倪芳英 孫云廷 邊 金 壽升蕓

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征（temporomandibular disorders，TMD）是受涼、熬夜、過(guò)度咀嚼、口腔咬合、精神心理壓力等多種因素作用下機(jī)制未明的，表現(xiàn)為單側(cè)（少數(shù)雙側(cè)）顳下頜附近酸脹疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響絞鎖等癥狀的頜面疼痛性疾病，常伴有頭痛、耳鳴、頸肩部癥狀，以20～40 歲青壯年女性多見(jiàn)[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，TMD 患者的頭頸姿勢(shì)異于健康人，呈頭前伸、前傾狀態(tài)[2-3]。異常的頭頸姿勢(shì)反映了頸肩部前后兩側(cè)肌肉功能不平衡，有研究發(fā)現(xiàn)TMD 患者頸肩部扳機(jī)點(diǎn)明顯多于健康人[4]。國(guó)外學(xué)者從姿勢(shì)肌鏈學(xué)說(shuō)出發(fā)，認(rèn)為面部咀嚼肌群與頸肩部肌肉群是一個(gè)功能性整體，長(zhǎng)期頭前伸使頸部肌張力增高，這個(gè)張力通過(guò)肌鏈作用于升頜肌群引起或加重TMD[5]。目前該病的治療方法多以局部治療為主，療效不穩(wěn)定易使病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量與心理健康。本研究從頭面、頸肩角度出發(fā)，在顳下頜局部針刺治療的同時(shí)配合頸肩部激痛點(diǎn)（MTrPs）超微針刀松解治療TMD，與單純針刺局部治療對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1 月至2022 年6 月就診于杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院口腔科、中醫(yī)科門(mén)診的TMD 患者108 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各54 例。本研究經(jīng)杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批號(hào)：倫審2020 研第015 號(hào)）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《2014 年新版國(guó)際顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀》[6]TMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中“痹病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為痛痹型：顳下頜關(guān)節(jié)處疼痛較劇，遇寒加重，得熱痛減，晝輕夜重，痛處不紅，觸之不熱，張口受限，舌苔白滑，脈弦緊；（3）單側(cè)發(fā)??；（4）年齡18～65 歲，性別不限；（5）疼痛程度評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），VAS 評(píng)分≥2 分[8]；（6）此次發(fā)病以來(lái)未接受過(guò)相關(guān)治療；（7）無(wú)認(rèn)知障礙，能正確理解和交流；（8）簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）顳下頜關(guān)節(jié)外傷者；（2）心臟病、出血性疾病、精神病史者；（3）治療部位有皮膚感染或破潰者；（4）妊娠及哺乳期女性患者；（5）免疫系統(tǒng)疾病者；（6）最終研究資料不全，中途退出者。

1.4 治療方法 治療前明確告知患者疾病相關(guān)的不良習(xí)慣，如熬夜、單側(cè)咀嚼、嗜好硬食或需要多咀嚼的食物（甘蔗、口香糖、牛肉等）、托下巴、趴睡、長(zhǎng)期低頭等；囑咐患者居家多做局部熱敷、打哈欠時(shí)舌頭抵住上腭、吃東西時(shí)不張大口、雙側(cè)咀嚼食物、頸肩部拉伸鍛煉等。

