王晚霞 馬紅 陳瑾 程康 劉美玉

1揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科日間手術(shù)中心（江蘇揚(yáng)州 225001）；2揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院（江蘇揚(yáng)州 225009）；3鹽城市第一人民醫(yī)院（江蘇鹽城 224006）；4江蘇省中醫(yī)院（南京 210004）

近年來，日間手術(shù)在國內(nèi)各家醫(yī)院逐步得到發(fā)展，小兒包皮環(huán)扎手術(shù)時(shí)間短，患兒康復(fù)快，是常見的日間手術(shù)類型［1］，且可以以日歸手術(shù)方式進(jìn)行管理［2］。由于該類手術(shù)短小且兒童心理、生理具有特殊性，因此選擇的麻醉藥物應(yīng)誘導(dǎo)快、蘇醒快、恢復(fù)質(zhì)量高［3-4］。臨床上，氯胺酮聯(lián)合七氟醚已廣泛用于小兒短小手術(shù)［5］，并且氯胺酮對減少七氟烷麻醉后蘇醒期躁動(dòng)有一定作用［6］。但國內(nèi)新近上市的氯胺酮右旋體艾司氯胺酮聯(lián)合七氟醚麻醉的最佳劑量尚未見報(bào)道。本文擬比較在小兒包皮環(huán)扎術(shù)中七氟醚麻醉下復(fù)合3 種不同劑量的艾司氯胺酮單次給藥效果，以期尋找出最佳復(fù)合劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2023 年6 - 8 月于我院行日間包皮環(huán)扎術(shù)的患兒90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4 ～12 歲，ASA 分級(jí)I 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)；癲癇病史、精神疾病或不能表達(dá)者；對所涉及的麻醉藥物過敏；近期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；合并心腦血管疾病，肝腎功能異常；合并上呼吸道感染；惡性高熱家族史等患者。該研究已通過揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［意見號(hào)：2023-YKL01-（課11）］，并獲得所有參與本項(xiàng)目的患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。3 組患兒一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患兒一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of the three groups ±s

表1 3 組患兒一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data of the three groups ±s

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30年齡（歲）8.00 ± 2.05 7.20 ± 2.07 7.47 ± 1.25 BMI（kg/m2）17.66 ± 2.81 17.21 ± 1.98 16.51 ± 2.67

1.2 麻醉方法所有患兒術(shù)前禁飲2 h，禁食6 h。于日間病房建立外周靜脈通路，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率和脈搏血氧飽和度，面罩供氧4 L/min，靜脈給予0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號(hào)：20191205，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）。采用中流量吸入麻醉方法，氧流量8 L/min，調(diào)節(jié)七氟醚濃度8%（生產(chǎn)批號(hào)：20032731，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司），預(yù)充呼吸回路后鼓勵(lì)患兒做深呼吸。待患兒睫毛反射消失，斜方肌試驗(yàn)陰性，患兒下頜松弛時(shí)置入鼻咽通氣道，術(shù)中保留自主呼吸，調(diào)節(jié)氧流量至2 ～ 4 L/min，七氟醚濃度至3% ～ 4%。隨后A 組靜脈給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg（生產(chǎn)批號(hào)：生產(chǎn)批號(hào)：200325BL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），B 組給予艾司氯胺酮0.75 mg/kg，C 組給予艾司氯胺酮1.0 mg/kg，1 min 后開始手術(shù)。術(shù)畢停止吸入七氟醚。術(shù)中根據(jù)患兒心率、呼吸頻率和體動(dòng)情況追加艾司氯胺酮，每次0.25 mg/kg。若患兒出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率＜ 10 次/min 或SpO2＜ 90%）給予面罩輔助呼吸。手術(shù)結(jié)束后給予0.375%布比卡因3 mL（生產(chǎn)批號(hào)：1902T07，上海朝暉藥業(yè)有限公司）行切口局部浸潤麻醉。術(shù)畢送入麻醉后復(fù)蘇室（PACU）觀察1 h，待患兒完全清醒后送回日間病房。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測患兒入室后（T0）、手術(shù)開始時(shí)（T1）、術(shù)中行套扎時(shí)（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3，傷口覆蓋好紗布時(shí)）的MAP、HR、RR、SpO2；記錄術(shù)畢15、30、60 min 的MOAA/S 評(píng)分及蘇醒時(shí)、術(shù)畢2 h 和術(shù)畢6 h 的CHEOPS 評(píng)分、Bieri 改良面部表情評(píng)分及VRS 疼痛評(píng)分；記錄麻醉時(shí)長（麻醉開始至停用所有麻醉藥物的時(shí)間）、術(shù)中體動(dòng)情況及艾司氯胺酮追加次數(shù)；記錄術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)、頭暈、復(fù)視等。MOAA/S 評(píng)分內(nèi)容為：0 分，對用力擠捏斜方肌無反應(yīng)；1 分，對用力捏斜方肌有反應(yīng)；2 分，僅對輕度搖推肩膀或頭部有反應(yīng)；3 分，僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；4 分，對正常語調(diào)反應(yīng)冷淡；5 分，對正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速。CHEOPS 評(píng)分為疼痛的行為學(xué)評(píng)分，包括哭鬧、面部表情、言語、軀干、腿、傷口觸摸6 項(xiàng)，低于6 分表示無痛。Bieri 改良面部表情評(píng)分是根據(jù)患兒面部表情，麻醉醫(yī)生對比六張無痛微笑直至劇痛大哭的面部表情圖比對后進(jìn)行疼痛評(píng)分。VRS 評(píng)分表是疼痛的自我評(píng)估，通過患兒口述疼痛程度來評(píng)分：0=無、1=輕度、2=中度、3=重度。蘇醒期躁動(dòng)采用4 分評(píng)分法：4 分，煩躁不安，需按壓制動(dòng)；3 分，哭喊，難以安慰；2 分，煩躁、哭鬧、易激惹；1 分，清醒、焦慮但能合作；0 分，安靜合作。＞ 2 分表示蘇醒期躁動(dòng)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)A、B、C 組體動(dòng)發(fā)生率分別為70%、30%、20%，采用PASS 15 軟件的雙側(cè)Z檢驗(yàn)，α=0.05，Power=0.9，計(jì)算得總樣本量66 例，考慮到20%脫落率，最終共納入90 例患者。采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料比較采取秩和檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率及艾司氯胺酮追加次數(shù)的比較B 組和C 組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率及艾司氯胺酮追加總次數(shù)顯著低于A 組（P＜ 0.05），見表2。

