劉冰 陳瀚熙 劉汶佶 黃穎雯 王燕 黃嬋 由天輝

1廣東藥科大學(xué)護理學(xué)院（廣州 510310）；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）護理部（廣州 510080）

Stanford A 型主動脈夾層（stanford type A aortic dissection， STAAD）是一種極其兇險的心血管急癥，其起病迅速、進展快、病死率高，發(fā)病48 h 內(nèi)的病死率高達50%［1］。外科手術(shù)是其主要的治療方式，但術(shù)后內(nèi)漏、新發(fā)夾層、感染等中遠期并發(fā)癥風險高達58.3%［2］。STAAD 術(shù)后患者經(jīng)歷急性發(fā)病、劇烈疼痛、術(shù)后生活方式的改變和疾病不確定性的威脅，導(dǎo)致其生理及心理遭受嚴重創(chuàng)傷［3］，嚴重影響崗位回歸和社會參與［4］。“社會參與”即“生活情景的參與”，是康復(fù)的重要結(jié)局［5］，也是心臟康復(fù)的終極目標［6］。社會參與障礙會加重患者的負性情緒、降低生存率及生活質(zhì)量，給自身、家庭、社會經(jīng)濟帶來巨大負擔［7］。應(yīng)對方式被認為是社會參與的重要預(yù)測變量［8］，自我調(diào)節(jié)常識模型（The Common-Sense Model of Self-Regulation， CSM）指出疾病感知是決定患者應(yīng)對方式的關(guān)鍵因素，伴隨治療及康復(fù)的全過程［9］。應(yīng)對方式也是疾病感知的重要中介變量［9-10］，正性的疾病感知可增強患者自我管理能力和依從性，改善患者健康結(jié)局［11］。目前尚未發(fā)現(xiàn)STAAD 術(shù)后患者社會參與水平及影響因素的相關(guān)報道，本研究擬以CSM 為理論框架，探索疾病感知及應(yīng)對方式對STAAD 術(shù)后患者社會參與的影響，旨在為制訂Stanford A 型主動脈夾層患者社會參與干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法，選取2022 年1 月至2023 年5 月期間于廣東省人民醫(yī)院心臟大血管外科出院的STAAD 術(shù)后患者214 例為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)主動脈計算機斷層掃描血管造影診斷為STAAD，并行外科開放手術(shù)治療；（2）年齡≥ 18 歲；（3）心功能分級Ⅰ-Ⅲ級；（4）自愿參加本研究。排除標準：（1）有精神疾病史或嚴重認知障礙；（2）存在讀寫或聽力障礙，無法配合問卷調(diào)查；（3）合并嚴重并發(fā)癥或惡性腫瘤。本研究最終納入的樣本量為214 例，滿足結(jié)構(gòu)方程模型的樣本量要求［12］。本研究已通過廣東省人民醫(yī)院倫理委員會審查（倫理批號：KY-Q-2022-332-02）。

1.2 研究方法本研究采用問卷調(diào)查法，問卷的主要內(nèi)容如下。

1.2.1 一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、術(shù)前職業(yè)狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療負擔、住院時長、心功能、胸正中切口疼痛評分（VRS）等。

1.2.2 簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire， BIPQ）該量表由BROADBENT等［13］編制，共9 個條目，包括認知（條目1、2、3、4、5）、情緒（條目6、8）、理解能力（條目7）和關(guān)于病因的問題（條目9）。前8 個條目賦0～10 分（其中條目3、4、7 為反向計分），第9 條目不計入總分，總分0 ～ 80 分，得分越高表示個體負性感知越多，感受疾病癥狀越嚴重。量表的Cronbach's α系數(shù)為0.77。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.93。

1.2.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對量表（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）該量表由FEIFEL 等［14］編制，共20 個條目，包括3 個分量表，分別為“面對應(yīng)對”（8 個條目）、“回避應(yīng)對”（7 個條目）和“屈服應(yīng)對”（5 個條目）。采用Likert 5 級計分法，得分高的維度即為其傾向的應(yīng)對方式。各分量表Cronbach's α 系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76。本研究中該量表各分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.73、0.79、0.87。

1.2.4 自主參與問卷（Impact on Participation and Autonomy Questionnaire， IPA）該量表由CARDOL等［15］編制，共4 個維度25 個條目，包括室內(nèi)自主參與、家庭角色自主參與、室外自主參與、社會生活自主參與等。采用Likert 5 級計分法，每個條目分別有5 個選項“完全符合”至“完全不符合”，分別計0 ～ 4 分，評分越低，表明自我感知的社會參與越好。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.77。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.93。

