劉民強(qiáng) 洪鳳珠 郭珊珊 何俊永 楊曉瑞 施琴朗 何仁亮 吳強(qiáng)

深圳市第三人民醫(yī)院 1麻醉科，2肺科門(mén)診，3胸外科 （廣東深圳 518112）

手汗癥是一種常見(jiàn)的功能性局部異常多汗癥狀，與精神緊張、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)［1］。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切除是治療該疾病的重要手段，部分醫(yī)院現(xiàn)已將該手術(shù)作為日間手術(shù)開(kāi)展［2］。但圍術(shù)期麻醉相關(guān)藥物殘留問(wèn)題是限制此類(lèi)患者快速出院的重要因素。在加速康復(fù)外科（ERAS）理念的推進(jìn)下，無(wú)阿片麻醉在微創(chuàng)外科中逐漸推廣，但在胸科手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少［3-4］。鑒于胸腔鏡下治療手汗癥具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［2］，在該類(lèi)手術(shù)中通過(guò)采用椎旁阻滯，理論上可完全摒棄阿片類(lèi)藥物的使用，避免手術(shù)后麻醉性鎮(zhèn)痛藥及肌松藥殘留，繼續(xù)聯(lián)合采用保留自主呼吸策略則可進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期行全麻手術(shù)患者108 例，隨機(jī)分為對(duì)照組（C 組）和觀察組（O 組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為手汗癥，擬行胸腔鏡下單/雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈選擇性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官系統(tǒng)功能不全；有慢性疼痛史；對(duì)阿片類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)藥物、酒精、局麻藥過(guò)敏者；合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙。納入病例如出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥、臨時(shí)更改手術(shù)方式或麻醉方式者亦被排除。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2022-025-02），患者簽署知情同意書(shū)。

本研究一共招募了108 例患者，納入分組后有13 例不接受分配干預(yù)，接受干預(yù)后C 組有1 例術(shù)后出現(xiàn)氣胸，行胸膜閉式引流，O 組有1 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胸膜粘連，臨時(shí)更改手術(shù)方式，未發(fā)生手術(shù)中斷或更改麻醉方式病例。最終共對(duì)93 例患者的資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中C 組45 例，O 組48 例。兩組患者一般情況的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

組別例數(shù)性別（例）男19 21 0.022 0.882女年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）手術(shù)時(shí)間（min）C組O組F/χ2值P值45 48 26 27 25.4 ± 4.5 25.3 ± 5.5 1.514 0.983 164.4 ± 7.1 163.6 ± 7.6 0.496 0.601 56.2 ± 12.1 56.7 ± 12.1 0.155 0.850 24.9 ± 13.0 23.6 ± 10.4 0.636 0.589手術(shù)方式（例）單側(cè)26 22 1.330 0.249雙側(cè)19 26

1.2 研究方法術(shù)前常規(guī)禁食，入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）及疼痛指數(shù)（PI），開(kāi)放上肢靜脈，面罩吸氧3 L/min。C 組全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚3～6 μg/mL靶控輸注+舒芬太尼0.4 μg/kg +順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg 靜脈注射，BIS ≤ 60、PI ≤ 50 時(shí)進(jìn)行喉罩插管。麻醉維持采用丙泊酚3 ～ 6 μg/mL靶控輸注+瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注，術(shù)中行機(jī)械通氣，盡量控制BIS 于40 ～ 60，維持PI 于30 ～ 50。行胸腔內(nèi)手術(shù)操作時(shí)暫停呼吸，經(jīng)螺紋管吸氣端供氧2 L/min，呼氣端脫離麻醉機(jī)，幫助術(shù)側(cè)肺萎陷，發(fā)生SpO2＜ 90%時(shí)恢復(fù)機(jī)械通氣，手術(shù)切口關(guān)閉前充分膨肺。O 組麻醉前15 min 靜脈泵注右美托咪定（Dex）1 μg/kg，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，患者轉(zhuǎn)俯臥位，在超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)T4棘突水平椎旁神經(jīng)阻滯（0.33%羅哌卡因+1∶200 000 腎上腺素，5 mL/每側(cè)），神經(jīng)阻滯及Dex 輸注結(jié)束，患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定時(shí)靜脈輸注丙泊酚3 ～ 6 μg/mL，麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注。術(shù)中患者保留自主呼吸，發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)時(shí)予加深麻醉，發(fā)生重度低氧血癥時(shí)暫停手術(shù)操作，改行機(jī)械通氣，其余同C 組。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 主要研究指標(biāo)兩組患者麻醉前（T1）、切皮即刻（T2）、術(shù)畢（T3）、出手術(shù)室（T4）的BIS 和PI值；術(shù)后蘇醒即刻（P1）、出手術(shù)室（P2）、術(shù)后2 h（P3）、術(shù)后6 h（P4）、術(shù)后24 h（P5）安靜狀態(tài)下的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。

