林偉蘭 葉 玲 潘鵬燕 劉穎儒 賴斯強(qiáng)

喘證是以呼吸困難,甚至張口抬肩、鼻翼煽動(dòng)、不能平臥為特征的一種肺系病證[1],嚴(yán)重者可發(fā)生喘脫危候。西醫(yī)之肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、心源性哮喘等,可參考喘證進(jìn)行辨證論治。近年來,國(guó)內(nèi)呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等發(fā)病率較高甚至部分疾病呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2,3],西藥治療喘證具有可觀效果,但存在一定的局限性[4,5],目前也尚未有能預(yù)防其反復(fù)發(fā)作的首選藥物,而中醫(yī)治療喘證已有數(shù)千年的歷史,現(xiàn)代研究也表明中藥在喘證的治療中改善癥狀以及提高遠(yuǎn)期療效等方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6-8]。翻閱古籍,發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家為后繼杏林人留下海量珍貴的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)資料,許多治療喘證的理法方藥至今仍運(yùn)用于臨床并療效顯著[9-11],值得當(dāng)代醫(yī)家繼承其精髓,并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)新、發(fā)展。然而通過檢索CNKI、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù),目前對(duì)喘證的研究主要突出在特定的證型、治法及特定的方藥上。故本研究以第5版《中華醫(yī)典》為研究范圍,通過關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,整理歷代治喘新方數(shù)量,探究中醫(yī)古籍治療喘證方劑的發(fā)展概況,為今后喘證的相關(guān)古籍文獻(xiàn)研究提供一定支撐。

1 資料來源

1.1 中醫(yī)古籍時(shí)間的界定國(guó)家古籍整理小組將古籍的時(shí)間定為辛亥革命(1911年10月10日)以前的書籍[12]?，F(xiàn)代的學(xué)者將古籍定義為清代及清代以前的古書[13],即1911年12月31日以前的書籍。以此為據(jù),本研究的中醫(yī)古籍研究范圍為清末以前,即1911年12月31日以前的書籍。

1.2 數(shù)據(jù)來源檢索來自第5版電子版《中華醫(yī)典》所收錄1911年12月31日前醫(yī)學(xué)著作中與“喘”相關(guān)的文獻(xiàn)資料,以“喘逆”“喘呼”“不得息”“上氣”“肩息”等為檢索詞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①由檢索詞檢索到的文獻(xiàn)內(nèi)容中,該方劑適應(yīng)證的描述符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]中“喘證”的診斷標(biāo)準(zhǔn),或古籍中直接標(biāo)明為治療喘證的方劑。其中喘證的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:以喘促短氣,呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼扇動(dòng),不能平臥,口唇發(fā)紺為特征;多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史,每遇外感、情志刺激及勞累而誘發(fā)。②《中華醫(yī)典》中所搜索得到的方劑其來源、方名、藥物組成、用法俱備的方劑。③選取中藥內(nèi)服處方,處方劑型可為湯劑、膏劑、丹劑、丸劑、散劑等,不限藥味。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①方劑來源、方名、藥物組成、用法等資料記載不完整的方劑(本研究主要分析治療喘證方劑的組方規(guī)律,由于朝代跨度大,劑量難以規(guī)范統(tǒng)一,故只分析藥物組成)。②采用針灸、推拿、穴位貼敷、熏蒸等非中藥內(nèi)服治療方法。③根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn),方名與藥物組成完全相同的方劑,收錄最早出現(xiàn)(該方劑所出自古籍的成書年代較早)的,剔除后出現(xiàn)(該方劑所出自古籍的成書年代較晚)的。且同一本古籍中若重復(fù)出現(xiàn)藥物組成和方名一致的方劑,只取1次。④藥物以及方名相同但劑型不同的方劑只取1次。

