王保 馬樹(shù)霖，2 堯新華 楊帆 溫凱 羅思靜 甘英，2 魯義

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （廣州 510130）；2廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院 （廣州 511495）

氣管插管術(shù)是全麻麻醉常規(guī)采用的麻醉技術(shù)，它具有確保呼吸道通暢的優(yōu)點(diǎn)，但氣管插管和拔管時(shí)會(huì)伴隨高血壓、心率（HR）變快、心律不齊等心血管應(yīng)激反應(yīng)。心血管應(yīng)激反應(yīng)對(duì)全麻誘導(dǎo)和復(fù)蘇期的患者安全性有重大影響，尤其是在處理急危重癥患者時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉專(zhuān)家通常通過(guò)調(diào)整麻醉方案來(lái)對(duì)抗術(shù)中心血管反應(yīng)。如在術(shù)前靜脈輸注阿片類(lèi)藥物瑞芬太尼、舒芬太尼，但存在患者麻醉蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)、新生兒呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。臨床上也常用鎮(zhèn)靜止痛藥、抗抑郁藥及降壓藥進(jìn)行處理，如使用加巴噴丁、可樂(lè)定、艾司氯胺酮、地爾硫卓、右美托咪定等［3］，但加巴噴丁嗜睡、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)發(fā)生率高［4］，其余均有心動(dòng)過(guò)緩的風(fēng)險(xiǎn)［5-10］，需嚴(yán)格控制用量。還有使用喉部可視化程度更高、壓力更小的插管裝置，降低了HR、平均動(dòng)脈壓（MAP）和腎上腺素水平，然而具有導(dǎo)致視力模糊和高成本的缺點(diǎn)［11］。上述改進(jìn)方案均能有效減少心血管應(yīng)激反應(yīng)。目前的困境在于，沒(méi)有一種治療方案能夠同時(shí)將心血管應(yīng)激反應(yīng)恢復(fù)到基線水平并且不會(huì)增加不良反應(yīng)。

電針刺激可以引發(fā)多種全身反應(yīng)，包括中樞神經(jīng)、炎癥和神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，以及對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。既往研究［12-13］證實(shí)了電針對(duì)心血管應(yīng)激的作用，尚無(wú)不良反應(yīng)的報(bào)道。在甲狀腺手術(shù)中，部分患者的甲狀腺素T3、T4控制不良，此外，術(shù)中觸及甲狀腺會(huì)導(dǎo)致甲狀腺素釋放，從而引起血流動(dòng)力學(xué)變化［14］。結(jié)合甲狀腺手術(shù)中突出的血流變化，本研究首次探索電針對(duì)甲狀腺手術(shù)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響，為制定安全、有效平衡應(yīng)激反應(yīng)的臨床治療策略提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，倫理審批號(hào)：2022NX006。選取2022年6月至2023年6 月期間在我院接受氣管插管全麻的甲狀腺手術(shù)患者作為研究對(duì)象?；颊咴谥橥鈺?shū)上簽字后，根據(jù)隨機(jī)原則分入EA 組和Ctr 組，每組30 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）性別不限，年齡≥ 18 歲；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；（3）行氣管插管全麻麻醉；（4）能理解NRS 評(píng)分、焦慮量表、抑郁量表、疼痛災(zāi)難化量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者不愿意參加該研究；（2）有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病或慢性呼吸道疾病如慢性阻塞性肺疾病等；（3）有腦中風(fēng)、意識(shí)障礙發(fā)作病史者；（4）對(duì)全麻中使用的鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史；（5）有藥物成癮史；（6）正在服用抗抑郁藥或者鎮(zhèn)靜藥等。Ctr 組與EA 組患者的一般資料比對(duì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of general situation between the two groups of patients ±s

表1 兩組患者的一般情況比較Tab.1 Comparison of general situation between the two groups of patients ±s