1.3.2 次要研究指標(biāo)T1- T4時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)包括氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、堿剩余（BE）、碳酸氫根（HCO3-）、血糖（BG）和乳酸（Lac）水平；圍術(shù)期低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、惡心嘔吐及蘇醒期躁動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生情況、丙泊酚用量、術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、留院時(shí)間、麻醉滿意度（滿意/不滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)及組間不同時(shí)點(diǎn)各參數(shù)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指數(shù)的變化兩組患者麻醉后BIS、PI 值均有不同程度下降，離室時(shí)漸接近麻醉前水平。與T1相比，兩組T2- T4時(shí)點(diǎn)BIS、PI的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01），但組間相同時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指數(shù)的比較Tab.2 Comparison of perioperative sedation and analgesia index between the two groups ±s

表2 兩組圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指數(shù)的比較Tab.2 Comparison of perioperative sedation and analgesia index between the two groups ±s

注：與T1比較，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01

項(xiàng)目BIS組別C組O組T1 T2 T3 T4F值695.706 398.210 P值0.000 0.000 F值P值PI C組O組457.164 155.547 0.000 0.000 F值P值95.5 ± 3.0 95.2 ± 4.7 7.055 0.707 76.4 ± 7.6 79.4 ± 9.6 6.374 0.094 45.8 ± 7.0##47.1 ± 9.2##4.606 0.451 34.9 ± 9.0##37.2 ± 12.4##7.868 0.311 55.4 ± 8.9##58.0 ± 9.2##0.429 0.159 36.7 ± 7.9##38.6 ± 14.1##6.822 0.407 90.0 ± 6.9##89.1 ± 4.7##3.337 0.471 54.6 ± 11.1##58.5 ± 15.1##3.709 0.157

2.2 術(shù)后VAS 評(píng)分與P1相比，C 組P2- P5時(shí)點(diǎn)，O 組P2- P4時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分均有輕度增高（P＜0.01）；與C 組比較，O 組P1、P4時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分較高（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groupsM（P75，P25）， ±s

表3 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分的比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groupsM（P75，P25）， ±s

注：與P1比較，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01；與C組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01

組別C組O組F/Z值P值P1 P2 P3 P4 P5 0（0，0）1（0，1）**-3.439 0.001 1（0， 1）##1（0， 2）##-1.926 0.054 1.4 ± 0.6##1.7 ± 0.7##0.273 0.066 1.4 ± 0.5##1.8 ± 0.7##*0.682 0.010 1（1， 1）##1（0， 2）-1.023 0.306 F值51.889 41.545 P值0.000 0.000

2.3 圍術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)的變化兩組麻醉后pH 值呈現(xiàn)先升高、后下降，PCO2表現(xiàn)為先下降、后升高，PO2呈現(xiàn)明顯升高，BE、HCO3-、BG、Lac 有輕度升高。與T1相比，其中C 組T2- T4時(shí)點(diǎn)pH 值、PCO2、PO2的波動(dòng)，T3、T4時(shí)點(diǎn)BE、HCO3-的變化，T3時(shí)點(diǎn)BG 和T4時(shí)點(diǎn)Lac 的升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；O 組T2- T4時(shí)點(diǎn)PO2的波動(dòng)，T3、T4時(shí)點(diǎn)pH 值、PCO2、HCO3-的變化，T2時(shí)點(diǎn)BG 的上升差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。與C 組相比，O 組T2時(shí)點(diǎn)pH 值較低，BG、PCO2較高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），其他時(shí)點(diǎn)組間上述指標(biāo)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)的比較Tab.4 Comparison of perioperative blood gas indexes between the two groups ±s

