施昌飄 李景虎 湯哲偉 段道法

睪丸疼痛是男性常見疾病，發(fā)病原因可能是睪丸內病變（如精索囊腫、精索靜脈曲張、外傷、附睪炎和腫瘤等）或來自周圍組織或脊柱疾病的牽涉性疼痛[1-2]。由于對睪丸疼痛的病理生理學了解不足，高達50%的患者病因不明確；對于睪丸和腹股溝疼痛患者的診查，往往忽略了遠離睪丸的潛在神經(jīng)性和肌肉骨骼疾病[3-4]。本文就杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院接診的1 例由急性腰扭傷引起的肌源性睪丸疼痛患者進行報道，并分析腰大肌損傷誘發(fā)睪丸疼痛的發(fā)病機制以及治療原理。

1 病例資料

本研究通過杭州市臨平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理審查（倫理批號：2021-L-003）。

患者，男，42 歲，工人，因“腰部疼痛伴右側睪丸疼痛1 個月余”于2021 年11 月23 日就診于我科?；颊哂?021 年10 月6 日彎腰搬重物時扭傷腰部，傷后腰部疼痛難忍，呈持續(xù)性鈍痛，彎腰活動受限，伴有右側睪丸疼痛，呈持續(xù)牽拉性疼痛，抬高右下肢（如上下樓梯）或仰臥位起身、翻身時睪丸疼痛明顯加重，無下肢麻木，無尿頻、尿急、尿痛。至我院骨科就診，查陰囊B 超未見明顯異常，查腰椎MRI 顯示：右側腰大肌腫脹。診斷為“腰大肌損傷”，予消痛貼膏及塞來昔布止痛對癥治療，癥狀未見明顯緩解。后患者多次在我院康復科行理療治療，腰部活動較前好轉，但仍有腰痛、右側睪丸疼痛不適。于2021 年11月23 日來我院針灸推拿門診要求進一步治療。查體：痛苦面容，睪丸疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分4 分；腰2～骶1 棘突旁及橫突壓痛，右側腰大肌緊張（肚臍右旁約2 cm 腹深部可觸及較硬的條索狀物），叩擊痛陰性，直腿抬高試驗（-），無下肢感覺及運動功能障礙；陰囊外觀正常，睪丸在陰囊內，不腫大，右側陰囊淺感覺較左側稍減退，右側睪丸輕觸痛，右側睪丸表面張力高于左側，雙側提睪反射正常引出，腰痛VAS 評分3 分。輔助檢查：2021 年10 月6 日陰囊B 超：未見明顯異常；2021 年10 月6 日腰椎MRI（見圖1）：右側腰大肌腫脹。診斷：（1）腰部扭傷（腰大肌損傷）；（2）（右側）睪丸疼痛。治療方法：采用腰大肌筋膜松解手法治療?；颊哐雠P位，右側下肢屈膝屈髖、外旋、外展，醫(yī)者位于患者右側，以左手拇指定點卡位患側腰大肌損傷或者痙攣處（天樞穴，肚臍右旁約2 cm 深處），右手拇指定點卡位腰大肌止點股骨小轉子，醫(yī)者用上半身頂住患者膝關節(jié)，囑患者做屈曲患側髖關節(jié)動作，醫(yī)者利用上半身與之阻抗，重復動作3～5 次，直至醫(yī)者感覺手下松動并恢復彈性即可。治療結果：手法治療完畢后，患者頓感右側睪丸牽拉感釋放，恢復如常，下床圍繞診室行走數(shù)圈及大幅度抬腿均未有不適，大幅度彎腰側身時腰部稍有痛感，腰痛VAS 評分1 分。上述手法繼續(xù)鞏固治療2天，1 天1 次，患者腰部疼痛癥狀消失，睪丸疼痛再未出現(xiàn)。隨訪3 個月，患者右側睪丸疼痛及腰部疼痛均未發(fā)作。

