趙 偉 李云芳 壽 疊

抽動障礙是一種于兒童或青少年期發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為持續(xù)一年以上的、一個或多個部位運動抽動和（或）發(fā)聲抽動，具有突然、快速、反復、非節(jié)律性特征[1]。雖然硫必利、阿立哌唑、可樂定等藥物可有效降低抽搐的嚴重程度，但這些藥物引起的鎮(zhèn)靜作用、體質(zhì)量增加等副作用限制了其應用[2]。中醫(yī)辨證治療抽動障礙有較好的臨床效果，同時不良反應少見[3]。目前抽動障礙病因尚未完全明確，社會環(huán)境及生物心理因素在其發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用，心理干預治療是相關指南推薦治療抽動障礙的一線干預措施并且可以取得明顯療效[4]。國外文獻報道暴露反應預防（exposure and response prevention，ERP）療法能改善抽動障礙的嚴重程度[5]，國內(nèi)也有ERP 療法改善強迫癥患者強迫癥狀嚴重程度的報道[6]。本研究觀察平肝熄風湯聯(lián)合ERP 療法治療兒童抽動障礙的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年1 月至2021 年1 月杭州市兒童醫(yī)院收治的抽動障礙患兒40 例為研究對象。根據(jù)患兒是否完成ERP 治療，將患兒分為治療組22 例和對照組18 例，完成ERP 治療的為治療組，未能完成ERP 治療的為對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準[批號：2018 年倫審（臨研）第18 號]，所有患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1） 年齡3～18歲。（2）西醫(yī)診斷標準：符合第五版《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》兒童抽動障礙相關診斷標準[7]。（3）中醫(yī)診斷標準：符合《中醫(yī)兒科臨床診療指南·抽動障礙（修訂）》（2019 版）肝亢風動證[8]。主癥：①抽動頻繁有力，面部抽動明顯；②不時喊叫，聲音高亢；③多動難靜，任性，甚至自傷、自殘。兼證：①煩躁易怒；②頭暈；③頭痛；④脅下脹滿。舌脈：①舌紅；②苔白或薄黃；③脈弦有力。具備主癥①和/或②，兼癥2 項，參考舌脈即可辨證。（4）嚴重程度：耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）評分≥13 分，如果僅出現(xiàn)運動或聲帶抽動的患兒YGTSS 評分≥9 分[9]。（5）智力水平正常。排除標準：（1）12 個月內(nèi)接受過抽動障礙相關的心理干預治療；（2）8 周內(nèi)接受過抽動障礙相關藥物治療；（3）繼發(fā)性抽動障礙；（4）患有器質(zhì)性或功能性疾病。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組予平肝熄風湯治療，藥物組成：天麻、鉤藤各6 g，石決明12 g（先煎），梔子、黃芩、菊花、桑葉、茯神、生白芍、生甘草各6 g。加減：煩躁易怒者，加柴胡、枳殼；頭痛頭暈者，加川芎、葛根；脅下脹滿者，加龍膽草、大黃。1 天1 劑，取300 mL 藥汁，由浙江佐力百草醫(yī)藥有限公司統(tǒng)一熬制。根據(jù)患兒體質(zhì)量，每日服用劑量為5～10 mL/kg，每次服藥不超過100 mL，分3 次服用。療程8 周。

治療組在對照組治療基礎上進行每周1 次的ERP 治療[4]。ERP 療法的目的是通過對患兒增加先兆沖動和不良環(huán)境刺激的暴露，提升患兒忍受前驅(qū)沖動同時抑制抽搐的能力，以中斷前驅(qū)沖動和隨后的抽搐之間的假定負強化循環(huán)，從而提高對先兆沖動的耐受性，減少抽動癥狀的發(fā)生。ERP 療法的治療內(nèi)容包括ERP 治療理論學習、建立不良環(huán)境刺激和先兆沖動暴露清單、進行ERP 練習及布置家庭練習方案。療程8 周，每周1 次，每次1 h。

