王詩云 唐占英 林捷 陳倩 李方語 楊正權(quán) 胡志俊

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200032）；2上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200540）；3上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肺病科（上海 200080）；4上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（上海 201599）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome， CTS）屬于臨床中常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。主要是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到擠壓而引起的神經(jīng)卡壓綜合病癥。在臨床中多表現(xiàn)為手部麻木無力、腕前部疼痛、刺痛等癥狀［1-2］。是由于腕管內(nèi)壓力升高或增高導(dǎo)致壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙。隨著社會(huì)生活方式的變化，腕管綜合征的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，并對(duì)患者的生活帶來嚴(yán)重影響［3］。相關(guān)研究［4-5］顯示，CTS 是上肢最為常見的神經(jīng)疾病，主要發(fā)病于中年女性和男性中，主要是由于勞動(dòng)過于劇烈勞，導(dǎo)致發(fā)作，嚴(yán)重者可能放射到肘部、肩部關(guān)節(jié)或韌帶。尤其是在白天過于勞累，夜間疼痛會(huì)加重，甚至在睡眠可能過于疼痛可能會(huì)影響患者睡眠及生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)及超聲技術(shù)的快速發(fā)展，其中超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀方式也越來越受到廣泛的關(guān)注。與常規(guī)傳統(tǒng)方式相比，超聲技術(shù)有簡便、易操作、安全有效等優(yōu)點(diǎn)［6-7］。也有研究［7］顯示，若CTS 患者存在運(yùn)動(dòng)障礙或客觀感覺、主觀感覺障礙等，因此選取保守的治療方式，臨床效果較差。嚴(yán)重的患者應(yīng)該選取手術(shù)治療方式。也有研究［8-9］顯示，在一個(gè)家族?；疾〉募易弩w系中，通過靶向測序和全基因組連鎖定位進(jìn)行分析，終明確該疾病的發(fā)病機(jī)制，因此確定該家族體系致病的基因的編碼為人軟骨寡聚基質(zhì)蛋白基因（cartilage oligomeric matrixprotein， COMP），因COMP 基因突變也是導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白分泌和組裝受阻的因素，其沉積于細(xì)胞網(wǎng)內(nèi)，能夠誘發(fā)細(xì)胞網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腕橫韌帶肌腱增粗、增厚變性等?；诖?，本文旨在分析研究COMP 基因突變對(duì)超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀治療CTS 的臨床療效及對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2022 年6 月至2023 年6 月，于門診收治的COMP 基因突變的CTS 患者35 例作為對(duì)照組，另選取同期接受治療的COMP 基因未突變CTS 患者40 例作為觀察組。觀察兩組患者性別、CTS 分化程度：輕度、中度或重度、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。該研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（編號(hào)：2023LCSAY070 號(hào)）。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)Tab.1 Baseline data of the two groups of patients ±s

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)Tab.1 Baseline data of the two groups of patients ±s

組別例數(shù)性別（例）男20 22 0.034 0.852女年齡（歲）病程（個(gè)月）BMI（kg/m2）對(duì)照組觀察組t/χ2值P值35 40 15 18腕管綜合征分化程度（例）輕度16 23 0.804 0.369中度或重度18 17 48.77 ± 3.05 48.79 ± 3.09 0.028 7.109 16.22 ± 6.27 16.02 ± 6.10 0.139 8.891 21.06 ± 1.04 21.03 ± 1.01 0.126 8.996

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40 ～ 70 歲；（2）參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診為CTS［10］；且證實(shí)存在COMP基因突變；（3）患者依從性良好；（4）臨床資料完整；（5）首次治療，未進(jìn)行外科手術(shù)及保守治療干預(yù)者；（6）所有患兒家屬或法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并活動(dòng)性感染、發(fā)熱等；（2）合并腕關(guān)節(jié)局部破損、腕部骨折及畸形者；（3）合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管等疾病者；（4）不能配合完成該研究者；（5）存在精神障礙及認(rèn)知功能障礙；（6）合并其他嚴(yán)重性傳染疾病。

