孟建標(biāo) 劉 昊 賴志珍 張 亮

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的特征性病理變化為受損的內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞使肺泡中充滿富含蛋白的水腫液[1]。在炎癥、損傷及血管生成的過程中，血管生成素-1（angiopoietin-1，Ang-1）起到穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞的作用[2]。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）可活化內(nèi)皮細(xì)胞，降低內(nèi)皮細(xì)胞間連接的穩(wěn)定性，促進血管的炎癥性重塑，且與ARDS 的發(fā)展存在明顯的相關(guān)性[3-4]。尺澤穴為肺經(jīng)“合穴”，電針尺澤有平喘及降低炎癥因子的作用[5]。上巨虛穴是大腸的“下合穴”，電針上巨虛可以降低血清白介素等炎癥因子水平[6]。本研究觀察電針尺澤與上巨虛對ARDS 患者血清Ang-1、Ang-2 水平及臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年8 月至2022 年7 月入住浙江省立同德醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）符合研究標(biāo)準(zhǔn)的ARDS 患者60 例，按隨機數(shù)字法分為電針組、假針刺組與對照組，各20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批號：浙同德倫理審字第[2020]042 號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《ARDS 柏林定義》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中“喘證”“暴喘”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為痰熱壅肺證。

1.3 納入、排除及中止標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）患者家屬同意參加試驗，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤或化療者；（2）凝血功能障礙者；（3）72 h 內(nèi)死亡者；（4）孕婦；（5）體內(nèi)裝有心臟起搏器等金屬制品者。中止臨床研究標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)凝血功能障礙；（2）不能耐受電針者；（3）研究中出現(xiàn)其他意外嚴(yán)重事件，研究者判斷應(yīng)中止研究。

1.4 治療方法 對照組：（1）患者均行經(jīng)口氣管插管機械通氣。根據(jù)ARDSnet 肺保護性通氣策略指導(dǎo)機械通氣，受試者接受肺保護性通氣，采用容量輔助-控制模式，呼吸頻率6～35 次/min，使目標(biāo)pH 為7.35～7.45，潮氣量為6～8 mL/kg（預(yù)測體質(zhì)量），平臺壓＜30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），使動脈血氧飽和度或脈搏氧飽和度維持于88%～95%，或動脈血氧分壓維持于55～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）限制性液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療、控制血糖、營養(yǎng)支持及主要器官功能的支持治療。

電針組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，于入組后2 h內(nèi)行電針治療。選穴及定位：腧穴定位依據(jù)《經(jīng)穴名稱與定位》（GB/T 12346-2021）[9]。每次治療選取患者一側(cè)尺澤、上巨虛穴位，左、右兩側(cè)穴位交替治療。針刺操作：患者取仰臥位，床頭抬高45°，選用0.30 mm×40 mm 無菌毫針（佳辰針灸器械有限公司，批號200713），上述各穴常規(guī)消毒，直刺10～20 mm，針刺得氣后，接KWD-808-I 型電針儀（長城醫(yī)療器械有限公司），選連續(xù)疏密波，頻率2/100 Hz，刺激強度以患者能夠耐受為度,留針30 min。每天治療1 次，連續(xù)治療5 d。

假針刺組：在對照組治療基礎(chǔ)上，加用假針刺法治療。取穴同電針組，局部常規(guī)消毒，選取0.30 mm×40 mm 去尖自制一次性無菌針灸平頭針（佳辰針灸器械有限公司，批號200713），將其固定在所選腧穴皮膚上，隨即將平頭針置入、推進，使患者有針刺感而不穿破皮膚，留針30 min。治療頻率、周期同電針組。