2.2 觀察指標 （1）治療前后采用YGTSS 量表評估抽動癥狀的嚴重程度[9-10]。從數(shù)量、頻率、強度、復合性及受干擾情況5 個方面評估癥狀（運動抽動+發(fā)聲抽動），依據(jù)癥狀嚴重程度分為無、邊緣、輕度、中度、明顯、嚴重6 個等級，分別計0、1、2、3、4、5分，總分50 分。（2）以中醫(yī)證候分級量化表為標準（見表1）[11]，對兩組治療前后的中醫(yī)證候積分進行評定，總分30 分。治療前及治療過程中均由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的2 名專業(yè)研究人員對兩組患兒的抽動癥狀進行評價。

表1 兒童抽動障礙肝亢風動證中醫(yī)證候分級量化表

2.3 療效標準 （1）YGTSS 評分療效：YGTSS 評分減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。YGTSS 評分減分率＞80%為臨床控制；YGTSS評分減分率30%～80%為有效；YGTSS 評分減分率＜30%為無效[12]。（2）中醫(yī)證候評分療效[13]：中醫(yī)證候評分減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。中醫(yī)證候評分減分率＞95%為臨床控制；中醫(yī)證候評分減分率60%～95%為顯效；中醫(yī)證候評分減分率30%～60%為有效，中醫(yī)證候評分減分率＜30%為無效。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，方差齊時用t 檢驗，方差不齊時用校正t 檢驗，數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布時使用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，采用用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒一般資料比較 本組患兒年齡3～14 歲，平均年齡6.25 歲，中位年齡6 歲；男性患兒明顯多于女性，男女之比為4.7∶1；病程2 個月至4 年不等。治療組和對照組患兒性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒一般資料比較

3.2 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒治療前后YGTSS 評分及中醫(yī)證候評分比較 兩組治療后YGTSS 評分及中醫(yī)證候評分均下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；治療前兩組YGTSS 評分及中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后治療組YGTSS 評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療后治療組中醫(yī)證候評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3、4。

表3 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒治療前后YGTSS評分比較（分，±s）

表3 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒治療前后YGTSS評分比較（分，±s）

注：對照組以平肝熄風湯治療；治療組在對照組基礎上加暴露反應預防治療；YGTSS 為耶魯綜合抽動嚴重程度量表

組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)22 18治療前22.18±4.48 22.39±4.39 0.146 0.884治療后6.59±3.62 11.78±4.37 4.106＜0.001 t 值-12.697-7.262 P 值＜0.001＜0.001

表4 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表4 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：對照組以平肝熄風湯治療；治療組在對照組基礎上加暴露反應預防治療

組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)22 18治療前15.05±3.31 15.06±2.96 0.010 0.992治療后4.77±3.55 7.06±3.90 1.937 0.060 t 值-9.946-6.929 P 值＜0.001＜0.001

3.3 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒YGTSS 評分療效及中醫(yī)證候評分療效比較 YGTSS 評分療效：治療組臨床控制率為31.82%（7/22），臨床有效率為59.09%（13/22）；對照組臨床控制率為11.11%（2/18），臨床有效率為50.00%（9/18），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。中醫(yī)證候評分療效：治療組臨床控制率為31.82%（7/22），臨床顯效率為40.91%（9/22），臨床有效率為22.73%（5/22）；對照組臨床控制率為11.11%（2/18），臨床顯效率為27.78%（5/18），臨床有效率為22.22%（4/18），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表5 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒YGTSS 評分療效比較[例（%）]

表6 兩組兒童抽動障礙肝亢風動證患兒中醫(yī)證候評分療效比較[例（%）]