項(xiàng)目性別［例（%）］男女年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）吸煙史［例（%）］喝酒史［例（%）］高血壓［例（%）］糖尿?。劾?）］心臟?。劾?）］腫瘤［例（%）］EA組（n = 30）Ctr組（n = 30）t/χ2值0.07 P值0.781 10（33.3）20（66.7）57.00 ± 14.25 160.63 ± 7.52 57.37 ± 10.02 22.13 ± 2.96 4（13.3）3（10.0）4（13.3）2（6.7）7（23.3）0（0）9（30.0）21（70.0）56.90 ± 12.07 160.47 ± 7.79 58.40 ± 7.89 22.63 ± 2.28 4（13.3）6（20.0）5（16.7）6（20.0）5（16.6）2（6.7）0.02 0.97-0.44-0.72 0.00 1.17 2.16 0.12 1.90 2.06 0.977 0.933 0.659 0.469 1.000 0.278 0.339 0.129 0.386 0.150

1.2 方法Ctr 組：行氣管插管全麻麻醉?；颊咦龊檬中g(shù)準(zhǔn)備后，立刻行靜脈補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、麻醉鎮(zhèn)靜深度、橈動(dòng)脈測(cè)壓、中心靜脈測(cè)壓。隨即開(kāi)始麻醉，使用以下全麻誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～ 2 mg/kg，順阿曲庫(kù)胺0.3 mg/kg，術(shù)中維持藥物：靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，間斷靜脈加順阿曲庫(kù)胺，術(shù)中BIS 值維持在45 ～ 55 之間。EA 組：在上述術(shù)前氣管插管全麻麻醉的基礎(chǔ)上分別于氣管插管前、氣管拔管前予雙側(cè)內(nèi)關(guān)、曲池穴、列缺進(jìn)行電刺激，每次實(shí)施15 min 電針鎮(zhèn)痛治療。選穴定位：內(nèi)關(guān)：前臂掌側(cè)面，距腕遠(yuǎn)端橫紋2 寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之中；曲池：屈肘時(shí)肘橫紋頭部外側(cè)端。列缺：位于前臂前端，距腕橫紋1.5 寸的橈骨莖突上方，肱橈肌與拇長(zhǎng)展肌腱中間。電針?lè)椒ǎ夯颊咂脚P手術(shù)臺(tái)上，取無(wú)菌針灸針，根據(jù)腧穴位置選擇合適的進(jìn)針、行針手法，接入頻率為2/100 Hz 的電針治療儀，以患者耐受的強(qiáng)度為宜，行疏密波治療。

1.3 觀察項(xiàng)目分別觀察兩組患者插管前1 min（T0），插管后1、5、10、15、30 min（T1、T5、T10、T15、T30），拔管前1 min（EXBT1），拔管后1、5 min（EXAT1、EXAT5）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括收縮壓（SBP）、MAP、舒張壓（DBP）和HR。觀察兩組患者使用阿片類(lèi)藥物總量，以及術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、血壓下降、皮膚過(guò)敏和呼吸抑制等不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)、分析采用IBM SPSS Statistics26 軟件。計(jì)量資料以±s表示用，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組連續(xù)型定量資料的組間對(duì)比，用配對(duì)t檢驗(yàn)分析組內(nèi)比較，定性資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組SBP 的比較插管前、拔管前兩組患者SBP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，插管后T1、T5、T10、T15，拔管后EXAT1、EXAT5比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EA 組T0-T15SBP 呈下降趨勢(shì)，Ctr 組升高。拔管后兩組患者SBP 均升高，EXAT1-EXAT5期間均下降，EA 組波動(dòng)幅度更小，見(jiàn)圖1。

圖1 EA 組和Ctr 組的SBP 變化比較Fig.1 Comparison of SBP changes between the EA group and Ctr group