1.5 數(shù)據(jù)的整理與規(guī)范

1.5.1 數(shù)據(jù)整理2名工作人員同時(shí)根據(jù)檢索詞檢索《中華醫(yī)典》中的文獻(xiàn),將所符合納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)的方劑記錄在Microsoft Office Excel 2016專業(yè)版軟件文檔中(因方劑數(shù)量較為龐大,為使數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確,待錄入Excel后再行剔除重復(fù)出現(xiàn)的方劑),并及時(shí)核對(duì),若出現(xiàn)有方劑是否納入二人意見不統(tǒng)一,則詢問第3個(gè)工作人員的意見,采取少數(shù)服從多數(shù)原則。

1.5.2 數(shù)據(jù)提取所有數(shù)據(jù)錄入均由2名研究人員單獨(dú)完成并核對(duì),并經(jīng)第3個(gè)研究人員進(jìn)行二次核對(duì),為方便統(tǒng)計(jì)分析,將記錄每個(gè)方劑的以下7項(xiàng)基本信息:方劑編號(hào)、方名、藥物組成、來源、服用方法、書目成書年代、備注,均錄入Excel表中。收錄完成后,使用Excel的篩選功能,篩選出方名一致的方劑,由2名工作人員共同核對(duì),剔除方名、藥物組成一致且來源于成書年代較晚的方劑。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將所獲得的所有處方,根據(jù)方劑來源的古籍的成書年代進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)算每個(gè)朝代出現(xiàn)治療喘證的新處方數(shù)量,并使用Microsoft Office Excel 2016專業(yè)版軟件制作各朝代新方數(shù)量曲線圖。

2 結(jié)果

2.1 涉及文獻(xiàn)獲得綜合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的1776首方劑,錄入Excel后,根據(jù)Excel篩選功能,獲取方名相同的方劑,由2名工作人員共同核對(duì),若出現(xiàn)方名及藥物組成均相同,則只留取來源于成書年代較早的古籍中的方劑,余剔除。最終共獲得878首方劑,共涉及114本古籍文獻(xiàn),出現(xiàn)治療喘證方劑的數(shù)量居前3位的中醫(yī)古籍為:《普濟(jì)方》169首(19.25%),其次為《圣濟(jì)總錄》87首(9.91%),再次為《太平圣惠方》86首(9.79%)。見表1、表2。

表1 涉及治療喘證方劑的古籍文獻(xiàn)(漢朝—元朝)

表2 涉及治療喘證方劑的古籍文獻(xiàn)(明朝—清朝)

2.2 處方的朝代分布將所得的878首方劑根據(jù)其所來源古籍的成書年份進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)算每個(gè)朝代所出現(xiàn)的方劑數(shù)量,結(jié)果顯示,排名前3位的分別為明朝359首(40.89%)、宋朝327首(37.24%)、清朝104首(11.85%)。見表3。用Excel繪制各朝代出現(xiàn)方劑數(shù)量曲線圖,提示宋朝、明清時(shí)期為喘證新方出現(xiàn)的高峰期。見圖1。

圖1 各朝代出現(xiàn)方劑數(shù)量曲線圖

表3 各朝代出現(xiàn)的治喘方數(shù)量

3 討論

3.1 喘證方劑溯源本研究發(fā)現(xiàn),治療喘證的中藥處方最早出現(xiàn)于張仲景所著的《傷寒雜病論》。張仲景被后世醫(yī)家奉為醫(yī)圣,其所著《傷寒雜病論》更是被后世醫(yī)家所推崇,宋金以前的傷寒三家和明清時(shí)期的傷寒三派更是在傳承仲景醫(yī)學(xué)思想的基礎(chǔ)上結(jié)合自身醫(yī)術(shù)有所發(fā)揮,傷寒派中的不少醫(yī)家所著寫的書籍在涵蓋此書內(nèi)容的同時(shí)也記錄了大量自身在臨床實(shí)踐中總結(jié)出的理法方藥,使得仲景的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)包含治療喘證在內(nèi)的思想得以傳承和發(fā)展。此外,除傷寒派以外的醫(yī)家所著的醫(yī)書中也有不少書涵蓋了仲景治療喘證的理法方藥,提示《傷寒雜病論》不僅是為中醫(yī)學(xué)第一部辨證論治的專著,是“醫(yī)方之祖”,也是首本記載喘證治療處方的醫(yī)書,是治喘方的起源。