1.2 治療方式超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀：選用探頭頻率10 ～ 12 MHz 的高頻彩色多普勒超聲系統(tǒng)引導(dǎo)，使用齒鉤針?biāo)山馔髾M韌帶方式治療。具體操作：將患者腕關(guān)節(jié)墊高，選取坐位姿勢(shì)，對(duì)患者腕關(guān)節(jié)由近到遠(yuǎn)橫切掃描，檢測正中神經(jīng)回聲和一般形態(tài)的變化情況，檢測其腕橫韌帶與軟組織結(jié)構(gòu)，是否存在異常變化，并依據(jù)縱軸平面測量其前后徑，標(biāo)記確認(rèn)卡壓位置。然后進(jìn)行常規(guī)消毒，給予利多卡因麻醉，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用平面技術(shù)實(shí)施處理，松解過程要進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯示，時(shí)刻關(guān)注，應(yīng)用7 號(hào)注射器針頭在標(biāo)記處破皮后，使用無菌齒鉤針刀垂直于腕平面刺入至皮下，將針尾指遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)傾斜，促使腕平面和齒溝保持平穩(wěn)，針頭則指向前臂近端，并平行于前臂縱軸。在技術(shù)操作的引導(dǎo)下，將齒鉤針針尖從腕橫韌帶淺層及皮膚深層緩慢向腕橫韌帶近端進(jìn)行推進(jìn)，到達(dá)后，抬起針體向下鉤住腕橫韌帶近端，保持平穩(wěn)，向環(huán)指方向?qū)ν髾M韌帶實(shí)施松解至其遠(yuǎn)端。當(dāng)聽到韌帶撕裂聲時(shí)，超聲全程觀察是否異常，出針，壓迫止血，創(chuàng)口進(jìn)行清理，防止出現(xiàn)感染。兩組患者均治療3 次，治療4 周后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 基因檢測采集患者外周靜脈血4 mL于EDTA抗凝管中，使用DNA 試劑盒（上海星啟百代生物科技）提取基因組DNA。采用高通量測序方法讀出原始測序數(shù)據(jù)，對(duì)突變基因進(jìn)行注釋、篩選。同時(shí)，對(duì)于致病突變基因所在片段上下游設(shè)計(jì)引物，進(jìn)行PCR 擴(kuò)增，使用Sanger 對(duì)產(chǎn)物測序，將測序結(jié)果與COMP 基因標(biāo)準(zhǔn)序列進(jìn)行比對(duì)?？蓞⒖济绹t(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)會(huì)（ACMG）發(fā)布的變異解讀指南，判定是否為致病性變異。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 腕關(guān)節(jié)功能滿意度評(píng)分參照Michigan 問卷表對(duì)患者的手部功能滿意度進(jìn)行評(píng)分，滿分為30 分，評(píng)分越低，手部功能滿意度越高。感覺異常評(píng)分為0 ～ 4 分，得分越高，表明患者周圍神經(jīng)損害范圍較廣，感覺障礙越嚴(yán)重，反之越輕。肌肉減退評(píng)分總分為12 分，0 ～ 6 分提示肌肉功能很差，7 ～ 9 分提示肌肉功能中等差，10 ～ 12 分提示肌肉功能良好。表明分值越高患者肌肉恢復(fù)功能越好。