圖1 腰大肌源性睪丸疼痛患者2021 年10 月6 日腰椎MRI 檢查

2 討 論

當難以準確判定患者睪丸疼痛的來源時，應對患者進行肌肉、關節(jié)的功能檢查和評估，并采取相應的保守手法治療。研究[5-9]顯示，整脊、手法調整脊柱關節(jié)和肌肉筋膜對睪丸疼痛患者具有一定的臨床益處，認為整脊和手法治療對睪丸疼痛癥狀緩解的生物力學作用包括放松痙攣的肌肉組織、釋放被壓迫的組織、松解關節(jié)周圍粘連和調整脊柱排列以及恢復肌肉的正常功能。

生殖股神經(jīng)穿透腰大肌并沿著其前部走行，然后分裂成生殖支和股支[10]。髂腹股溝神經(jīng)分布于腰大肌外側緣，腰大肌緊繃可能導致其被卡壓，研究證實在腰大肌肌肉力量評估過程中施加阻力時會重現(xiàn)腹股溝區(qū)的疼痛[11]。腰大肌是髂腰肌的一部分，其與男性生殖器具有相似的腰神經(jīng)支配來源。腰大肌通過腰1～腰3 神經(jīng)的分支由腰叢神經(jīng)支配，生殖股神經(jīng)也源于神經(jīng)叢的腰1 和腰2 根，所以腰大肌功能障礙或痙攣可能導致睪丸疼痛[6]。由于髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和下腹神經(jīng)穿過腰大肌，所以腰大肌痙攣可能導致上述神經(jīng)被卡壓，引起腹股溝和陰囊疼痛[6]。相關研究[12]表明，通過處理髂腰肌腱炎患者緊繃的髂腰肌，可以改善其慢性睪丸疼痛癥狀。此外，腎-泌尿-生殖筋膜系統(tǒng)也會對睪丸疼痛產(chǎn)生影響。腎后筋膜包覆了腰大肌與腰方肌，并固定在脊椎的前外側（腰大肌的內側）第12 肋間隙，髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)貫穿腎后筋膜[13]。腎臟的筋膜繞腎臟、輸尿管、輸精管、精索血管、腹下神經(jīng)、精囊腺、前列腺以及膀胱下部的泌尿生殖筋膜系統(tǒng)、生殖血管和側椎筋膜，一部分筋膜隨著生殖血管和輸精管穿出內環(huán)，左右兩側筋膜在髂血管分叉處以下相互融合連續(xù)[14]。腰大肌痙攣或損傷可導致腎后筋膜緊張拉伸，筋膜牽拉的作用力通過輸尿管、輸精管、精索血管、生殖血管這一相互關聯(lián)的泌尿生殖筋膜系統(tǒng)引起陰囊部的筋膜繼發(fā)性的攣縮緊張、張力增高，從而導致睪丸部的持續(xù)牽拉疼痛感。

本研究患者因腰部扭傷導致腰大肌損傷，因長時間未痊愈，引起慢性損傷痙攣甚至筋膜粘連?；谏鲜隼碚摚静±捎昧搜蠹〗钅に山馐址ㄖ委?，在松解緊張和痙攣腰大肌的同時，利用筋膜的整體性和舒展性，通過固定腰大肌的止點以及損傷或者痙攣點，讓腰大肌做等長抗阻運動，從而放松痙攣的肌肉和筋膜，使肌肉恢復正常彈性，釋放對神經(jīng)的卡壓。筋膜重新舒展復位，腎-泌尿-生殖筋膜的張力得以恢復，解除了對睪丸部的牽拉力，所以睪丸的疼痛消除。該患者長期從事縫匠工作，易勞損腰大肌，并有腰部扭傷病史，腰大肌損傷明確，從而確定了其睪丸疼痛的來源。

綜上，睪丸疼痛的治療缺乏循證醫(yī)學指導，成功的治療結果在很大程度上取決于識別睪丸疼痛的來源。應關注脊柱肌肉筋膜系統(tǒng)對于睪丸疼痛的影響，中醫(yī)正骨、手法治療是有效的保守治療選擇。