3.2 在繼承前賢的基礎(chǔ)上發(fā)展不少醫(yī)家在撰寫著作過程中,不僅將自己的學(xué)術(shù)思想貫徹其中,亦收納了不少前人寶貴的臨證經(jīng)驗(yàn),取前賢之所長(zhǎng),這就使得古籍中治療喘證的方劑同名方情況普遍存在。部分治療喘證的方劑方名雖同,但藥物組成差別較大,部分方子僅一兩藥味之差。如《婦人大全良方》之千緡湯藥物組成為:炙甘草、生姜、半夏、皂角;《仁術(shù)便覽》的千緡湯藥物組成為:炙甘草、天南星、生姜、半夏、皂角;《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所記錄的千緡湯藥物組成為:甘草、半夏、大棗、天南星、皂角、生姜;《醫(yī)宗必讀》所載千緡湯藥物組成為:半夏、皂角、炙甘草。雖不能完全排除抄錄過程中錯(cuò)漏的可能,但也在一定程度上提示,古人在繼承前人治療思想的前提下,具有一定發(fā)展。

3.3 在宋元時(shí)期發(fā)展迅速本文將所篩選的方劑根據(jù)其所來源古籍的成書年份進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)歷史上出現(xiàn)治療喘證新方的數(shù)量整體呈上升趨勢(shì),其中,宋明清時(shí)期新方數(shù)量最多,尤其于明朝達(dá)到高峰。

宋元時(shí)期,政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重視史無前例,對(duì)前朝的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了革新[14-17],這在一定程度上推動(dòng)了民間醫(yī)藥的發(fā)展,民間更涌現(xiàn)不少診所和藥店,宋代孟元老《東京夢(mèng)華錄》中就載有宋都汴梁醫(yī)藥相關(guān)的景象,甚至出現(xiàn)公私合營(yíng)的“醫(yī)院”[18]。其次,政府組織了醫(yī)藥文獻(xiàn)的校正與編撰工作,加之印刷術(shù)的推廣,使得不少醫(yī)藥文獻(xiàn)得以整理成冊(cè)并刊出與發(fā)行,該時(shí)期的醫(yī)書數(shù)量明顯增加[19,20],如《太平圣惠方》,單本書所記治喘新方就有百首。文化層面論,宋代儒學(xué)的發(fā)展到了新階段,且越來越多儒生愿意習(xí)醫(yī),提高了醫(yī)人文化水平[21];元代官方還常設(shè)跨地區(qū)的醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)[22],相當(dāng)于現(xiàn)今的學(xué)術(shù)交流會(huì)議,這都對(duì)臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)撰寫起到了積極影響。再者,宋元時(shí)期,疫病發(fā)生頻次高、波及空間廣、染疫人數(shù)大[23,24],巨大的臨證需求推動(dòng)了醫(yī)藥的發(fā)展。值得注意,宋金元時(shí)期古代治喘新方記載數(shù)量總體為上升趨勢(shì),元代卻出現(xiàn)大幅下跌,這可能與當(dāng)時(shí)戰(zhàn)爭(zhēng)頻發(fā)、社會(huì)急劇動(dòng)蕩的外在因素有關(guān),加之該朝代存續(xù)時(shí)間相對(duì)較短,故喘證新方出現(xiàn)的并不多?？偠灾?宋元醫(yī)學(xué)水平迅速發(fā)展,使得包括喘證治療方在內(nèi)的醫(yī)學(xué)理論在醫(yī)書的刊行中得以流傳于世。