1.4.2 超聲檢測指標(biāo)對(duì)所有入組患者治療前后使用高頻彩色多普勒超聲系統(tǒng)測量腕橫韌帶厚度（TTCL）、豆?fàn)罟菣M斷面正中神經(jīng)橫截面積（CSA）、鉤狀骨橫斷面正中神經(jīng)前后徑（D）。具體操作：前期準(zhǔn)備主要先檢測前先確認(rèn)患者的臨床表現(xiàn)、病史，了解檢查的目的；并向患者詳細(xì)介紹注意事項(xiàng)和檢查過程，并取得患者同意；患者在檢查前需要在少食或空腹，避免受到干擾，影響檢查結(jié)果；設(shè)備準(zhǔn)備：打開儀器，首先準(zhǔn)備好探頭和透明膠水，并涂抹在探頭上，進(jìn)行檢查，調(diào)整探頭頻率及圖像參數(shù)，符合患者需要；患者選取側(cè)臥姿勢(shì)或者是平躺，暴漏檢測位置，并將探頭輕輕放置于檢查部位，并要保持平穩(wěn)，調(diào)整角度和方向。并記錄結(jié)果。

1.4.3 臨床療效檢測參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］。治愈：CTS 患者腕功能癥狀消失或恢復(fù)如初，并且工作勞動(dòng)無影響；顯效：患者的腕功能癥狀基本消失或正常，在工作時(shí)不受影響；有效：患者腕功能逐漸改善，癥狀并得到緩解；無效：患者腕功能及癥狀未變化或加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.4 不良事件發(fā)生率記錄患者在治療過程中出現(xiàn)的不良情況發(fā)生，時(shí)刻注意患者體征及癥狀變化，其中在該治療過程中出現(xiàn)了神經(jīng)損傷、局部血腫、疼痛劇烈等不良情況的發(fā)生。

1.4.5 預(yù)后情況統(tǒng)計(jì)對(duì)所有入組CTS 患者隨訪追蹤，隨訪方式包括：微信隨訪、門診復(fù)查、電話隨訪等，隨訪1 個(gè)月，其中無失訪患者。并根據(jù)隨訪結(jié)果將患者治療后的手部功能滿意度評(píng)分分為預(yù)后良好與預(yù)后不良。其預(yù)后良好指患者臨床癥狀體征逐漸恢復(fù)，手功能提高等，整體恢復(fù)狀況較好；預(yù)后不良表示患者臨床癥狀無明顯變化或加重，對(duì)兩組手部功能滿意度表達(dá)變化進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能比較經(jīng)治療后，觀察組感覺異常評(píng)分、手部功能滿意度評(píng)分顯著降低，而肌肉減退評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)及手部功能滿意度評(píng)分狀態(tài)對(duì)比Tab.2 Comparison of functional satisfaction scores of wrist and hand between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組患者治療前后腕關(guān)節(jié)及手部功能滿意度評(píng)分狀態(tài)對(duì)比Tab.2 Comparison of functional satisfaction scores of wrist and hand between the two groups before and after treatment ±s

組別例數(shù)感覺異常評(píng)分（分）治療前3.17 ± 0.33 3.19 ± 0.37 0.245 3.681對(duì)照組觀察組t值P值35 40治療后2.97 ± 0.25 2.17 ± 0.18 16.042 0.001肌肉減退評(píng)分（分）治療前4.66 ± 0.20 4.61 ± 0.21 1.051 2.964治療后8.01 ± 1.17 10.02 ± 1.12 9.559 0.001手部功能滿意度評(píng)分（分）治療前22.45 ± 2.55 22..55 ± 2.58 0.502 3.557治療后19.64 ± 1.45 15.13 ± 1.05 13.041 0.001

2.2 兩組患者治療前后超聲檢測指標(biāo)比較治療前，兩組TTCL、CSA、D 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，觀察組TTCL、CSA、D 組與對(duì)照組相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后超聲檢測指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of ultrasound detection indexes between the two groups before and after treatment ±s

表3 兩組患者治療前后超聲檢測指標(biāo)對(duì)比Tab.3 Comparison of ultrasound detection indexes between the two groups before and after treatment ±s

