺。(3)縫線穿行的阻力。無助力時(shí)可能迷路到脈絡(luò)上腔或前房。穿行早期阻力小,后期阻力增加,如果Schlemm管塌陷,會(huì)出現(xiàn)5-0縫線彎曲情況,如果很難穿過,需從另一端穿入。(4)返血情況?？p線進(jìn)入Schlemm管內(nèi)會(huì)看見返血,縫線穿出前返血會(huì)增多。

本研究收集53例53眼晚期POAG合并白內(nèi)障患者,與復(fù)合式小梁切除術(shù)比較,縫線引導(dǎo)穿透性Schlemm管成形術(shù)能夠安全有效降低眼壓。兩組術(shù)后1 wk,1、3、6 mo眼壓均與術(shù)前比較明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)兩組患者眼壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后1 wk,1 mo B組的眼壓均值高于A組,可能是A組早期有外濾過而顯現(xiàn)眼壓更低,到術(shù)后3、6 mo B組的平均眼壓均低于A組,可能A組的外濾過逐漸形成瘢痕導(dǎo)致,而B組是依賴于內(nèi)濾過,隨時(shí)間推移內(nèi)濾過逐漸啟動(dòng),后期它的降眼壓效果才體現(xiàn)出來。表3中可見兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓與術(shù)前差值比較無明顯差異(P>0.05),但是P值逐漸變小,猜測如果術(shù)后1 a比較兩組眼壓,可能兩組之間會(huì)有差異,B組低于A組,B組的手術(shù)方式可能優(yōu)于A組,本研究還在繼續(xù)跟蹤患者,觀察更遠(yuǎn)期的臨床效果,希望能進(jìn)一步指導(dǎo)臨床,術(shù)后6 mo兩組患者BCVA比較無明顯差異,抗青光眼藥物數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪6 mo,A組手術(shù)完全成功率為54%,條件成功率為27%,總成功率是81%,B組手術(shù)完全成功率為67%,條件成功率22%,總成功率是89%,兩組成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究中隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)脈絡(luò)膜爆發(fā)出血、眼內(nèi)炎、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。主要的并發(fā)癥有前房出血、淺前房、脈絡(luò)膜脫離和一過性高眼壓。B組前房出血率達(dá)93%,明顯高于A組,原因主要有兩方面:(1)靜脈系統(tǒng)血液回流。手術(shù)中穿通Schlemm管過程中可能存在內(nèi)壁微撕裂,鞏膜上靜脈血倒流入前房,與360小梁切開比較出血量少很多,沒有出現(xiàn)滿貫血情況。(2)虹膜根切口處有9-0縫線結(jié)扎,其有一定張力,可能壓迫虹膜導(dǎo)致出血量多一些。所有出血2 wk內(nèi)均可以吸收,B組因術(shù)后早期出血較A組多,BCVA不如A組,患者會(huì)有些抱怨,經(jīng)過耐心解釋均能理解,術(shù)后6 mo兩組患者BCVA比較無明顯差異(P>0.05)。A組有9眼出現(xiàn)淺前房,發(fā)生率35%,高于與文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)小梁切除術(shù)后早期淺前房的發(fā)生率(22%)[16],B組有5眼出現(xiàn)淺前房,低于A組,PCP手術(shù)不依賴外濾過手術(shù),原則上鞏膜瓣可以緊密縫合,本研究病例均是晚期青光眼,術(shù)者縫合鞏膜瓣時(shí)未緊密縫合,目的是讓早期有些外濾過,眼壓能降得低一些,但是這樣會(huì)不會(huì)影響Schlemm管再通和一過性高眼壓出現(xiàn)時(shí)間的推遲目前尚無科學(xué)依據(jù)。兩組患者淺前房和脈絡(luò)膜脫離經(jīng)過散瞳消炎治療均治愈。

A組術(shù)后15 d結(jié)膜縫線拆除后因眼壓高指導(dǎo)患者按摩10眼,術(shù)后1 mo結(jié)膜下注射5-FU聯(lián)合濾過泡分離5眼。B組無按摩和濾過泡分離。由此可見B組手術(shù)方式無術(shù)后濾過泡護(hù)理,也不存在濾過泡帶來的相關(guān)并發(fā)癥,例如:眼干、眼磨、濾過泡漏和濾過泡感染等,減少了患者和醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。B組患者中10眼出現(xiàn)一過性高眼壓,發(fā)生率為37%,出現(xiàn)在術(shù)后2-6 wk。這種高眼壓的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,可能和出血、炎癥、黏彈劑殘留、術(shù)后激素藥水使用有關(guān)系[17]。梁遠(yuǎn)波教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為一過性高眼壓是啟動(dòng)Schlemm 管內(nèi)引流通路,堵塞的再通和重塑的過程。B組患者均未出現(xiàn)后彈力層脫離和角膜水腫,縫線引導(dǎo)穿透性Schlemm管成形術(shù)用9-0縫線擴(kuò)張Schlemm管,但是沒有用黏彈劑擴(kuò)張Schlemm管,不存在因黏彈劑使用過量導(dǎo)致后彈力層脫離,同時(shí)因沒有黏彈劑擴(kuò)張Schlemm管,是否會(huì)降低手術(shù)成功率,目前沒有明確的數(shù)據(jù)支持。

本研究的局限性在于病例數(shù)不多且隨訪時(shí)間較短,今后的研究中我們將進(jìn)一步收集病例,延長隨訪時(shí)間,觀察縫線引導(dǎo)下穿透性Schlemm管成形術(shù)的長期療效。

綜上所述,本研究結(jié)果表明縫線引導(dǎo)下穿透性Schlemm管成形術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)與復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)療效相當(dāng),并發(fā)癥少,無需行濾過泡分離、按摩、注射抗代謝藥物等治療,簡化術(shù)后護(hù)理流程。該手術(shù)采用縫線代替微導(dǎo)管,無需昂貴的設(shè)備和耗材,大大降低患者就醫(yī)成本,可讓廣大青光眼患者受益。