表2 3 組患兒體動(dòng)發(fā)生率及艾司氯胺酮追加次數(shù)的比較Tab.2 Comparison of the incidence of motor activity and esketamine bolus times in the three groups 例（%）

2.2 三組患兒各時(shí)點(diǎn)生命體征的比較3 組患兒各時(shí)間點(diǎn)生命體征組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；3 組患兒手術(shù)開始（T1）時(shí)的HR，A 組和B組MAP、RR顯著高于入室時(shí)刻（T0）（P＜ 0.05）；各組術(shù)中套扎（T2）時(shí)HR、MAP、RR顯著高于T1、T0時(shí)刻（P＜ 0.05）；術(shù)畢時(shí)3 組患兒的HR、A 組和C 組的MAP以及A組和B組的RR均高于術(shù)前（P＜ 0.05）。見表3。

表3 3 組患兒各時(shí)點(diǎn)生命體征的比較Tab.3 Comparison of vital signs at each time point in the three groups ±s

表3 3 組患兒各時(shí)點(diǎn)生命體征的比較Tab.3 Comparison of vital signs at each time point in the three groups ±s

注：與T0比較，*P ＜ 0.05；與T1比較，#P ＜ 0.05

指標(biāo)T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）RR（次/min）SpO2（%）組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組A組B組C組114.97 ± 19.35*122.00 ± 15.30*117.53 ± 11.69*90.73 ± 9.76*91.53 ± 16.19 90.73 ± 8.50*24.23 ± 4.72*25.60 ± 3.86*24.33 ± 4.29 99.53 ± 0.90 99.40 ± 1.04 99.70 ± 0.84 98.47 ± 16.19 107.17 ± 19.11 106.50 ± 17.34 83.93 ± 6.38 87.20 ± 9.26 84.20 ± 11.38 20.00 ± 4.76 21.43 ± 4.73 23.07 ± 5.38 99.80 ± 0.55 99.67 ± 0.71 99.93 ± 0.37 124.33 ± 21.34*134.13 ± 20.87*126.00 ± 15.20*90.73 ± 11.76*95.27 ± 9.47*88.40 ± 15.17 28.03 ± 8.66*26.97 ± 7.67*26.63 ± 8.80 100.00 ± 0.00 100.00 ± 0.00 100.00 ± 0.00 138.80 ± 15.29*#147.46 ± 18.69*#142.13 ± 16.05*#98.67 ± 12.83*100.97 ± 11.64*95.60 ± 11.19*#33.93 ± 7.04*#34.00 ± 8.73*#33.57 ± 6.96*#99.97 ± 0.18 99.93 ± 0.25 100.00 ± 0.00