組別例數(shù)D（mm）TTCL（mm）治療前3.66 ± 0.15 3.62 ± 0.13 1.237 2.199對(duì)照組觀察組t值P值35 40治療后3.01 ± 0.10 2.27 ± 0.06 9.412 0.001 CSA（mm2）治療前1.77 ± 0.11 1.75 ± 0.09 0.993 3.235治療后1.52 ± 0.07 1.01 ± 0.03 8.079 0.001治療前3.01 ± 0.45 2.97 ± 0.42 0.397 6.918治療后2.32 ± 0.22 1.78 ± 0.14 12.840 0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較對(duì)照組患者總有效率占71.43%，觀察組總有效率占90.00%，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效對(duì)比Tab.4 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.4 兩組患者不良情況比較對(duì)照組不良發(fā)生率為20.00%，觀察組不良發(fā)生率為5.00%，觀察組不良發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良事件情況對(duì)比Tab.5 Comparison of adverse events between the two groups例（%）

2.5 手部功能滿意度表達(dá)對(duì)腕管綜合征患者的預(yù)后預(yù)測與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組手功能評(píng)分升高較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 手部功能滿意度評(píng)分表達(dá)對(duì)腕管綜合征患者的預(yù)后預(yù)測Tab.6 Prognostic prediction of patients with carpal tunnel syndrome expressed by hand function satisfaction scores ±s

表6 手部功能滿意度評(píng)分表達(dá)對(duì)腕管綜合征患者的預(yù)后預(yù)測Tab.6 Prognostic prediction of patients with carpal tunnel syndrome expressed by hand function satisfaction scores ±s

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值P值例數(shù)30 5手部功能滿意度評(píng)分16.04 ± 1.33 23.46 ± 2.46 11.381 0.001

3 討論

CTS 是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，是由于各種因素而引起的腕管內(nèi)正中神經(jīng)受到壓力引起的綜合征［12］。相關(guān)研究顯示，其多病發(fā)于40 ～ 65歲之間的中年人，青年人的發(fā)病普遍較低。COMP 基因是鈣結(jié)合蛋白，其鈣結(jié)合能力取決于機(jī)體內(nèi)五聚體結(jié)構(gòu)。在臨床中表現(xiàn)較為突變與發(fā)生堿基置換突變的患者更具有顯著性的影響［13］。因此通過特定的生物標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估是必要的。

臨床研究［14-15］顯示，超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀是治療CTS 患者的重要新型方式，CTS 患者在超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀的改善下，其臨床癥狀及腕功能方面顯著性優(yōu)于藥物或封閉治療方式。但由于腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。其肌腱、神經(jīng)及血管排列緊密，因此在治療過程中存在著極大的風(fēng)險(xiǎn)性。該技術(shù)能夠刺激并疏通局部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，促進(jìn)炎性吸收等效果。有研究［16］顯示，COMP 基因突變可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白復(fù)合體組裝和分泌受阻的重要蛋白質(zhì)功能，并沉積于腱細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，從而誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腕橫韌帶增厚，肌腱增粗。造成腕管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致CTS 發(fā)病。表明COMP基因突變對(duì)CTS 具有危害性。本研究顯示，觀察組感覺異常評(píng)分、手部功能滿意度評(píng)分顯著性降低，而肌肉減退評(píng)分呈升高。表明COMP 基因突變與其他分子間存在一定的關(guān)聯(lián)性，對(duì)CTS 患者機(jī)體發(fā)揮著重要作用。因此對(duì)患者進(jìn)行早期治療及診斷尤為重要。

