朱躍君 鄭小庶 戴青東 謝秋陽 張曉晨

骨質疏松性椎體壓縮性骨折是指因椎體骨密度和骨質量下降，在輕微外傷甚至無明顯外傷的情況下發(fā)生壓縮骨折，好發(fā)于老年人,以胸腰段最常見[1]。經皮椎體后凸成形術（PKP）作為骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折（OTCF）的常用手術方式，可使臨床癥狀快速緩解，恢復傷椎強度和高度，降低患者臥床并發(fā)癥及死亡率[2]，但是，關于術中注入骨水泥用量目前仍未達成共識。本研究分析我院收治的81 例PKP 治療的OTCF 患者的臨床資料，按照術中骨水泥注入量不同分為兩組，并對其療效進行比較，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2020 年8 月至2022 年4 月杭州市臨安區(qū)第四人民醫(yī)院骨科收治的81 例PKP 治療的OTCF 患者，年齡60～94（70.7±7.3）歲，男27例，女54 例。81 例患者按照術中骨水泥注入量分為低劑量組（骨水泥量為1.5～3.0 mL）和高劑量組（骨水泥量為4.5～6.0 mL）。低劑量組41 例，平均骨水泥用量（2.8±0.5）mL；高劑量組40 例，平均骨水泥用量（4.8±0.6）mL。本研究所有患者均簽署知情同意書，并取得本院倫理委員會審批通過（批件號：臨安四院倫技審2020 年第001 號）。

1.2 納入標準[3]（1）有明確外傷史；（2）胸腰背部局部腫痛、壓痛及叩擊痛；（3）X 線、CT 和磁共振檢查明確椎體骨折；（4）年齡≥60 歲；（5）受傷時間≤3周；（6）損傷節(jié)段為胸11、12 和腰1、2 的單椎體壓縮性骨折；（7）無神經壓迫癥狀。

1.3 排除標準 （1）其他節(jié)段椎體骨折；（2）后柱存在損傷者；（3）病理性骨折；（4）合并有凝血功能障礙者；（5）存在嚴重心、肺功能異常等疾病，無法耐受手術者；（6）有精神類疾病，無法對手術效果作出準確評價者；（7）無完整資料及失訪。

2 方 法

2.1 手術方法 兩組患者均取過伸俯臥位，腹部墊空，利于體位復位。監(jiān)測患者血壓、心率及血氧飽和度等指標。運用自制金屬網格定位器在C 臂機輔助下標記傷椎雙側椎弓根體表投影。椎弓根標記點偏外0.5～1 cm 處以1%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，批號10621061210，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）+1%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，批號1G0061C71，規(guī)格：10 mL∶100 mg）局部浸潤麻醉后作0.5 cm 皮膚切口，進針點位于椎弓根的外側，經椎弓根穿刺至椎體后緣，X 線正位片上不超過椎弓根投影內側緣。更換導針后置入工作通道，絲攻后推入球囊進行擴張，透視監(jiān)測下分次注入拉絲期聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（賀利氏醫(yī)療有限公司，批號89695279，規(guī)格：40 g）。若術中發(fā)現骨水泥到達椎體邊緣或已有少量滲漏則停止推注，最后拔除工作通道。術后監(jiān)測患者的生命體征、雙下肢痛覺和運動功能。手術次日復查X 線片及CT，囑患者圍腰保護下起床活動。術后抗骨質疏松藥物治療。手術均為同一組醫(yī)師完成，全部圍手術期指標由同一名醫(yī)師測量記錄。

2.2 觀察指標 記錄兩組患者的性別、年齡、椎次、術前等待時間（受傷至手術時間）、術中透視次數、術前和手術次日以及術后1 個月的疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）[4]、矢狀位Cobb 角[5]、椎體前緣壓縮比[6]等指標。（1）VAS 評分：0～10 分，0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇痛，分值越大表示疼痛越嚴重；（2）矢狀位Cobb 角：X 線側位片中上位椎體上緣的垂直線和下位椎體下緣的垂直線所形成的銳角；（3）椎體前緣壓縮比：（1-傷椎前緣高度/上下椎體前緣高度平均值）×100%。

2.3 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗/Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 兩組老年OTCF 患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、椎次、術前等待時間、術中透視次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組手術時間差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折患者一般資料比較