3.4 在明清時(shí)期達(dá)到學(xué)術(shù)高峰從表2、表3可知,明朝是出現(xiàn)治喘證新方最多的朝代,而清朝出現(xiàn)新方的數(shù)量雖不及明朝,但其涉及的古籍書目數(shù)量最多。第一,明清時(shí)期各醫(yī)家所撰寫的論著不僅含新出現(xiàn)的處方,更是涵蓋了清以前治療喘證的學(xué)術(shù)成就,在總結(jié)先輩理法方藥的基礎(chǔ)上有新的突破。這與明清時(shí)期政府大力扶持醫(yī)藥行業(yè)有關(guān),沿襲前朝舊制,凡直省、州、縣均設(shè)立養(yǎng)濟(jì)院,這促進(jìn)了民間中藥業(yè)的發(fā)展,甚至出現(xiàn)了民間醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體,如明代隆慶二年所建立的“一體堂宅仁醫(yī)會(huì)”,諸醫(yī)家在此探討醫(yī)藥學(xué)術(shù)、提高醫(yī)療技術(shù)[14]。第二,明清時(shí)期,中國(guó)與其他國(guó)家有著活躍的醫(yī)學(xué)交流,如朝鮮、日本[25]、西方國(guó)家等[15],這對(duì)中醫(yī)學(xué)的深化發(fā)展起到一定的積極作用。第三,儒學(xué)與醫(yī)學(xué)在宋代開始相互融合,到了明清時(shí)期,儒、醫(yī)進(jìn)一步深度交流,儒醫(yī)援引儒家之理用以闡釋醫(yī)道[26],在儒生筆下,醫(yī)學(xué)理論綜合匯通的同時(shí)又使得醫(yī)道得以傳承。加上在此前中醫(yī)學(xué)已然積累了豐富的底蘊(yùn),古代醫(yī)家治喘新方搭上了明清這輛深化發(fā)展時(shí)期的列車,在中醫(yī)學(xué)發(fā)展最為迅速、理論發(fā)展最為深化的時(shí)期達(dá)到學(xué)術(shù)高峰。

3.5 統(tǒng)治者的重視是方劑得以傳世的重要因素由表1、表2可知,包含治療喘證方劑的古籍中方劑數(shù)量居前3的為:《普濟(jì)方》最多,高達(dá)169首,其次《圣濟(jì)總錄》87首,再次《太平圣惠方》,86首?！镀諠?jì)方》是明初藩王朱棣及滕碩、劉醇等編纂的一部醫(yī)著,是中國(guó)古代篇幅最大的方書[27]?！妒?jì)總錄》是宋徽宗趙佶敕編,由朝廷征集民方并結(jié)合內(nèi)府所藏醫(yī)書而成的一部大型官修方書[28]。而《太平圣惠方》是宋太宗在太平興國(guó)年間命王懷隱主編,收集了宋以前醫(yī)學(xué)成就的大型醫(yī)學(xué)方書[29]。三者均為王朝所主持的大型官修方書,政府是刊刻這些方書的重要力量。此外,《太平圣惠方》和《圣濟(jì)總錄》均是北宋政府所編修,除了這兩部方書以外,北宋政府還刊刻了其他大量醫(yī)書[30],才使得包含在這些書籍內(nèi)的喘證方劑得以流傳于世,治喘方在宋朝得以迅速發(fā)展。正是由于統(tǒng)治者對(duì)醫(yī)學(xué)的扶持,才使得這些醫(yī)書得以流傳,避免了寶貴的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)湮沒在歷史長(zhǎng)河中,可見執(zhí)政者對(duì)醫(yī)學(xué)的重視是這些方劑得以傳世的重要因素。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究以歷史朝代作為主線,利用文獻(xiàn)學(xué)以及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)古代治喘方進(jìn)行梳理、分析,初步探討了古代治喘方的歷史演變,發(fā)現(xiàn)治療喘證的方劑最早出現(xiàn)于醫(yī)圣張仲景所著的《傷寒雜病論》,后代杏林中人以此為基,醫(yī)家們站在前賢的肩膀上逐步攀爬,由于統(tǒng)治者對(duì)醫(yī)學(xué)的扶持在宋朝發(fā)展迅速,在積累了豐厚學(xué)術(shù)底蘊(yùn)的基礎(chǔ)上,統(tǒng)治者的重視、對(duì)外交流、儒與醫(yī)的融合等因素的綜合作用下,在明清時(shí)期達(dá)到學(xué)術(shù)巔峰。期望本研究能為今后有關(guān)喘證的中醫(yī)古籍研究提供一定的歷史參數(shù)借鑒。