2.2 兩組MAP 的比較插管、拔管前兩組患者M(jìn)AP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，插管后T5-T15、拔管后EXAT1兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。EA組MAP T0-T15呈下降趨勢(shì)，Ctr組先升后降，T30時(shí)恢復(fù)插管前水平。拔管后兩組MAP均上升，EXAT1-EXAT5期間均下降，EA 組波動(dòng)幅度更小，見(jiàn)圖2。

圖2 EA 組和Ctr 組的MAP 變化比較Fig.2 Comparison of MAP changes between the EA group and Ctr group

2.3 兩組DBP 的比較在插管和拔管前兩組患者DBP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在插管后T15和拔管后EXAT1兩組患者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。EA 組DBPT0-T15呈下降趨勢(shì)，Ctr 組先升后降，T30時(shí)恢復(fù)插管前水平。拔管后兩組DBP水平均上升，EXAT1-EXAT5期間兩組的SBP 均下降，EA 組波動(dòng)幅度更小，見(jiàn)圖3。

圖3 EA 組和Ctr 組的DBP 變化比較Fig.3 Comparison of DBP changes between the EA group and Ctr group

2.4 兩組HR 的比較插管、拔管前兩組患者DBP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，插管后T1、T5，拔管后EXAT1、EXAT5兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。EA組HRT0-T15呈下降趨勢(shì)，Ctr組先升后降，T30時(shí)恢復(fù)插管前水平。拔管后兩組HR 水平均上升，EXAT1-EXAT5期間兩組的HR 均下降，EA 組波動(dòng)幅度更小，見(jiàn)圖4。

圖4 EA 組和Ctr 組的HR 變化比較Fig.4 Comparison of HR changes between the EA group and Ctr group

2.5 阿片類(lèi)藥物在術(shù)中的使用對(duì)比在手術(shù)過(guò)程中，兩組患者使用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的總量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)中阿片類(lèi)藥物總量比較Tab.2 Comparison of total intraoperative opioids between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者的術(shù)中阿片類(lèi)藥物總量比較Tab.2 Comparison of total intraoperative opioids between the two groups of patients ±s

組別EA組（n = 30）Ctr組（n = 30）t值P值舒芬太尼（ug）73.33 ± 25.370 78.33 ± 25.200-0.766 0.447瑞芬太尼（mg）1.67 ± 0.479 1.80 ± 0.407-1.161 0.250

2.6兩組不良反應(yīng)的比較在術(shù)后48 h 內(nèi)，與Ctr組相比，EA 組患者的惡心嘔吐發(fā)生率較低（P＜0.05）。兩組患者在皮疹和低血壓發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），并且兩組患者都沒(méi)有出現(xiàn)呼吸抑制的情況，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients 例（%）

3 討論

氣管插管、拔管時(shí)引起全身的血流動(dòng)力學(xué)改變主要通過(guò)刺激咽部和氣管結(jié)構(gòu)，介導(dǎo)交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，激活體內(nèi)兒茶酚胺類(lèi)、皮質(zhì)醇、醛固酮、甲狀腺激素和甲狀旁腺激素的釋放，加強(qiáng)心臟收縮，引起HR 增快、血壓升高［15-16］。最大程度保持患者心血管平穩(wěn)，減少手術(shù)氣管應(yīng)激反應(yīng)十分必要［17］。本研究提示，電針療法平衡了甲狀腺手術(shù)氣管插管和拔管引起的HR、血壓波動(dòng)。