3.2 兩組老年OTCF 患者VAS 評分比較 與術前比較，兩組患者手術次日、術后1 個月VAS 評分均明顯改善（P＜0.05）。兩組患者術前、手術次日、術后1個月VAS 評分及手術前后VAS 評分差值、術后1 個月與手術次日VAS 評分差值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折患者VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折患者VAS 評分比較（分，±s）

注：低劑量組術中使用骨水泥量為1.5～3.0 mL；高劑量組術中使用骨水泥量為4.5～6.0 mL；VAS 為視覺模擬評分；與本組術前比較，aP＜0.05

組別低劑量組高劑量組t 值P 值例數41 40術前4.83±0.77 5.15±0.92 1.701 0.093手術次日2.51±0.55a 2.55±0.60a 0.296 0.768術后1 個月1.17±0.74a 1.03±0.66a 0.936 0.352手術前后差值2.29±0.78 2.63±0.84 1.846 0.069術后1 個月與手術次日差值1.34±0.97 1.53±0.99 0.847 0.400

3.3 兩組老年OTCF 患者矢狀位Cobb 角比較 與術前比較，兩組患者手術次日、術后1 個月矢狀位Cobb 角均明顯改善（P＜0.05）。兩組患者矢狀位Cobb角在術前、手術前后差值、術后1 個月與手術次日差值方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而高劑量組手術次日及術后1 個月矢狀位Cobb 角均小于低劑量組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折患者矢狀位Cobb 角比較（°，±s）

表3 兩組老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折患者矢狀位Cobb 角比較（°，±s）

注：低劑量組術中使用骨水泥量為1.5～3.0 mL；高劑量組術中使用骨水泥量為4.5～6.0 mL；Cobb 角為X 線側位片中上位椎體上緣的垂直線和下位椎體下緣的垂直線之間的夾角；與本組術前比較，aP＜0.05

組別低劑量組高劑量組值P 值例數41 40術前17.97±8.84 15.63±8.10 1.217 0.219手術次日11.88±6.72a 8.60±6.87a 2.179 0.032術后1 個月14.50±7.33a 11.20±7.14a 2.054 0.043手術前后差值6.09±3.25 7.04±3.82 1.210 0.230術后1 個月與手術次日差值2.62±1.82 2.60±2.09 0.039 0.969

3.4 兩組老年OTCF 患者椎體前緣壓縮比比較 與術前比較，兩組患者手術次日、術后1 個月椎體前緣壓縮比均明顯改善（P＜0.05）。兩組患者椎體前緣壓縮比術前、手術前后差值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），而手術次日、術后1 個月及術后1 個月與手術次日差值比較，高劑量組均優(yōu)于低劑量組，差異均具有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。見表4。

表4 兩組老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折患者椎體前緣壓縮比比較（±s）

表4 兩組老年骨質疏松性胸腰段椎體壓縮性骨折患者椎體前緣壓縮比比較（±s）

注：低劑量組術中使用骨水泥量為1.5～3.0 mL；高劑量組術中使用骨水泥量為4.5～6.0 mL；與本組術前比較，aP＜0.05

組別低劑量組高劑量組t 值P 值例數41 40術前32.62±13.12 29.93±11.94 0.961 0.339手術次日17.78±9.78a 12.67±8.28a 2.536 0.013術后1 個月26.27±10.38a 16.26±8.80a 4.676＜0.001手術前后差值14.84±10.00 17.26±8.42 1.180 0.241術后1 個月與手術次日差值8.50±6.02 3.59±2.71 4.710＜0.001

3.5 兩組老年OTCF 患者骨水泥滲漏率比較 兩組患者均存在骨水泥滲漏，其中，低劑量組骨水泥滲漏率為4.87%（2/41），高劑量組為25.00%（10/40）。兩組間比較，差異具有統計學意義（χ2=6.50，P=0.011）。

3.6 典型病例 病例1，男性，71 歲，X 線片提示腰1 椎體壓縮性骨折，經椎弓根雙側穿刺行椎體后凸成形術，術中共注入骨水泥3.0 mL，術后X 線片復查可見椎體高度及Cobb 角恢復可，術后1 個月復查見椎體高度輕度丟失，矢狀位Cobb 角較術后1 天復查的X 線片有所增加。見圖1。

