程 冉 方曉紅 朱 穎 丁心逸 楊柳青 章 勤

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女最常見的內分泌及代謝紊亂性疾病之一，是以持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為特征的內分泌代謝紊亂癥候群[1]。異常升高的黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）水平反映促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）神經(jīng)元的過度激活，是PCOS 關鍵的神經(jīng)內分泌機制[2]。高LH 作用于卵泡膜細胞，促進雄激素的合成與釋放，導致高雄激素血癥，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）相對不足導致卵泡發(fā)育受阻；過量的雄激素可以減弱雌、孕激素對下丘腦的負反饋，還可以通過腦脊液中γ-氨基丁酸進一步促進GnRH 神經(jīng)元脈沖分泌增加[3]，形成惡性循環(huán)。因此，恢復正常的LH 水平以及LH/FSH 值，是解開PCOS復雜病理生理網(wǎng)的關鍵突破點[4]。研究發(fā)現(xiàn)，晝夜節(jié)律紊亂是PCOS 患者普遍存在的問題，且晝夜節(jié)律紊亂能夠誘發(fā)或加速PCOS 發(fā)生發(fā)展[5]。前期研究[6]發(fā)現(xiàn)PCOS 患者晝夜節(jié)律紊亂與血清LH、LH/FSH 升高密切相關，且與肝陰虛程度呈正相關?；凇捌鹁舆^常則傷肝”理論確立了從肝論治PCOS 的思路，采用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療[7]。本研究采用隨機、對照、前瞻性研究方法探討該方治療PCOS 合并晝夜節(jié)律紊亂患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年1 月至2023 年8 月杭州市中醫(yī)院婦科門診就診的PCOS 合并晝夜節(jié)律紊亂患者51 例，使用隨機數(shù)字表法按2∶1 比例隨機分為中藥組34 例和對照組17 例。本研究方案經(jīng)過杭州市中醫(yī)院科研倫理委員會批準（批號2022LH009）。

1.2 納入標準 （1）符合2003 年歐洲人類生殖和胚胎學會（ESHRE）和美國生殖醫(yī)學會（ASRM）制定的PCOS 診斷標準[8]。（2）符合晝夜節(jié)律紊亂評判標準：采用清晨型-夜晚型問卷-5（morningnsee-eveningness questionnaire-5，MEQ-5）[9]評估PCOS 患者睡眠時型，MEQ-5 為目前國際通行的睡眠-覺醒晝夜節(jié)律自然趨向的分型工具MEQ-19 的簡化版，其有效性和可靠性在先期研究中已得到證實。該量表包含5個條目，每個子項目按0～6 計分，總分范圍為4～25分，分為絕對夜晚型（4～7 分）、中度夜晚型（8～11分）、中間型（12～17 分）、中度清晨型（18～21 分）以及絕對清晨型（22～25 分）5 種類型，其中夜晚型者判為晝夜節(jié)律紊亂[10]。（3）符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中肝陰虛型患者。（4）年齡18～35 歲。（5）前3個月內未服用任何類固醇激素類、胰島素增敏劑、降脂類及關鍵減肥類藥物。（6）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）近1 個月有使用鎮(zhèn)靜、催眠或其他對睡眠有影響的藥物而不能停用者；（2）合并肝、心、腎、造血系統(tǒng)等重大疾病者；（3）嚴重認知障礙、精神疾病者；（4）資料不完整者。

1.4 脫落標準 （1）服藥期間發(fā)生不良反應需終止治療者；（2）主動退出本研究者；（3）失訪；（4）未按醫(yī)囑服藥者。

1.5 治療方法 中藥組：予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯（桂枝、甘草各6 g，生龍骨、生牡蠣、白芍各20 g，生地黃、地骨皮各15 g）中藥顆粒劑口服。氣虛明顯，加黃芪、黨參補氣；腰酸明顯，加杜仲、菟絲子、仙靈脾補益肝腎；大便稀溏，加干姜、炒白術健脾溫中止瀉。1 天1 劑，早晚飯后分服，自月經(jīng)周期第5 天起服，共服28 d。中藥顆粒劑由天江藥業(yè)有限公司提供。對照組：口服達英-35（德國拜耳公司，每片含2 mg醋酸環(huán)丙孕酮和0.035 mg 炔雌醇，批號J20140114），1 天1 片，自月經(jīng)周期第5 天起口服，連續(xù)服用21 d后停藥待月經(jīng)來潮。