4 討 論

我國兒童青少年的抽動障礙患病率約2.5%，其中暫時性抽動障礙患病率約1.2%，慢性抽動障礙患病率約0.9%，Tourette 綜合征患病率約0.4%[14]。抽動障礙通常在學齡期及學齡前期發(fā)病，最常見的發(fā)病年齡為4～8 歲；與女性相比，男性更容易發(fā)病，男女發(fā)病比約3～4∶1[15]。本研究患兒發(fā)病年齡3～14 歲，中位發(fā)病年齡6 歲，為常見發(fā)病年齡，且同樣提示男性易患性（男女發(fā)病比為4.7∶1）。

抽動障礙的治療目標不是消除所有抽動，治療方式一般為對癥治療，強調(diào)改善抽動癥狀和合并癥狀，對于輕癥抽動障礙患者，可僅予醫(yī)學教育和心理支持，并觀察隨訪，醫(yī)學教育可以提高患者和家屬對疾病的認知，促進預防，并可在癥狀加重之前提早進行干預。當抽動導致嚴重軀體心理損害及生活質(zhì)量下降時，則需要及時進行藥物與非藥物治療干預，常用藥物有硫必利、阿立哌唑等，抽動綜合行為干預（comprehensive behavioral intervention for tics，CBIT）等認知行為治療為常用的非藥物一線治療方法[16]。習慣逆轉(zhuǎn)訓練（habit reversal training，HRT）是CBIT 的一部分，HRT 或CBIT 被認為是循證等級最高的行為干預治療方式。中醫(yī)古籍中無抽動障礙的記載，但早至《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有高度相近的描述，近現(xiàn)代中醫(yī)家認為抽動障礙歸屬于中醫(yī)學“慢驚風”“瘛疭”“肝風”等范疇，病機多見肝亢風動、脾虛濕困、氣滯血瘀等。本研究采用平肝熄風湯治療兒童抽動障礙肝亢風動證。方中天麻味甘性平，熄風止痙、祛風通絡，常用于驚癇抽搐；鉤藤性涼，清熱平肝，常用于肝火肝陽生風引起的肢體抽搐；天麻、鉤藤與石決明均有平肝熄風之效，為方中君藥。梔子、黃芩清肝瀉火，菊花、桑葉清熱平肝，以加強平肝熄風之效。茯神養(yǎng)心安神；白芍養(yǎng)陰泄熱、柔肝舒筋，與甘草配伍，酸甘化陰，養(yǎng)陰增液，舒筋緩急，以加強熄風解痙之力。諸藥合用，共成清熱平肝、潛陽熄風之效。

研究[17]顯示，ERP 治療抽動障礙具有和HRT 相似的臨床效果，能有效減少抽動癥狀，是治療抽動障礙的一種新療法。ERP 是兒童、青少年和成人強迫癥的主要心理治療方法之一[18-19]，已經(jīng)被多個國家推薦治療強迫癥。ERP 治療強迫癥涉及暴露于令人恐懼的強迫性刺激，同時避免參與強迫行為，既往研究表明，大部分完成ERP 治療過程的強迫癥患者在緩解強迫癥狀方面取得了顯著成效[20]。抽動障礙和強迫癥具有相似的發(fā)病機制，與額紋狀體回路功能障礙有關，基于此相似性，提示ERP 也是一種對抽動障礙有效的行為療法。研究[21-22]顯示，部分抽動障礙患者在一定時間內(nèi)具有自身抑制抽動的能力，并且這種能力受環(huán)境因素和抑制強化模式的影響。ERP 正是試圖利用這種能力，并延長抽動抑制期的持續(xù)時間，旨在破壞維持抽動癥狀的強化循環(huán)，并幫助患者習慣于先兆沖動[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患兒YGTSS 評分和中醫(yī)證候評分均下降（P＜0.01），YGTSS 評分療效和中醫(yī)證候評分療效均優(yōu)于照組（P＜0.05）。認為平肝熄風湯聯(lián)合ERP 療法有助于降低抽動障礙患兒的嚴重程度，緩解臨床癥狀。