蔣雄一郎 龍 堅(jiān) 孫 皋 田心義 董克芳△

膝關(guān)節(jié)滑膜炎在臨床較為普遍,急性期特征以膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)。近年來,研究認(rèn)為該疾病多因機(jī)械性刺激或慢性勞損誘發(fā)炎癥,炎性因子刺激導(dǎo)致滑膜異常增生、積液形成、血流信號(hào)異常增強(qiáng)等病理改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療為口服非甾體類抗炎藥及穿刺抽吸術(shù)、患處注射激素等關(guān)節(jié)腔侵入性治療,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中藥治療該病具有療效可觀、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)將此病歸屬“痹證”范疇,治療方案包括內(nèi)服中藥、膏藥外敷、穴位貼敷、熏洗及針灸等[1,2],相較手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后感染并發(fā)癥,患者更傾向于選擇中醫(yī)藥的特色治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎住院患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。隨機(jī)數(shù)字分為2組,各30例。對(duì)照組男16例,女14例;病程1～14 d,平均(9.73±2.57)d;年齡16～72歲,平均(60.53±6.15)歲。治療組男15例,女15例;病程2～14 d,平均(10.23±2.73)d;年齡16～70歲,平均(59.23±5.74)歲。2組一般資料相較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照膝關(guān)節(jié)急性期滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]:①外傷史;②局部皮溫升高,皮色發(fā)紅;③患側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯腫痛、活動(dòng)受限;④浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤X射線下關(guān)節(jié)積液多時(shí)可見滑膜腫脹陰影且骨質(zhì)無(wú)異常。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]濕熱蘊(yùn)結(jié)證:關(guān)節(jié)腫脹明顯、持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限為主癥;局部皮膚發(fā)熱、變紅,身熱不揚(yáng)或汗出不暢、小便短赤、大便干結(jié)、脘腹痞悶、口渴為次癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②處于膝關(guān)節(jié)急性期,病程<14 d;③自愿簽署知情同意書并配合研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有心、腦、肝、肺等臟器嚴(yán)重病變及認(rèn)知障礙等精神疾病患者;②類風(fēng)濕、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)等其他風(fēng)濕或代謝疾病患者;③膝關(guān)節(jié)局部炎癥感染者;④對(duì)試驗(yàn)藥物出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng);⑤哺乳期或妊娠期患者;⑥同時(shí)服用過其他藥物者。

1.5 方法對(duì)照組予以塞來昔布膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193414,規(guī)格:0.20 g/粒)治療,口服1粒/d,持續(xù)治療2周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上患處予消炎散外敷聯(lián)合穴位貼敷。消炎散經(jīng)過湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房處理后研成每包150 g粉末,使用溫水將消炎散調(diào)成糊狀,再滴入2滴麻油,充分?jǐn)嚢杌靹蚝笾糜谂Ｆぜ埳?再用宣紙覆蓋,敷時(shí)將宣紙一面接觸患者待敷關(guān)節(jié),繃帶固定,6～8 h/次,1次/d,持續(xù)治療2周。消炎散組成:大黃、梔子、黃柏、牡丹皮、澤瀉、姜黃、當(dāng)歸尾、赤芍、血竭、乳香、沒藥、香附、延胡索、白芷。穴位貼由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院制藥室調(diào)配,制法:采用等比例調(diào)配將炒芥子、公丁香、細(xì)辛、肉桂、杜仲、延胡索、干姜、續(xù)斷、冰片置于中藥超微磨粉機(jī)中,打碎成粉末,用適量水、蜂蜜調(diào)成糊狀,予適量藥物置于4 cm×4 cm固定貼片上。將穴位貼貼敷于患者患側(cè)犢鼻、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉等穴位,每次4～6 h,1次/d,持續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)①滑膜超聲相關(guān)指標(biāo):關(guān)節(jié)腔積液及滑膜內(nèi)血流信號(hào)。髕股關(guān)節(jié)腔隙中無(wú)回聲區(qū)≥2 mm為積液,測(cè)量髕骨關(guān)節(jié)平均關(guān)節(jié)間隙積液。超聲檢查增厚滑膜的血流信號(hào)分級(jí):0級(jí)為未見血流信號(hào); 1級(jí)為滑膜中可見1～2處點(diǎn)狀血流信號(hào);2級(jí)有3～4處點(diǎn)狀血流信號(hào),分布不超過1/2滑膜面;3級(jí)可見滑膜中網(wǎng)狀血流信號(hào)且分布超過1/2滑膜面[7,8]。②疼痛評(píng)價(jià):采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(Numerical Rating Scale,NRS)對(duì)2組患者治療前后疼痛程度進(jìn)行評(píng)定:用0～10數(shù)字等級(jí)評(píng)估疼痛,疼痛越劇烈,數(shù)字評(píng)分等級(jí)越高。③功能評(píng)價(jià):采用骨關(guān)節(jié)炎(WOMAC)評(píng)分[9]:以日常關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛等評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能狀況,分值越低,表示患者的關(guān)節(jié)功能越不受限。④炎癥指標(biāo):記錄治療前后2組患者的超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、白介素-6(IL-6)水平變化。⑤安全性評(píng)價(jià):觀察患者治療期間局部皮膚有無(wú)潰爛等并發(fā)癥。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定:患膝局部腫痛消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常,浮髕試驗(yàn)陰性為治愈;患膝局部腫痛明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,浮髕試驗(yàn)陰性為顯效;患膝腫痛減輕,活動(dòng)度稍改善,但勞累后癥狀加重為有效;治療前后臨床癥狀無(wú)改變者無(wú)效[10,11]?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 滑膜高頻超聲經(jīng)2周治療后,2組關(guān)節(jié)腔積液和滑膜血流信號(hào)評(píng)分均較前減少(P<0.05),且治療組關(guān)節(jié)腔積液和滑膜血流信號(hào)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者關(guān)節(jié)腔積液和滑膜血流信號(hào)評(píng)分比較 (分,