2.3三組患兒手術(shù)時(shí)長、睜眼及對話時(shí)長比較3 組患兒麻醉時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），A、B兩組患兒的可睜眼時(shí)長和可對話時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但均明顯低于C 組（P＜ 0.05）。見表4。

表4 3 組患兒手術(shù)時(shí)長、睜眼及對話時(shí)長比較Tab.4 Comparison of operation duration， eye opening and conversation duration among the three groups ±s，min

表4 3 組患兒手術(shù)時(shí)長、睜眼及對話時(shí)長比較Tab.4 Comparison of operation duration， eye opening and conversation duration among the three groups ±s，min

注：與A組比較，*P ＜ 0.05；與B組比較，#P ＜ 0.05

組別A組B組C組可對話時(shí)長10.08 ± 5.80 9.17 ± 4.32 15.37 ± 9.26*#例數(shù)30 30 30麻醉時(shí)長10.77 ± 4.64 10.50 ± 2.79 10.67 ± 3.39可睜眼時(shí)長6.93 ± 5.00 6.97 ± 3.73 10.73 ± 8.60*#

2.4三組患兒術(shù)后MOAA/S 評(píng)分比較A、B 兩組患兒術(shù)后1 h 內(nèi)平均MOAA/S 評(píng)分高于C 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 3 組患兒術(shù)后MOAA/S 評(píng)分比較Tab.5 Comparison of postoperative MOAA/S scores between the three groups ±s，分

表5 3 組患兒術(shù)后MOAA/S 評(píng)分比較Tab.5 Comparison of postoperative MOAA/S scores between the three groups ±s，分

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30術(shù)畢15 min 3.57 ± 1.14 3.57 ± 0.90 3.13 ± 1.17術(shù)畢30 min 4.43 ± 0.57 4.50 ± 0.68 4.27 ± 1.11術(shù)畢60 min 5.00 ± 0.00 5.00 ± 0.00 4.93 ± 0.25

2.5三組患兒術(shù)后CHEOPS 疼痛評(píng)分、Bieri 改良面部表情評(píng)分、VRS 疼痛評(píng)分比較3 組患兒術(shù)后CHEOPS 疼痛評(píng)分、Bieri 改良面部表情評(píng)分、VRS 疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表6 - 8。

表6 3 組患兒術(shù)后CHEOPS 疼痛評(píng)分比較Tab.6 Comparison of postoperative CHEOPS pain scores between the three groups ±s，分

表6 3 組患兒術(shù)后CHEOPS 疼痛評(píng)分比較Tab.6 Comparison of postoperative CHEOPS pain scores between the three groups ±s，分

組別A組B組C組例數(shù)30 30 30蘇醒時(shí)6.30 ± 2.17 5.70 ± 1.74 6.93 ± 2.65術(shù)畢2 h 5.40 ± 0.89 5.17 ± 1.58 5.60 ± 0.67術(shù)畢6 h 5.23 ± 0.63 4.97 ± 0.49 5.20 ± 0.52

表7 3 組患兒術(shù)后Bieri 改良面部表情評(píng)分比較Tab.7 Comparison of Bieri modified facial expression scores between the three groups M（P25，P75），分

表8 3 組患兒術(shù)后VRS 疼痛評(píng)分比較Tab.8 Comparison of postoperative VRS pain scores between the three groups M（P25，P75），分

2.6三組患兒不良反應(yīng)比較3 組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表9。

表9 3 組患兒體動(dòng)及不良反應(yīng)比較Tab.9 Comparison of body movements and adverse reactions among the three groups例（%）

3 討論

包皮環(huán)扎術(shù)的原理是利用環(huán)扎阻斷血流使多余包皮壞死脫落，成人包皮環(huán)扎術(shù)一般由手術(shù)醫(yī)生行局部麻醉即可，但小兒配合性差，對疼痛難受差，多數(shù)需全身麻醉。艾司氯胺酮在國內(nèi)新上市，臨床使用尚缺乏研究資料，特別是有效使用劑量，Ⅲ期臨床試驗(yàn)推薦的0.5 mg/kg 的麻醉用量在實(shí)際臨床使用時(shí)不能達(dá)到足夠的麻醉深度。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，手術(shù)刺激期間，患兒血壓、心率均有明顯升高，但3 組患兒在各時(shí)間點(diǎn)之間生命體征無顯著差異，這可能是由于0.75 mg/kg 和1.0 mg/kg兩種劑量的艾司氯胺酮對呼吸循環(huán)影響的差異不大，而0.5 mg/kg 組患兒術(shù)中發(fā)生體動(dòng)后我們很快就給予了追加劑量。而3 組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分無明顯差異，我們考慮可能是因?yàn)樾g(shù)后0.375%布比卡因局部麻醉鎮(zhèn)痛占據(jù)了主要作用。本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)60% ～ 70%患兒使用艾司氯胺酮會(huì)產(chǎn)生副作用，主要表現(xiàn)為頭暈、復(fù)視，多可在30 min 內(nèi)恢復(fù)。并且艾司氯胺酮對呼吸抑制較輕，雖然3 種劑量的艾司氯胺酮均可降低呼吸頻率，但均為一過性。本研究無發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。