圖1 典型病例1

病例2，女，82 歲，X 線片提示腰1 椎體壓縮性骨折。經椎弓根雙側穿刺行椎體后凸成形術，術中共注入骨水泥5.0 mL，術后X 線片復查可見椎體高度及Cobb 角恢復滿意，術后1 個月復查可見椎體高度保持良好，矢狀位Cobb 角較術后1 天復查的X 線片無明顯增加。見圖2。

圖2 典型病例2

4 討 論

目前，PKP 越來越廣泛應用于OTCF 的治療，其主要通過體位復位和術中球囊撐開，并注射骨水泥來恢復椎體高度、脊柱的穩(wěn)定性及椎體的后凸畸形，減少活動時對周圍神經的刺激及壓迫，快速緩解患者的疼痛[7]。此外，骨水泥聚合時所釋放的熱能及毒性作用可導致椎體中神經末梢壞死，降低了疼痛的敏感性，從而減輕疼痛[8]。

多項研究結果證實[9-11]，PKP 治療OTCF 時，骨水泥劑量與術后療效無明顯正相關，不同的骨水泥劑量均能良好地改善骨折患者的臨床癥狀、緩解疼痛，減少患者的臥床時間。本研究顯示，高、低劑量組患者手術次日VAS 評分、Cobb 角、椎體前緣壓縮比和術前比較均有顯著改善（P＜0.05），認為PKP 療效肯定，可以有效降低患者術后VAS 評分及后凸畸形，促進患者功能恢復。

PKP 手術中骨水泥的最佳使用劑量仍無定論。部分觀點認為，大劑量骨水泥PKP 能有效緩解老年胸腰椎骨折患者的疼痛癥狀，疼痛緩解程度與椎體骨水泥注射量在一定范圍內呈現相關性[12]。但也有人提出，小劑量骨水泥注入即可明顯減輕患者術后疼痛，并且可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[13]。本研究顯示，高、低劑量組患者手術次日及術后1 個月的VAS 評分均無差異（P＞0.05），但高劑量組Cobb 角及椎體前緣壓縮比均優(yōu)于于低劑量組，差異具有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），這也間接提示VAS 評分與Cobb 角及椎體前緣壓縮比可能無明確的相關性。對于術后骨水泥滲漏統計結果表明，兩組患者均不能完全避免骨水泥滲漏。有研究[14]認為終板骨折、椎體內裂隙征、使用低黏度骨水泥及骨水泥注射劑量過大是骨水泥滲漏現象的影響因素，尤其前兩者更是骨水泥滲漏的高危因素。本研究中高劑量組術中骨水泥用量較多，故滲漏率相對較高。所以，骨水泥注入量較多時應更加警惕骨水泥滲漏，術中注意避免反復調整穿刺點，避免工作通道和骨質間存在間隙。注射骨水泥時需在影像學監(jiān)測下循序多次灌注，全程保持低壓、緩慢灌注[15]。同時，監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等指標。

有學者提出，行PKP 后盡管可恢復椎體的后凸畸形及椎體壓縮程度，但日后均存在不同程度的后凸角及椎體的丟失，可能會降低術后近期及遠期效果[16]。范鑫和許超[17]提出，更多的骨水泥量是否可以避免或者減少術后椎體高度丟失存在爭議。本研究顯示，兩組患者手術前后及術后1 個月的VAS 評分差異均無統計學意義（P＞0.05），認為骨水泥的注入量和患者的VAS 評分改善無直接聯系。但高劑量組術后1 個月的椎體高度再丟失程度較低劑量組低（P＜0.05），表明骨水泥的劑量較多有更好的遠期椎體高度保持率。

綜上所述，不同劑量骨水泥PKP 治療OTCF 患者均能起到良好的緩解疼痛癥狀、恢復脊柱穩(wěn)定性的效果，骨水泥劑量與術后止痛效果無明顯相關。低劑量骨水泥PKP 骨水泥滲漏率更低，安全性更高；但高劑量骨水泥PKP 對恢復脊柱后凸畸形、傷椎椎體高度有更好的術后即刻及遠期效果。