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺治療，取患側(cè)下關(guān)、聽(tīng)宮、頰車(chē)及雙側(cè)合谷穴，具體定位參照2007 版石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》[9]。常規(guī)消毒后采用0.25 mm×40 mm佳健牌一次性針灸針（無(wú)錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，批號(hào)204634），以指切進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針并向下直刺20 mm，同時(shí)施以提插平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min 取針，其中聽(tīng)宮穴張口取穴。隔日治療1 次，1周3 次，共治療3 周。隨訪6 個(gè)月。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予超微針刀松解頸肩部MTrPs，于常規(guī)針刺治療結(jié)束后進(jìn)行。具體操作：（1）按照Simons等[10]提出的方法尋找頸肩部MTrPs：患者取坐位，充分暴露頸后部、頸前部，囑患者活動(dòng)頸肩部（頭部前屈、仰頭、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)、聳肩）時(shí)，觸診雙側(cè)枕下肌群、上斜方肌、胸鎖乳突肌，在觸到緊張的肌肉或條索結(jié)節(jié)時(shí)加壓，若能引起放射痛或肌肉顫動(dòng)等即為MTrPs，用記號(hào)筆予以標(biāo)記，每次每側(cè)選3 個(gè)MTrPs；（2）超微針刀松解治療：松解頸前部MTrPs 時(shí)，患者取仰臥位，松解頸后部MTrPs時(shí)，患者取俯臥位，標(biāo)記處常規(guī)消毒，醫(yī)者戴一次性無(wú)菌手套，左手拇指或食指置于標(biāo)記處，右手持樂(lè)灸牌0.40 mm×25 mm 一次性超微針刀（馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)2006001），刀口線與標(biāo)記處肌纖維平行，避開(kāi)血管，快速垂直進(jìn)刀破皮后向下針刺5 mm 左右，以穿過(guò)條索結(jié)節(jié)下緣為度，將條索結(jié)節(jié)進(jìn)行縱向垂直切割松解3 刀，然后再把超微針刀提到皮下，與原刀口線的左右各成45°角處再次垂直切割松解條索結(jié)節(jié)，每處3 刀，最后把超微針刀提至皮下后放倒刀身，各個(gè)方向橫向掃散切割MTrPs 表面的皮下淺筋膜后退出，用干棉球按壓刀口2 min 后用創(chuàng)可貼覆蓋刀口，囑患者超微針刀治療處當(dāng)日不濕水。隔日治療1 次，1 周3 次，共治療3 周。隨訪6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) （1）疼痛程度評(píng)分[8]：分別于治療前、治療后、治療后6 個(gè)月評(píng)估兩組患者最大張口時(shí)的疼痛VAS 評(píng)分，計(jì)分0～10 分，分值越大，疼痛越重。（2）最大張口度（MMO）：采用直角毫米刻度尺分別于治療前、治療后、治療后6 個(gè)月測(cè)量?jī)山M患者最大張口時(shí)上下中切牙之間的距離。（3）顳下頜功能障礙指數(shù)（DI）：采用Fricton 顳下頜紊亂指數(shù)表[11]分別于治療前、治療后、治療后6 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。（4）頭頸角測(cè)量：根據(jù)文獻(xiàn)[12]的方法分別于治療前、治療后、治療后6 個(gè)月測(cè)量?jī)山M患者耳屏和頸椎7棘突連線和水平線所形成的夾角（即頭頸角），以評(píng)定患者的頭前伸程度，角度越小，頭前伸程度越重。（5）復(fù)發(fā)率：治療后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）×100%。（6）安全性評(píng)價(jià)：記錄治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件，如暈針、斷針、血腫、感染等，立即處理后對(duì)其原因進(jìn)行分析。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[13]制定療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈：顳下頜關(guān)節(jié)附近疼痛及壓痛消失，張口度35～39 mm，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常且無(wú)彈響；顯效：顳下頜關(guān)節(jié)附近疼痛及壓痛明顯減輕，張口度31～34 mm，關(guān)節(jié)彈響基本消失；有效：顳下頜關(guān)節(jié)附近疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)及彈響有不同程度改善，張口度25～30 mm；無(wú)效：癥狀與治療前比較無(wú)改變或加重。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2分析；以P＜0.05 作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組TMD 患者一般資料比較 完成治療及數(shù)據(jù)收集104 例，脫落4 例（對(duì)照組2 例，治療組2例），最終每組各52 例。對(duì)照組年齡20～63（34.31±13.06）歲；病程2～5（2.73±0.86）周；男19 例，女33例。治療組年齡19～64（32.50±12.83）歲；病程2～5.5（2.83±0.90）周；男17 例，女35 例。兩組患者年齡、病程、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.712、0.558，χ2=0.170；P＞0.05）。

2.2 兩組TMD 患者VAS、MMO、DI 及頭頸角比較治療前兩組患者VAS、MMO、DI 及頭頸角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后、治療后6 個(gè)月兩組患者的VAS、MMO、DI 及頭頸角均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后、治療后6 個(gè)月治療組患者的VAS、MMO、DI 及頭頸角均較對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組TMD 患者治療前后VAS、MMO 比較（±s）

表1 兩組TMD 患者治療前后VAS、MMO 比較（±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予超微針刀松解頸肩部激痛點(diǎn)治療；TMD 為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征；VAS 為視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分；MMO 為最大張口度；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.01

組別對(duì)照組治療組例數(shù)52 52治療前4.94±0.75 5.08±0.71 VAS（分） MMO（mm）治療后2.25±1.69a 1.35±1.33ab治療后6 個(gè)月2.52±1.82a 1.46±1.45ab治療前23.29±1.85 22.96±2.11治療后30.98±5.27a 33.79±4.24ab治療后6 個(gè)月30.17±5.67a 33.29±5.12ab

表2 兩組TMD 患者DI 及頭頸角比較（±s）

表2 兩組TMD 患者DI 及頭頸角比較（±s）

注：對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予超微針刀松解頸肩部激痛點(diǎn)治療；TMD 為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征；DI 為顳下頜功能障礙指數(shù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，bP＜0.01

組別對(duì)照組治療組例數(shù)52 52治療前0.53±0.04 0.54±0.04 DI（%） 頭頸角（°）治療后0.28±0.05a 0.16±0.03ab治療后6 個(gè)月0.34±0.12a 0.19±0.10ab治療前43.92±4.19 43.14±4.00治療后47.87±4.61a 49.67±3.35ab治療后6 個(gè)月47.00±5.26a 49.31±3.65ab