1.3 質(zhì)量控制本研究通過現(xiàn)場調(diào)查及電話隨訪兩種方式對選取的研究對象進行問卷調(diào)查，所有患者均已知情，并自愿參加。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的本院護理研究生采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對患者進行資料收集。無法自行填寫或理解問卷的患者，資料收集者在不加任何暗示的條件下逐條閱讀問卷的每個條目，并詢問以及記錄患者所選答案。所有問卷當場回收并檢查，如有遺漏項，當場補齊。最終本研究共調(diào)查了230 例患者，剔除無效問卷16 份（多于3 個缺失值），最終有效問卷214 份，有效回收率為93.04%。問卷回收后，所有數(shù)據(jù)由雙人錄入，保證錄入數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0、Amos 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù) 、構(gòu)成比描述，計量資料以均數(shù)±標準差描述；不同特征社會參與得分情況采用t檢驗及單因素方差分析；使用Pearson 相關(guān)性檢驗分析疾病感知、應(yīng)對方式與社會參與的相關(guān)性；構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗證應(yīng)對方式在疾病感知與社會參與間的中介作用，通過χ2自由度比（χ2/df）、擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、標準化擬合指數(shù)（NFI）、比較擬合指數(shù)（CFI）、增值擬合指數(shù)（IFI）以及近似誤差均方根（RMSEA）評價模型擬合優(yōu)度；采用 Bootstrap 方法抽取5 000 次，設(shè)定95%置信區(qū)間（95%CI）對中介效應(yīng)進行估計和檢驗，95%CI不包含0 時，中介效應(yīng)顯著。

2 結(jié)果

2.1 STAAD 術(shù)后患者疾病感知、應(yīng)對方式、社會參與得分214 例STAAD 術(shù)后患者社會參與總分為（51.74 ± 16.50）分，條目均分（2.07 ± 0.66）分，其中室內(nèi)自主參與維度得分為（14.01 ± 5.83）分，家庭角色自主參與維度得分為（13.98 ± 6.10）分，室外自主參與維度得分為（12.14 ± 4.78）分，社會生活自主參與維度得分為（11.62 ± 5.70）分；疾病感知總分為（49.74 ± 12.61）分；面對應(yīng)對總分為（22.87 ± 5.18）分；回避應(yīng)對總分為（14.96 ± 3.05）分；屈服應(yīng)對總分為（10.80 ± 3.93）分。見表1。

表1 STAAD 術(shù)后患者疾病感知、應(yīng)對方式、社會參與得分Tab.1 The score of illness perception， coping style and social participation of Stanford type A aortic dissection postoperative patients ±s，分

表1 STAAD 術(shù)后患者疾病感知、應(yīng)對方式、社會參與得分Tab.1 The score of illness perception， coping style and social participation of Stanford type A aortic dissection postoperative patients ±s，分

項目社會參與室內(nèi)自主參與家庭角色自主參與室外自主參與社會生活自主參與疾病感知認知情緒理解應(yīng)對方式面對回避屈服總分51.74 ± 16.50 14.01 ± 5.83 13.98 ± 6.10 12.14 ± 4.78 11.62 ± 5.70 49.74 ± 12.61 31.45 ± 7.93 12.29 ± 3.55 6.00 ± 1.91條目均分2.07 ± 0.66 2.00 ± 0.83 2.00 ± 0.87 2.43 ± 0.96 1.94 ± 0.95 6.22 ± 1.58 6.29 ± 1.59 6.14 ± 1.78 6.00 ± 1.91 22.87 ± 5.18 14.96 ± 3.05 10.80 ± 3.93 2.86 ± 0.65 2.14 ± 0.44 2.16 ± 0.79

2.2 STAAD 術(shù)后患者的一般資料及單因素分析214 例STAAD 術(shù)后患者中，男性居多［168 例（78.5%）］；以中青年為主，年齡20 ～ 75 歲，平均（51.58 ± 12.18）歲，18 ～ 59 歲160 例（74.8%）；大多數(shù)患者都處于已婚狀態(tài)，有配偶194 例（90.7%）；文化程度偏低，小學(xué)30 例（14.1%），初中130 例（60.7%），高中及中專34 例（15.9%），大專及以上20 例（9.3%）；住院時長6 ～ 55 d，平均（18.31 ±7.62）d。結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、職業(yè)狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療負擔、住院時長、心功能、疼痛對STAAD 術(shù)后患者的社會參與得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 不同一般資料STAAD 術(shù)后患者社會參與得分的比較Tab.2 Comparison of scores of social participation scale among Stanford type A aortic dissection postoperative patients with different general information ±s