小兒術(shù)后疼痛的評(píng)估一直是小兒麻醉的難點(diǎn)之一，目前尚缺乏統(tǒng)一或公認(rèn)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方式［7］。我們采用面部表情評(píng)分、行為學(xué)評(píng)分結(jié)合患兒自述評(píng)分來評(píng)估疼痛，以求減少誤差，增加準(zhǔn)確度。艾司氯胺酮不僅具有鎮(zhèn)靜作用，還有良好的鎮(zhèn)痛作用，可有效減少阿片類藥物的使用，降低痛覺過敏的發(fā)生率［8］；完成包皮環(huán)扎后，手術(shù)醫(yī)生以0.375%布比卡因在手術(shù)切口局部浸潤以此減輕術(shù)后疼痛。多模式的鎮(zhèn)痛方式也有利于日間手術(shù)患兒的術(shù)后恢復(fù)，提升患兒就醫(yī)體驗(yàn)，提高日間病房運(yùn)轉(zhuǎn)效率［3］。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，與氯胺酮相比，其與NMDA 受體的作用更強(qiáng)，鎮(zhèn)靜效力大約提高一倍，呼吸抑制和低血壓比其他麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥發(fā)生頻率更低［9-10］，麻醉恢復(fù)明顯優(yōu)于氯胺酮［11］。艾司氯胺酮與NMDA 及阿片μ 受體親和力好，效價(jià)高，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，已有研究表明，艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，與阿芬太尼相比并不遜色，用于靜脈麻醉安全有效［12］。并且在小兒門診手術(shù)中，與傳統(tǒng)丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉相比，更具安全性［13］。但其對于循環(huán)系統(tǒng)具有劑量依賴性刺激作用，產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的循環(huán)興奮作用［14］，并且較高劑量艾司氯胺酮可能造成蘇醒延遲、頭暈等不良反應(yīng)［15］。艾司氯胺酮的代謝動(dòng)力學(xué)與氯胺酮相似［10］，但在麻醉中應(yīng)用的報(bào)道尚還不多，且靜脈維持輸注個(gè)體差異大［16］，由于包皮手術(shù)時(shí)間短，單次給藥具有可行性。因此我們選擇此方法在保證安全性的同時(shí)來確定其最佳有效劑量。

七氟醚作為常用吸入性麻醉藥，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、刺激性小、血/氣分配系數(shù)低、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可快速誘導(dǎo)和清醒，常用于門診或小兒手術(shù)麻醉［17］。相關(guān)報(bào)道稱，七氟醚可增加患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率［18］，而艾司氯胺酮可以有效降低七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度［19］。此外，艾司氯胺酮可顯著降低七氟醚的MAC 值，并具有劑量相關(guān)性［20-21］，二者聯(lián)合使用可提供合適的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，并使患兒術(shù)后快速蘇醒加快日間手術(shù)室周轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療成本。本實(shí)驗(yàn)中，A、B 兩組的睜眼及對話時(shí)間短于C 組且術(shù)后1 h 內(nèi)的MOAA/S評(píng)分高于C組，表明0.5 mg/kg和0.75 mg/kg艾司氯胺酮比1.0 mg/kg艾司氯胺酮術(shù)后恢復(fù)更快。

本研究不足之處：納入患兒年齡跨度較大，對于不同年齡段的患兒該結(jié)果是否具有一致性還有待進(jìn)一步研究。同時(shí)納入樣本量較少，尚需多中心、大樣本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，0.75 mg/kg 的艾司氯胺酮復(fù)合七氟醚麻醉既能滿足手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求，減少術(shù)中體動(dòng)，又能快速蘇醒，適合在小兒日間包皮環(huán)扎術(shù)中推廣應(yīng)用。

【Author's contributions】WANG Wanxia performed the experiments， collated， analyzed the statistics and wrote the article. MA Hong and CHEN Jin designed the study and perform the pre-experiments.CHENG Kang performed the experiments. LIU Meiyu designed the study， revise the article and provide financial support. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.