本研究比較了Ctr 組與EA 組刺激內(nèi)關(guān)、曲池、列缺穴對(duì)氣管插管和拔管后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。與Ctr 組各指標(biāo)升高比較， EA 組在插管后15 min 內(nèi)，患者的SBP、MAP、DBP 和HR 水平下降。拔管后5 min 內(nèi)各指標(biāo)先上升后下降，EA 組SBP、MAP、DBP 和HR 比Ctr 組低。這些結(jié)果表明電針在插管和拔管后明顯抵抗了血流的向上波動(dòng)，并且在插管后30 min 恢復(fù)到了術(shù)前水平，說(shuō)明電針在不引起持續(xù)血壓和HR 下降的情況下，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激起到短暫的平衡作用。與麻醉前0.8 μg/kg、麻醉后0.5 μg/kg 輸注鹽酸右美托咪定效果相似［18］。電針利用電流刺激神經(jīng)傳入纖維，從而增強(qiáng)內(nèi)源性阿片肽的活性，并抑制心血管交感神經(jīng)的興奮。同時(shí)，它還能夠調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），以達(dá)到降低血壓的效果［12］。在機(jī)體活性物質(zhì)的刺激下，內(nèi)皮型NOS（eNOS），產(chǎn)生微量的NO，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的舒張。電針刺激上調(diào)eNOS、促進(jìn)NO 的產(chǎn)生，從而介導(dǎo)血管舒張來(lái)降低血壓和HR［19］。電針刺激大鼠內(nèi)關(guān)穴，可以有效地降低交感神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇水平的升高［20］。有研究表明［21］電針刺激曲池、太沖穴使高血壓大鼠血壓下降的同時(shí)減少了下丘腦室旁核及血漿中IL-6、TNF-α 水平。本研究發(fā)現(xiàn)，在氣管插管和拔管后血壓和HR 出現(xiàn)下降的情況。這可能是由于電針抑制了交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，調(diào)節(jié)了自主神經(jīng)功能和RAAS 系統(tǒng)，并改善了血管緊張度等相關(guān)因素所致。

我們選取了維持心血管穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛效果最佳的針刺頻率［13］。術(shù)前同樣頻率經(jīng)皮穴位電刺激內(nèi)關(guān)和曲池穴30 min 后，在插管時(shí)HR、SBP、MAP 較非電針組更穩(wěn)定，但在插管后3 min 未觀察到DBP水平的組間差異［22］，我們?cè)诓骞芎?5 min 才觀察到DBP 差異，MAP 和HR 出現(xiàn)組間差異時(shí)間都有所延遲，右美托咪定聯(lián)合治療組在插管即刻至拔管即刻均有組間差異［18］。RASHMI 等［8］的研究中，用右美托咪定注射組在插管后1、5、10 min 的SBP、MAP、DBP、HR 均觀察到了差異，加巴噴丁和可樂(lè)定治療在插管后1、3、5、10、15 min 時(shí)也均觀察到HR 和MAP 的顯著變化［4］，這說(shuō)明電針的作用存在遲鈍性，可能與刺激總時(shí)間有關(guān)。

總之，電針鎮(zhèn)痛對(duì)甲狀腺全麻手術(shù)術(shù)中氣管插管所引起應(yīng)激反應(yīng)的作用是明顯的，緩解了插管后及拔管后血流動(dòng)力學(xué)的向上波動(dòng)，并減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。兩組患者術(shù)中阿片類(lèi)藥物使用總量無(wú)差異，說(shuō)明電針鎮(zhèn)痛并不影響麻醉的實(shí)施與麻醉效果。此外，電針具有操作簡(jiǎn)單、執(zhí)行便捷的優(yōu)點(diǎn)，可以成為甲狀腺術(shù)中抑制氣管插管術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的更優(yōu)治療方案。本研究存在限制，只觀察了電針對(duì)血液流動(dòng)學(xué)的影響，沒(méi)有對(duì)電針刺激時(shí)間進(jìn)行分級(jí)分層討論，無(wú)法獲得最優(yōu)治療時(shí)間。下一步將比較不同的針刺方案，并結(jié)合相關(guān)生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)來(lái)全面評(píng)估電針對(duì)甲狀腺手術(shù)氣管插管的應(yīng)激作用。

【Author contributions】WANG Bao performed the experiments and wrote the article. MA Shulin conducted statistical analysis and wrote the article. YAO Xinhua and YANG Fan performed the experiments.WEN Kai and LUO Sijing revised the article. GAN Ying wrote the article. LU Yi designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.