表2 不同一般資料STAAD 術(shù)后患者社會參與得分的比較Tab.2 Comparison of scores of social participation scale among Stanford type A aortic dissection postoperative patients with different general information ±s

項目例（%）社會參與得分t/F值P值年齡19.498＜ 0.001 18 ～ 44歲45 ～ 59歲≥ 60歲性別男女婚姻狀況已婚其他文化程度小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上術(shù)前職業(yè)狀況在職離退休無業(yè)家庭人均月收入＜ 1 000元1 000 ～ 3 000元3 000 ～ 5 000元＞ 5 000元醫(yī)療負擔基本無負擔有一定負擔有很重負擔住院時長6 ～ 14 d 15 ～ 21 d≥ 22 d心功能Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級胸正中切口疼痛評分（VRS）77（36.0）84（39.2）53（24.8）45.25 ± 14.70 51.12 ± 17.05 62.17 ± 12.70 0.090 0.764 168（78.5）46（21.5）51.57 ± 17.60 52.39 ± 11.74 0.001 0.979 194（90.7）20（9.3）51.75 ± 17.02 51.65 ± 10.37 3.029 0.030 30（14.1）130（60.7）34（15.9）20（9.3）52.27 ± 12.55 53.98 ± 17.33 45.71 ± 16.63 46.70 ± 12.89 9.695＜ 0.001 154（72.0）31（14.5）29（13.5）48.79 ± 16.71 60.55 ± 11.71 58.00 ± 14.97 19（8.9）84（39.3）65（30.3）46（21.5）63.26 ± 9.73 54.86 ± 16.08 47.17 ± 15.69 47.76 ± 17.39 7.226＜ 0.001 7.454 0.001 37（17.3）67（31.3）110（51.4）46.65 ± 15.18 47.84 ± 15.91 55.84 ± 16.36 15.969＜ 0.001 59（27.6）107（50.0）48（22.4）43.02 ± 13.35 53.04 ± 15.96 59.58 ± 16.65 101.019＜ 0.001 5（2.3）67（31.3）142（66.4）23.60 ± 6.66 36.72 ± 10.89 59.82 ± 12.38 65.419＜ 0.001 0級Ⅰ級Ⅱ級24（11.2）119（55.6）71（33.2）28.13 ± 6.30 50.00 ± 15.03 62.65 ± 10.84

2.3 STAAD 術(shù)后患者疾病感知、應(yīng)對方式與社會參與的相關(guān)性本研究STAAD 術(shù)后患者疾病感知與社會參與呈顯著正相關(guān)（P＜ 0.01）；面對應(yīng)對與疾病感知和社會參與之間呈顯著負相關(guān)（P＜0.01），屈服應(yīng)對與疾病感知和社會參與之間呈顯著正相關(guān)（P＜ 0.01）。見表3。

表3 STAAD 術(shù)后患者疾病感知、應(yīng)對方式與社會參與的相關(guān)性Tab.3 Correlation analysis of illness perception，coping style and social participation of Stanford type A aortic dissection postoperative patients

2.4 STAAD 術(shù)后患者應(yīng)對方式在疾病感知和社會參與間的中介效應(yīng)模型根據(jù)CSM，本研究將STAAD 術(shù)后患者的疾病感知作為外因潛變量，面對應(yīng)對與屈服應(yīng)對分別作為中介變量，社會參與作為內(nèi)因顯變量構(gòu)建中介效應(yīng)模型，見圖1。Bootstrap 中介效應(yīng)分析的模型適配結(jié)果顯示，χ2/df=2.194，RMSEA = 0.075，GFI = 0.948，NFI = 0.951，IFI = 0.973，CFI = 0.972，模型擬合良好，中介模型有意義，見表4。模型顯示，疾病感知直接作用于面對應(yīng)對、屈服應(yīng)對及社會參與；面對應(yīng)對、屈服應(yīng)對直接作用于社會參與，并且面對應(yīng)對與屈服應(yīng)對在疾病感知與社會參與之間起平行中介作用（P＜ 0.05），即路徑1 與路徑2。Bootstrap 法驗證顯示，總間接效應(yīng)占總效應(yīng)的45.70%，其中路徑1：面對應(yīng)對在疾病感知對社會參與的影響中占總效應(yīng)的29.65%，其中路徑2：屈服應(yīng)對在疾病感知對社會參與的影響中占總效應(yīng)的16.05%。見表5。