1.6 觀察指標 （1）性激素水平測定：治療前，兩組月經(jīng)正常來潮者于月經(jīng)第2～4 天上午9～10 點靜坐15 min 后空腹抽取靜脈血5 mL，閉經(jīng)或月經(jīng)不規(guī)律者于黃體酮撤退性出血的第2～4 天空腹取靜脈血。治療后，中藥組若基礎體溫（basal body temperature，BBT）已顯示雙相，則待月經(jīng)來潮第2～4 天抽血，若BBT 仍單相，則直接空腹抽血；對照組于停達英-35后撤退性出血的第2～4 天空腹取血。分離血清，4 ℃保存，采用化學發(fā)光法測定血清FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）及睪酮（testosterone，T）水平。（2）月經(jīng)周期評分[12]：月經(jīng)周期21～35 d 為0 分，36～60 d 為2分，61～90 d 為4 分，91～180 d 為6 分，180 d 以上為8 分。（3）月經(jīng)量評分[12]：正常為0 分，輕度量多或少為2 分，中度量多或少為4 分，重度量多或少為6分。（4）BBT：計算BBT 雙相率。（5）肝陰虛證評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]、“十一五”普通高等教育本科國家級規(guī)定教材《中醫(yī)婦科學》[13]“閉經(jīng)篇”制定“肝陰虛證”中醫(yī)證候評分標準，包括頭暈目眩、兩目干澀、口燥咽干、五心煩熱、肋部隱痛、性急易怒、心悸、健忘等八個條目，每個子項目按0～3 計分，累加各子項目得分為肝陰虛證總分，總分范圍為0～24 分。（6）睡眠質量評估：采用匹茲堡睡眠指數(shù)問卷（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[14]評價PCOS患者的睡眠質量，該量表應用廣泛，具有良好的信度和效度。該量表包含7 個子項目，分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙，每個子項目按0～3 計分，累加各子項目得分為PSQI 評分，評分范圍為0～21 分，PSQI 評分≤4 分為睡眠質量好，5～7 分為睡眠質量一般，＞7 分為睡眠質量差[15]。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。采用Kolmogorov-Smirnow 進行計量資料的正態(tài)性檢驗。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗進行。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者一般資料比較 中藥組脫落4 例，最終入組30 例，年齡18～33（25.83±3.93）歲，體質量指數(shù)（body mass index，BMI）16.65～33.20（21.81±3.83）kg/m2。對照組脫落2 例，最終入組15 例，年齡20～34（26.63±4.46）歲，BMI 17.12～30.36（22.43±4.25）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者血清性激素水平比較 治療前，中藥組和對照組患者血清FSH、LH、LH/FSH、E2、T 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組血清LH、LH/FSH 和T 水平均顯著降低（P＜0.05 或P＜0.01），兩組治療后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組FSH、E2 水平治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者治療前后血清性激素水平比較（±s）

表1 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者治療前后血清性激素水平比較（±s）

注：中藥組予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；對照組予達英-35 治療；FSH 為卵泡刺激素；LH 為黃體生成激素；E2 為雌二醇；T 為睪酮