表4 兩組圍術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)的比較Tab.4 Comparison of perioperative blood gas indexes between the two groups ±s

注：與T1比較，#P ＜ 0.05，##P ＜ 0.01；與C組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01

項(xiàng)目pH值組別C組O組T1 T2 T3 T4F值25.020 17.521 P值0.000 0.000 F值P值PCO2 （mmHg）C組O組29.249 18.330 0.000 0.000 F值P值PO2 （mmHg）C組O組106.467 120.674 0.000 0.000 F值P值BE［M（P75，P25）］C組O組4.673 2.606 0.007 0.063 F值/Z值P值HCO3- （mmol/L）C組O組10.315 8.916 0.000 0.000 F值P值BG （mmol/L）C組O組3.011 3.997 0.041 0.013 F值P值Lac （mmol/L）C組O組3.728 2.489 0.018 0.072 F值P值7.37 ± 0.03 7.36 ± 0.02 1.216 0.066 41.3 ± 3.2 42.6 ± 3.9 1.318 0.085 46.7 ± 10.2 48.0 ± 11.3 0.645 0.546 0（-1， 1）0（-1， 1）-0.361 0.718 24.4 ± 1.4 24.9 ± 1.5 0.851 0.089 5.1 ± 0.7 5.3 ± 0.8 0.051 0.151 1.1 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.153 0.659 7.39 ± 0.03##7.37 ± 0.03**0.029 0.000 38.9 ± 3.4##42.6 ± 4.4**3.340 0.000 266.6 ± 85.0##257.5 ± 82.9##0.847 0.603 0（-1， 1）0（-1， 1）-1.547 0.122 24.4 ± 2.1 24.8 ± 1.8 0.178 0.334 5.2 ± 0.8 5.5 ± 0.8#*0.159 0.044 1.2 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.842 0.414 7.33 ± 0.05##7.33 ± 0.03##0.732 0.770 48.7 ± 8.4##49.1 ± 7.3##0.432 0.791 199.7 ± 81.2##196.6 ± 81.1##0.589 0.854 1（0， 3）##1（-1， 2）-1.423 0.155 26.5 ± 2.4##26.7 ± 2.3##0.053 0.623 5.5 ± 1.2#5.4 ± 0.9 0.305 0.827 1.2 ± 0.4 1.1 ± 0.4 0.246 0.204 7.34 ± 0.03##7.34 ± 0.02##3.800 0.593 44.4 ± 4.8##45.5 ± 4.8##0.362 0.241 116.1 ± 57.2##113.1 ± 42.4##1.863 0.778 1（0， 2）#1（-1， 1）-1.881 0.060 25.7 ± 1.8##26.1 ± 1.7##0.006 0.307 5.4 ± 1.1 5.5 ± 0.8 0.052 0.659 1.4 ± 0.6#1.2 ± 0.4 0.994 0.058

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)兩組患者圍術(shù)期均未發(fā)生低氧血癥，無(wú)術(shù)中嗆咳、體動(dòng)反應(yīng)病例，無(wú)術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、認(rèn)知功能障礙或蘇醒延遲病例。與C 組相比，O 組高血壓、心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率較高（P＜ 0.05），但組間低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及總不良反應(yīng)發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)的比較Tab.5 Comparison of perioperative adverse reactions between the two groups 例（%）

2.5 患者滿意度、丙泊酚用量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間兩組患者滿意度（均為100%滿意）、丙泊酚用量、術(shù)后拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后留院時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組丙泊酚用量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較Tab.6 Comparison of propofol dosage and postoperative recovery time between the two groups ±s

表6 兩組丙泊酚用量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的比較Tab.6 Comparison of propofol dosage and postoperative recovery time between the two groups ±s