圖1 STAAD 術(shù)后患者應(yīng)對方式在疾病感知和社會參與間的平行中介效應(yīng)模型Fig.1 A parallel mediating effect model of coping style on the relationship between illness perception and social participation of Stanford type A aortic dissection postoperative patients

表4 中介模型擬合指數(shù)Tab.4 Fitting index of mediating model

表5 STAAD 術(shù)后患者面對應(yīng)對、屈服應(yīng)對在疾病感知和社會參與的中介效應(yīng)Tab.5 The mediating effects of confrontation and acceptance-resignation on illness perception and social participation of Stanford type A aortic dissection postoperative patients

3 討論

3.1 STAAD 術(shù)后患者的社會參與的現(xiàn)狀及影響因素世界衛(wèi)生組織在《功能、殘疾和健康分類》（ICF）中指出“社會參與”是個人主動地參與并積極融入到家庭和社會環(huán)境的過程及主觀體驗，受個人與環(huán)境因素的交互作用影響［5］。本研究測得STAAD 術(shù)后患者的社會參與總分為（51.74 ±16.50）分，處于中等偏下水平。我國主動脈夾層患者以中青年為主，且日趨年輕化［2］。中青年是家庭和社會的中堅力量，患者術(shù)后早期社會參與對個人身心恢復(fù)及其角色功能影響至關(guān)重要，社會參與水平亟待提高。本研究結(jié)果顯示，18 ～ 44 歲年齡段，高中及以上、術(shù)前在職、家庭人均月收入≥ 3 000 元、無醫(yī)療負擔、住院6 ～ 14 d、心功能1 級、VRS 疼痛評分0 級的STAAD 術(shù)后患者社會參與水平更高（P＜ 0.05）。這可能是因為18 ～ 44 歲年齡段的患者多為在職，普遍為家庭的主要勞動力，同時承擔照顧子女與老人的重任［8］，故其重返社會的意愿更加強烈；醫(yī)療負擔小、家庭收入高的患者能得到更多的經(jīng)濟支持［16］，參與術(shù)后持續(xù)心臟康復(fù)治療，增加了患者康復(fù)的信心，促進社會參與；心功能減退、疼痛是心外科開胸術(shù)后患者的主要不適癥狀，進一步增加了患者的痛苦體驗［17］，使患者短時間內(nèi)無法適應(yīng)疾病，表現(xiàn)出較低的積極性和社會參與水平［18］。本研究中，STAAD 術(shù)后患者普遍存在社會參與障礙，且以在職中青年為主，文化程度偏低，住院時長偏長，感知較重疾病癥狀及醫(yī)療負擔。醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注此類患者，指導(dǎo)患者準確識別并發(fā)癥的癥狀，加強隨訪管理等，增強患者自我管理能力，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高社會參與水平。

3.2 STAAD 術(shù)后患者疾病感知、應(yīng)對方式與社會參與的相關(guān)性本研究STAAD 術(shù)后患者疾病感知對社會參與的直接效應(yīng)為0.467（P＜ 0.001），與社會參與呈顯著正相關(guān)。正性的疾病感知可改善患者的心理狀態(tài)，糾正不良行為習(xí)慣和認知上的偏差，增強患者的自我管理能力和依從性，改善患者的健康結(jié)局［11］。疾病感知包括認知表征和情感表征，是決定患者健康行為的關(guān)鍵因素，疾病感知得分越高，表明負性感知越強，患者更易產(chǎn)生不良情緒反應(yīng)，減弱患者的積極性［9］。王盼盼［19］對中青年心肌梗死患者的研究結(jié)果顯示，負性疾病感知越高，患者心理社會適應(yīng)能力越差，更易出現(xiàn)社會參與障礙，從而影響患者的生活質(zhì)量和主觀幸福感。這也與KESSING［20］的認知適應(yīng)理論相一致，即患者在經(jīng)歷應(yīng)激事件時，不斷從個體主觀認知上努力適應(yīng)，最終從疾病中獲益，改善身心健康。因此，醫(yī)護人員可以從認知與情感角度入手，關(guān)注患者自身對疾病的理解與認識，減弱負性情緒，促進患者建立正性的疾病感知，提升社會參與水平。