2.3 兩組TMD 患者臨床療效比較 兩組患者經(jīng)過(guò)3 周的治療后對(duì)照組無(wú)效10 例，總有效率為80.77%（42/52）；治療組無(wú)效3 例，總有效率為94.23%（49/52），兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.283；P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組TMD 患者臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組TMD 患者復(fù)發(fā)率比較 治療后隨訪6 個(gè)月，對(duì)照組有9 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為21.43%（9/42），治療組有2 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.08%（2/49），兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.644；P＜0.05）。

2.5 兩組TMD 患者安全性評(píng)價(jià) 治療期間，對(duì)照組1 例出現(xiàn)面部黃豆大小皮下瘀血，治療組2 例出現(xiàn)超微針刀刀口處微紅發(fā)癢，均未作特殊處理，自行緩解。兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

目前，TMD 在我國(guó)患病率約為31%，且呈逐年上升趨勢(shì)，若在早期肌源性疼痛時(shí)不予重視會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)不可逆性損傷，加重患者的心理負(fù)擔(dān)[14]。目前臨床上治療TMD 的方法有口服非甾體消炎藥、關(guān)節(jié)腔注射、超聲波理療、手法康復(fù)、中醫(yī)針灸、外科手術(shù)、心理治療等。TMD 屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，為風(fēng)寒濕三氣雜至使顳下頜關(guān)節(jié)局部經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。針灸是臨床治療TMD 的常用方法，選穴多以下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)宮、合谷為主，其中下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)宮屬于局部取穴，可疏通局部經(jīng)脈氣血，通則不痛，研究[15]證實(shí)，針刺以上穴位可刺激咬肌、翼內(nèi)外肌，緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)；合谷穴為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，不僅能疏風(fēng)解表，還能宣通氣血改善局部循環(huán)。研究[16]顯示，頸椎功能紊亂程度與TMD 發(fā)病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間的頭前伸狀態(tài)對(duì)TMD 的癥狀及治療效果都有影響。研究[17-18]證實(shí)，單純采用頸枕部關(guān)節(jié)復(fù)位或是枕下肌群推拿也可改善TMD 患者的局部壓痛及張口度。

患肌中MTrPs 的存在是肌筋膜炎綜合征發(fā)生的標(biāo)志，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)TMD 患者頸部胸鎖乳突肌、上斜方肌、枕下肌群上的MTrPs 明顯多于健康人[3]，若患肌中的MTrPs 不予解除，日久會(huì)引起頸部肌肉的力學(xué)失衡，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙。超微針刀是一種兼具傳統(tǒng)針灸針和小針刀優(yōu)點(diǎn)的新型針具，與傳統(tǒng)針灸針比較，超微針刀通過(guò)切割松解可快速精準(zhǔn)消除患肌上的MTrPs。研究[19]證實(shí)，采用超微針刀與溫針灸治療上斜方肌肌筋膜炎時(shí)，超微針刀可通過(guò)對(duì)上斜方肌上MTrPs 的切割松解，快速使失衡的肌肉恢復(fù)力學(xué)平衡，療效更顯著；與小針刀相比，超微針刀刀鋒小，切割深度淺，操作安全性高，不易損傷神經(jīng)血管。本研究采用超微針刀皮下淺筋膜橫向掃散，可使皮下疏松結(jié)締組織間隙增加，促進(jìn)炎性因子消散，減輕軟組織受壓，增加局部血液循環(huán)，更利于自身修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者VAS 評(píng)分、MMO、D1、頭頸角及復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01 或P＜0.05），認(rèn)為超微針刀松解頸肩部MTrPs 配合局部針刺治療TMD 的近遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單純局部針刺。正常情況下頸肩背部肌群和面部咀嚼肌群有協(xié)同活動(dòng)，是平衡狀態(tài)，若其中一個(gè)肌群因各種原因發(fā)生痙攣緊張，平衡就會(huì)破壞，破壞力通過(guò)姿勢(shì)肌鏈的作用影響另一個(gè)肌群。本研究采用超微針刀松解頸肩部MTrPs，可使頸肩部緊張痙攣的肌群快速恢復(fù)正常，頭前伸狀態(tài)改善，使過(guò)度作用于升頜肌群的力量消失，面部咀嚼肌群的痙攣緊張也隨之解除，再配合局部針刺活血通絡(luò)、消炎止痛，故近遠(yuǎn)期療效均較好。治療期間對(duì)照組1 例出現(xiàn)面部黃豆大小皮下瘀血，治療組2 例出現(xiàn)超微針刀刀口處微紅發(fā)癢，均未作特殊處理后自行緩解，未影響后續(xù)治療，提示該方法的安全性。

綜上所述，超微針刀松解頸肩部MTrPs 配合局部針刺治療TMD 臨床效果確切，不僅改善TMD 患者疼痛、張口受限及顳下頜關(guān)節(jié)功能，減少TMD 的復(fù)發(fā)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。本研究存在不足之處，未設(shè)立假針刺對(duì)照，未采用頸椎功能的評(píng)價(jià)，研究樣本來(lái)自一個(gè)中心，可能產(chǎn)生偏倚，因此，在今后的研究過(guò)程中需進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大研究樣本（多中心）。