組別中藥組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值例數(shù)30 FSH（IU/L）LH（IU/L）LH/FSH E2（pg/mL）T（nmol/L）6.76±1.27 6.32±1.20 1.700 0.100 16.12±5.64 10.56±6.00 3.637 0.001 2.44±0.90 1.63±0.81 3.660 0.001 55.48±13.89 52.61±19.35 0.652 0.520 1.29±0.43 1.02±0.38 3.445 0.002 15 6.58±0.94 6.26±1.13 0.803 0.510 15.63±4.13 8.18±4.22 4.748＜0.001 2.35±0.83 1.24±0.72 3.947 0.001 58.25±12.47 56.74±13.34 0.426 0.735 1.26±0.35 0.94±0.28 2.845 0.010

2.3 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量評分比較 治療前，中藥組和對照組患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后兩組月經(jīng)周期評分都顯著改善（P＜0.01），且對照組較中藥組改善更為顯著（P＜0.05）；治療后中藥組月經(jīng)量評分較治療前顯著改善（P＜0.01），但對照組和治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者治療前后月經(jīng)周期、月經(jīng)量評分比較（分，±s）

表2 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者治療前后月經(jīng)周期、月經(jīng)量評分比較（分，±s）

注：中藥組予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；對照組予達英-35 治療；與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別中藥組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值例數(shù)30月經(jīng)周期評分月經(jīng)量評分4.07±2.20 2.60±2.58a 4.853＜0.001 1.07±1.26 0.40±0.97a 3.340 0.002 15 4.62±2.47 0.00±0.00 7.354＜0.001 1.18±1.53 1.06±1.63 0.304 0.897

2.4 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者基礎體溫比較 治療后，中藥組8 例患者BBT 表現(xiàn)為雙相，BBT 雙相率為26.7%（8/30），對照組無雙相體溫。

2.5 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者肝陰虛證、PSQI 評分比較 治療前，中藥組和對照組患者肝陰虛證評分、PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后中藥組肝陰虛證評分、PSQI 評分均顯著降低（P＜0.01），且與對照組比較亦顯著降低（P＜0.05）。而對照組肝陰虛證評分、PSQI 評分和治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者治療前后肝陰虛證、PSQI 評分比較（分，±s）

表3 兩組多囊卵巢綜合征合并晝夜節(jié)律紊亂患者治療前后肝陰虛證、PSQI 評分比較（分，±s）

注：中藥組予加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療；對照組予達英-35 治療；PSQI 為匹茲堡睡眠指數(shù)問卷；與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別中藥組治療前治療后t 值P 值對照組治療前治療后t 值P 值例數(shù)30肝陰虛證評分PSQI 評分8.14±3.55 3.60±2.31a 11.593＜0.001 9.10±2.88 5.10±1.83a 8.011＜0.001 15 7.63±3.12 6.74±3.35 0.843 0.475 9.93±3.64 8.26±2.25 1.637 0.162

2.6 安全性評價 中藥組發(fā)生腹瀉1 例；對照組發(fā)生惡心頭暈1 例，兩組藥物不良反應發(fā)生率分別為3.33%（1/30）和6.67%（1/15），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

流行病研究顯示，1990—2019 年中國PCOS 發(fā)病率總體呈逐年上升趨勢，年齡標準化發(fā)病率從6.64%上漲至13.18%，且年輕女性發(fā)病率呈持續(xù)快速上漲趨勢[16]。生物節(jié)律在女性生育中的作用越來越受到關注，睡眠是晝夜節(jié)律生理過程的代表，以睡眠時型和睡眠質量改變?yōu)榇淼臅円构?jié)律紊亂是PCOS 發(fā)病率上升的重要因素[17]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者晝夜節(jié)律紊亂與肝陰虛證評分呈正相關[6]。睡眠是陰陽轉化的關鍵環(huán)節(jié)，順應人體晝夜節(jié)律，則機體陰陽平衡，若夜深不寐，久則暗耗肝陰。肝陰不足，血海不盈，致經(jīng)后期陰長陽消之時，陰長不足，難以達到重陰狀態(tài)，導致卵泡生長障礙，引發(fā)經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)甚則閉經(jīng)等；同時，肝陰虛亦會進一步加重晝夜節(jié)律紊亂，“肝藏血，血舍魂”，肝陰肝血不足導致肝不藏魂，引發(fā)入睡困難、眠淺多夢，甚至徹夜不眠等，形成惡性循環(huán)。本研究結果顯示，中藥組治療后能夠顯著下調肝陰虛證評分，改善睡眠質量，打破惡性循環(huán)。