此外，本研究STAAD 術(shù)后患者面對應(yīng)對總分（22.87 ± 5.18）、回避應(yīng)對總分（14.96 ± 3.05）、屈服應(yīng)對總分（10.80 ± 3.93），表明STAAD 術(shù)后患者更傾向于采取面對應(yīng)對方式，其中面對應(yīng)對與社會參與呈顯著負相關(guān)，屈服應(yīng)對與社會參與呈顯著正相關(guān)，與王迪［21］調(diào)查的STAAD 患者的結(jié)果一致。這可能與主動脈夾層治療技術(shù)的不斷進步發(fā)展［22］，使患者存活率得到極大的提高，且生活質(zhì)量已得到明顯的改善［23］的原因相關(guān)，也因此增加個人應(yīng)對疾病的信心及控制力，使其采取更加積極的應(yīng)對方式。應(yīng)對方式可理解為個體對各種應(yīng)激事件相對穩(wěn)定的認知活動和應(yīng)對行為。研究［9］證實，采取積極的應(yīng)對方式的患者的康復(fù)治療信心更強，進而增加克服疾病的動力，改善治療行為。尤其是開胸術(shù)后恢復(fù)期長的患者，其應(yīng)對方式可以預(yù)測適應(yīng)性行為結(jié)果和預(yù)后結(jié)局［24］。既往的研究［25］也證實，積極的應(yīng)對方式促使患者主動適應(yīng)改變，增強心理韌性，促進自我管理以改善預(yù)后。因此，醫(yī)護人員應(yīng)及時評估識別患者的心理狀況及適應(yīng)性行為，引導(dǎo)患者表達內(nèi)心想法并指導(dǎo)科學(xué)的應(yīng)對技巧，強化自我管理，促進社會參與。

3.3 應(yīng)對方式在STAAD 術(shù)后患者疾病感知與社會參與的中介效應(yīng)分析本研究結(jié)構(gòu)方程結(jié)果顯示，應(yīng)對方式不僅可以直接影響社會參與水平，并在疾病感知與社會參與之間起45.70%的中介作用，其中面對應(yīng)對占總效應(yīng)的29.65%，屈服應(yīng)對占總效應(yīng)16.05%，面對應(yīng)對起更強的中介作用，與既往的研究［25-26］結(jié)果相似。該結(jié)果提示，應(yīng)對方式在疾病感知與社會參與之間扮演重要角色，正性感知越強的STAAD 術(shù)后患者，可能更傾向采取面對的積極應(yīng)對方式，社會參與水平越高；反之，負性感知越強的STAAD 術(shù)后患者，可能多采取屈服的消極應(yīng)對方式，社會參與水平越差。本研究結(jié)果與自我調(diào)節(jié)理論相一致，即患者對于疾病、治療的認知及情感反應(yīng)影響疾病的應(yīng)對方式和適應(yīng)性行為，最終影響疾病預(yù)后［27］。同時壓力應(yīng)對理論［28］也提出應(yīng)對是個體根據(jù)特定的內(nèi)部和外部環(huán)境的要求，不斷改變自身以努力適應(yīng)特定環(huán)境的過程，積極的應(yīng)對方式是獲得良好健康結(jié)局的前提［10］。STAAD 術(shù)后患者多為中青年，面對疾病威脅及生活質(zhì)量的改變，其有更強的重返社會的意愿，主觀能動性更強，更能積極配合術(shù)后的康復(fù)治療。因此，建議今后在關(guān)注STAAD 術(shù)后患者的社會參與的過程中，充分了解其保護性因素，根據(jù)患者自身情況制定針對性的干預(yù)措施，加強患者健康教育，樹立正性的疾病感知，引導(dǎo)患者以積極的方式應(yīng)對疾病，提升自我效能與自我管理能力［29］，提高社會參與水平，早日回歸社會。

本研究發(fā)現(xiàn)STAAD 術(shù)后患者的社會參與處于中等偏下水平，STAAD 術(shù)后患者的應(yīng)對方式是疾病感知與社會參與的中介變量，醫(yī)護人員可以通過提高患者的正性疾病感知，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對疾病，進而提高社會參與水平。本研究結(jié)果證明了應(yīng)對方式在疾病感知與社會參與間起部分中介作用，說明除了應(yīng)對方式之外，在疾病感知與社會參與之間可能還存在其他發(fā)揮中介作用的變量，疾病感知對社會參與的作用機制仍需進一步探索。另外，本研究為橫斷面研究，尚無法驗證變量間因果關(guān)系，未來將通過縱向研究，采用交叉滯后的方法進一步探討STAAD 術(shù)后患者疾病感知和應(yīng)對方式對社會參與的影響效應(yīng)。

【Author contributions】LIU Bing formulated the study plan，distributed questionnaires， and wrote the article. CHEN Hanxi revised the article. LIU Wenji distributed questionnaires and conducted data analysis. HUANG Yingwen sorted out the research data. WANG Yan and HUANG Chan distributed questionnaires. YOU Tianhui designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.