組別C組O組F值P值丙泊酚用量（mg）299.8 ± 85.1 300.7 ± 80.6 0.463 0.961拔管時(shí)間（min）7.0 ± 5.7 6.6 ± 4.0 2.264 0.700定向力恢復(fù)時(shí)間（min）13.3 ± 6.6 13.5 ± 5.8 0.756 0.832留院時(shí)間（min）4.9 ± 1.3 5.4 ± 1.3 0.706 0.082

3 討論

全麻下實(shí)施經(jīng)胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切除期間需對(duì)術(shù)側(cè)胸腔實(shí)施肺萎陷技術(shù)，目前多在雙腔支氣管/支氣管封堵器插管下進(jìn)行［5-7］。然而，上述操作復(fù)雜、機(jī)械刺激強(qiáng)，對(duì)麻醉藥需求量大，且其潛在并發(fā)癥如氣道損傷、術(shù)后咽痛等發(fā)生率較高［8］。為減少麻醉操作所致并發(fā)癥，并降低麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，近年來(lái)，無(wú)阿片、保留自主呼吸、神經(jīng)阻滯等技術(shù)逐漸在外科手術(shù)中推廣并取得良好效果［9-11］。

實(shí)施無(wú)阿片麻醉期間，疼痛是麻醉醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。本研究O 組患者在手術(shù)前行胸椎旁阻滯，有效阻斷了手術(shù)區(qū)域傷害性刺激反應(yīng)，術(shù)中疼痛指數(shù)維持于合適水平，加上椎旁用藥量較少，對(duì)膈神經(jīng)及心臟交感神經(jīng)的影響有限，故術(shù)中未發(fā)生顯著呼吸抑制，心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)生率組間比較亦無(wú)明顯差異。證實(shí)胸椎旁神經(jīng)阻滯具有鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)影響小等優(yōu)點(diǎn)［12-13］。此外，為進(jìn)一步提高患者術(shù)中鎮(zhèn)痛效果及對(duì)喉罩的耐受性，O 組圍術(shù)期復(fù)合氟比洛芬酯及Dex 進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生手術(shù)中斷或更改麻醉方式病例。由于舒芬太尼的消除半衰期長(zhǎng)達(dá)13 h［14］，全麻蘇醒期鎮(zhèn)靜藥作用突然消失，術(shù)后6 h 羅哌卡因的神經(jīng)阻滯作用完全消退［15］，故O 組患者上述時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分相對(duì)增高，但本研究手術(shù)切口小、時(shí)間短，對(duì)于術(shù)后輕度疼痛患者均可良好耐受，加上兩組均無(wú)不滿意病例，因此，在手汗癥日間手術(shù)中采用無(wú)阿片麻醉安全有效。

本項(xiàng)目涉及術(shù)中單肺通氣，經(jīng)過(guò)預(yù)試驗(yàn)調(diào)整后，兩組患者均采用喉罩插管，以解除上呼吸道梗阻。O 組部分患者自主呼吸期間出現(xiàn)潮氣量不足，術(shù)中合并短暫二氧化碳升高，故高血壓、心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率較高。然而，通過(guò)螺紋管吸氣端供氧，術(shù)畢前通過(guò)手控呼吸行過(guò)度通氣，圍術(shù)期氧供及二氧化碳排出均有保障，故患者出手術(shù)室時(shí)血?dú)夥治鎏崾狙醴謮杭岸趸挤謮禾幱谥琳Ｋ?。此外，兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相似，進(jìn)一步表明在手汗癥日間手術(shù)中實(shí)施保留自主呼吸麻醉策略安全可行。

綜上所述，在手汗癥日間手術(shù)中聯(lián)合無(wú)阿片及保留自主呼吸麻醉策略安全可行，不影響患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及患者滿意度，但圍術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后早期疼痛評(píng)分相對(duì)較高，該技術(shù)在臨床應(yīng)用未體現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。

【Author contributions】LIU Minqiang and HONG Fengzhu designed this study. LIU Minqiang， HONG Fengzhu， and GUO Shanshan were mainly responsible for the implementation of clinical anesthesia and wrote this article. YANG Xiaorui and HE Junyong reviewed some literature and completed perioperative monitoring. SHI Qinlang conducted statistical analysis. HE Renliang and WU Qiang revised this manuscript. WU Qiang assumed direct responsibility for the manuscript. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.