目前多項研究已證實，晝夜節(jié)律紊亂能夠誘發(fā)或加速PCOS 發(fā)生發(fā)展，相關機制與胰島素抵抗、高雄激素血癥、腸道菌群紊亂相關[5]。近年發(fā)現(xiàn)，下丘腦弓狀核中神經(jīng)肽Kisspeptin 是GnRH 釋放的關鍵上游調節(jié)因子，Kisspeptin-GnRH 通路的異常激活導致LH 高脈沖波動是PCOS 關鍵的神經(jīng)內分泌機制[18]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，PCOS 患者晝夜節(jié)律紊亂與血清LH、LH/FSH 升高相關[6]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，長達9 周的持續(xù)光照能夠誘導小鼠下丘腦Kisspeptin 的表達水平升高，并且促使血清中LH 和T 水平顯著升高[19]，提示晝夜節(jié)律紊亂可能促進Kisspeptin-GnRH 通路的激活，繼而導致LH 及LH/FSH 升高，引發(fā)生殖障礙。通過藥物抑制Kisspeptin-GnRH 通路異常激活，恢復正常的LH 水平以及LH/FSH 值，從根本上改善PCOS 病理基礎，是目前研究的重點[2]。由于Kisspeptin與神經(jīng)激肽B 和強啡肽神經(jīng)元共同定位在“KNDy”神經(jīng)元中[20]，且神經(jīng)激肽B 能夠正向調節(jié)Kisspeptin神經(jīng)元活性，而強啡肽能作用于kappa 阿片受體通過抑制Kisspeptin 神經(jīng)元活性來減少LH 的分泌，目前神經(jīng)激肽B 受體拮抗劑和強啡肽阿片受體激動劑已顯示其治療PCOS 的巨大前景[21-22]。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯為仲景名方，出自《傷寒論》，是臨床上治療失眠的基礎方之一[23]。加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯是在此方基礎上化裁而成，白芍滋陰養(yǎng)血柔肝，生牡蠣、生龍骨重鎮(zhèn)降逆，斂浮越之陽下交于腎，三者相須為用，滋肝陰、平肝亢之功效顯著；加用生地黃、地骨皮，清熱涼血，助白芍養(yǎng)陰清熱之力；桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，騰發(fā)陰氣上交于心，甘草助中洲中和之氣，上下相交，陰陽相合；全方共奏滋陰潛陽之功。本研究結果顯示，該方可以顯著降低PCOS 合并晝夜節(jié)律紊亂患者血清LH、LH/FSH 和T水平，提示該藥可能具有抑制Kisspeptin-GnRH 通路異常激活的作用。既往研究[24]亦顯示，滋陰瀉火類中藥能夠抑制性早熟大鼠下丘腦中Kisspeptin-GnRH通路的異常激活。但由于本研究結果中LH 為單次抽血檢測，不能體現(xiàn)GnRH 神經(jīng)元脈沖分泌水平，并且無法檢測患者下丘腦中Kisspeptin 表達水平，故而作用機制有待后續(xù)實驗驗證。此外，中藥組治療后26.7%患者基礎體溫出現(xiàn)雙相，表明加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯具有促進患者恢復自發(fā)排卵和自主月經(jīng)的作用，較達英-35 更有優(yōu)勢。

綜上所述，加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯能夠有效提高PCOS 合并晝夜節(jié)律紊亂患者的睡眠質量，改善肝陰虛癥狀，并且顯著降低血清LH、LH/FSH、T 水平，促進自發(fā)排卵和自主月經(jīng)。