超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀能夠清晰觀察結(jié)構(gòu)部位，精準(zhǔn)避開血管神經(jīng)，有創(chuàng)傷創(chuàng)口小、無輻射、動(dòng)態(tài)監(jiān)測等特點(diǎn)。TTCL、CSA 與神經(jīng)傳導(dǎo)存在相關(guān)，其數(shù)值上升顯著，表示正中神經(jīng)的嚴(yán)重程度越來越嚴(yán)重。D 是神經(jīng)受損后客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，其發(fā)展程度與正中神經(jīng)受到擠壓后的細(xì)胞膜水腫和纖維細(xì)胞的浸潤相關(guān)。研究［17-18］顯示，COMP 基因突變可導(dǎo)致CTS 患者在腕管內(nèi)屈肌腱及腕橫韌帶、正中神經(jīng)形態(tài)、結(jié)構(gòu)等方面存在突變差異。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組TTCL、CSA、D 水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因是患者腕橫韌帶增厚導(dǎo)致腕管內(nèi)空間緊迫、壓力增高。提示COMP 基因突變對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)。因此通過COMP 基因突變對(duì)超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀治療，超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀可有效精準(zhǔn)診斷患者病變位置，避免并發(fā)癥及損傷程度，提高臨床療效，改善患者預(yù)后及生活能力。

COMP 是調(diào)控骨骼轉(zhuǎn)化和骨正常發(fā)育的蛋白質(zhì)。主要是由軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞分泌，在發(fā)生突變情況下呈高度表達(dá)。研究［19］顯示，COMP 基因首次是從軟骨中分離發(fā)現(xiàn)，COMP 基因在血管平滑肌細(xì)胞、軟骨、肌腱、滑膜、韌帶等組織中均有存在。研究顯示，COMP 基因突變是造成CTS 的發(fā)生危險(xiǎn)因素，因COMP 基因突變會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞為基質(zhì)蛋白復(fù)合體分泌和組分受到阻礙，沉積與腱細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，造成腕管內(nèi)容物體積粗大、腕橫韌帶增粗，誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，使正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到壓力擠壓，導(dǎo)致其功能受損。尤其是勞動(dòng)時(shí)，正中神經(jīng)壓力迅速增加，誘發(fā)周圍組織、神經(jīng)病變，導(dǎo)致疾病發(fā)生率明顯增高。目前臨床中該疾病主要是以手術(shù)為治療手段，通過松解減壓、剝離粘連、切割韌帶等改善，但術(shù)后恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、預(yù)后較差等，存在局限性［20］。而隨著超聲與微創(chuàng)方式的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀在臨床中逐漸接受及關(guān)注，其操作方便、創(chuàng)傷較小、精準(zhǔn)等，易接受，并讓患者及時(shí)治療與緩解，有助于預(yù)后改善［21］。本研究結(jié)果顯示，觀察組中臨床總有效率較高，不良發(fā)生率較低，另與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組手功能評(píng)分呈高表達(dá)。表明COMP 基因突變對(duì)超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀治療CTS 的預(yù)后存在獨(dú)立影響性。其原因是COMP 基因突變導(dǎo)致患者病情存在明顯受壓狀況，從而導(dǎo)致并發(fā)癥升高，因COMP基因突變會(huì)影響組織蛋白和膠原蛋白的運(yùn)轉(zhuǎn)，造成內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與調(diào)往率升高，導(dǎo)致韌帶、肌腱或整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生異常，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)绊懭斫Y(jié)締組織發(fā)生變化，影響患者手部功能［22］。說明COMP 基因突變會(huì)影響CTS 患者的治療效果手功能滿意度。因此臨床中及時(shí)早期識(shí)別COMP 基因突變，對(duì)改善預(yù)后狀況尤為重要。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下齒鉤針刀治療可有效改善CTS 患者的臨床療效，提高預(yù)后。本研究依據(jù)基因突變分析CTS 患者，為臨床治療提供了更早的治療時(shí)機(jī)，最大限度改善預(yù)后狀況。但由于本研究選取樣本量較少，可能存在局限性。在未來研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間，為臨床診斷提供參考。

【Author contributions】WANG Shiyun conducted experiments and wrote this article. HU Zhijun conducted the experiment. TANG Zhanying and LIN Jie and CHEN Qian revised the article. YANG Zhengquan and LI Fangyu designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.