2.3 膝關(guān)節(jié)功能和疼痛程度評(píng)分治療2周后,2組的NRS、WOMAC評(píng)分均較治療前降低(P<0.05),且治療組NRS、WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者NRS和WOMAC評(píng)分比較 (分,

2.4 CRP ESR IL-6治療后,2組CRP、ESR、IL-6均較治療前降低(P<0.05),且治療組的CRP、ESR、IL-6水平比對(duì)照組更低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者CRP ESR IL-6水平比較 (例,

3 討論

膝關(guān)節(jié)滑膜炎是膝關(guān)節(jié)滑膜的無(wú)菌性炎性反應(yīng),以關(guān)節(jié)疼痛、積液與活動(dòng)不利為主要臨床表現(xiàn),隨著目前全國(guó)健身熱潮及老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn),膝關(guān)節(jié)滑膜炎患病率逐年上升,中國(guó)患病率已達(dá)到 7.6%[12,13]。急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬“筋傷、痹證”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中:“筋攣節(jié)痛”,筋骨能“束骨”和“利機(jī)關(guān)”。《素問·痹論》曰:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”?！稄埵厢t(yī)通》亦云:“膝為筋之府”。此病為風(fēng)濕熱邪客于膝部筋骨肌肉,濕熱相搏流注于關(guān)節(jié)而成。有研究表明,該病急性期為濕熱蘊(yùn)結(jié)之證,當(dāng)以化瘀、清熱、利濕為治病要?jiǎng)?wù)[14]。急性期受累膝關(guān)節(jié)發(fā)熱脹痛,關(guān)節(jié)屈伸不利,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前對(duì)于急性期膝關(guān)節(jié)滑膜炎暫無(wú)根治方法,急性期在積液未退時(shí)宜制動(dòng),臨床治療中行關(guān)節(jié)穿刺抽液術(shù)以緩解臨床癥狀。而中醫(yī)外治法治療方式多樣,不良作用相對(duì)較少,幾乎無(wú)禁忌證且治療療效確切;清代吳尚先稱“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥物,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”,即外治內(nèi)治均可達(dá)到良好療效。

消炎散為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科使用頻率較高的院內(nèi)制劑,外敷用于治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期收效巨大。方中大黃、梔子作為君藥能瀉下熱毒,涼血消腫;澤瀉滲濕瀉熱;牡丹皮善清血分、營(yíng)分實(shí)熱;姜黃破血行氣、伸筋通經(jīng)止痛;黃柏清熱瀉火、解毒燥濕;延胡索為止痛要藥;乳香、沒藥搭配調(diào)氣活血定痛;香附行氣消腫止痛;血竭活血定痛,化瘀止血;再佐以當(dāng)歸尾及赤芍清熱涼血活血、散瘀止痛,增強(qiáng)臣藥之效;取白芷祛風(fēng)燥濕、通竅止痛,不傷正氣,促藥效直達(dá)病灶[15]。筆者院內(nèi)自制穴位貼組方取自《張氏醫(yī)通》中痹證的治療。選用炒芥子、公丁香、細(xì)辛、肉桂、杜仲、延胡索、續(xù)斷等加工制成稠膏局部刺激穴位并通過皮膚吸收,方法簡(jiǎn)易易行,達(dá)到舒筋活血、化瘀止痛的作用[16]。

綜上所述,外敷消炎散聯(lián)合穴位貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)急性期滑膜炎,臨床效果確切。外敷消炎散聯(lián)合穴位貼敷,在無(wú)明顯毒副反應(yīng)下,不僅減輕患者痛楚,而且能使關(guān)節(jié)活動(dòng)度相繼改善,提高患者生活質(zhì)量,為今后膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療提供了多樣性選擇,但其藥理作用仍值得反復(fù)考究,需進(jìn)一步研究其具體作用機(jī)制。