兩組的針刺操作均由具有5 年及以上臨床經(jīng)驗的針灸醫(yī)師完成，中途不更換醫(yī)師。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床資料：治療前統(tǒng)計三組患者的性別、年齡、引起ARDS 的危險因素和序貫器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）[10]。（2）血清Ang-1 及Ang-2 水平：分別于治療前、治療后第3 天及第7 天晨起5:00—6:00 抽取患者空腹靜脈血2～3 mL，離心、分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清Ang-1、Ang-2 含量（試劑盒批號A112220551、A121520724；中翰盛泰生物科技股份有限公司）。（3）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）：于治療前晨起5:00—6:00 抽取動脈血1 mL，于床旁血氣分析儀（雷度ABL800，丹麥）檢測動脈血氧分壓（PaO2）。將測得的PaO2值除以吸入氧濃度（FiO2）即得到氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（4）預(yù)后情況：記錄三組患者機械通氣時間、ICU 住院時間以及28 d 病死率。（5）安全性評價：觀察每組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；方差齊者組間比較采用單因素ANOVA 檢驗，采用LSD 法進行組間兩兩比較；采用重復(fù)測量方差分析進行組內(nèi)比較。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比進行統(tǒng)計描述；組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組ARDS 患者臨床資料比較 三組患者性別、年齡、引起ARDS 的危險因素、SOFA 評分、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組治療期間均無死亡病例。

表1 三組ARDS 患者臨床資料比較

2.2 三組ARDS 患者治療前后各時間點血清Ang-1和Ang-2 水平比較 與本組治療前比較，電針組患者治療后第3 天及第7 天血清Ang-1 水平均升高，Ang-2 水平均降低（P＜0.05）；與本組治療前比較，假針刺組及對照組患者治療后第3 天及第7 天血清Ang-1、Ang-2 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組及假針刺組同期比較，電針組患者治療后第3天及第7 天血清Ang-1 水平升高，Ang-2 水平降低（P＜0.05），見表2。

表2 三組ARDS 患者治療前后血清Ang-1及Ang-2 水平比較（pg/mL，±s）

表2 三組ARDS 患者治療前后血清Ang-1及Ang-2 水平比較（pg/mL，±s）

注：電針組為在對照組治療基礎(chǔ)上，予以電針尺澤和上巨虛治療；假針刺組為在對照組治療基礎(chǔ)上，予以假針刺治療（取穴同針刺組）；對照組予以常規(guī)治療（機械通氣、限制性液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血糖、營養(yǎng)支持及主要器官功能支持治療）；ARDS 為急性呼吸窘迫綜合征；與本組治療前比較，aP＜0.05；與假針刺組同期比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

組別電針組治療前治療后第3 天治療后第7 天假針刺組治療前治療后第3 天治療后第7 天對照組治療前治療后第3 天治療后第7 天例數(shù)20 Ang-1 Ang-2 1280.38±395.78 1781.16±199.88abc 1832.52±270.34abc 1299.71±298.67 1134.22±177.39abc 1038.66±175.20abc 20 1062.02±473.58 1230.37±626.28 1172.79±449.22 1393.84±253.36 1345.46±241.44 1242.13±239.47 20 1223.38±441.51 1180.35±326.03 1234.41±398.35 1268.79±269.93 1311.48±334.35 1222.60±384.60

2.3 三組ARDS 患者預(yù)后情況比較 三組患者機械通氣時間、ICU 住院時間以及28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組ARDS 患者預(yù)后情況比較

2.4 安全性評價 研究期間三組患者均未出現(xiàn)針刺及藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與對照組及假針刺組比較，電針組患者治療后第3 天及第7 天血清Ang-2 水平降低，血清Ang-1 水平升高（P＜0.05），提示電針尺澤及上巨虛有保護血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用。治療后第3 天及第7 天，對照組及假針刺組血清Ang-2 及Ang-1 水平無顯著變化，考慮可能是包括肺保護性通氣策略、限制性液體管理及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的聯(lián)合效應(yīng)。

研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥仍是ARDS 發(fā)生的最常見原因，伴有嚴(yán)重膿毒癥的ARDS 患者的死亡率高達(dá)40.6%，有46%的ARDS 是由于肺實質(zhì)炎癥所引起的[11-13]。根據(jù)ARDS 的癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“暴喘”“喘脫”“結(jié)胸”等范疇[14-15]。中醫(yī)認(rèn)為，ARDS 病位主要在肺，肺不主氣是ARDS 發(fā)生的病理基礎(chǔ)[16]。根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，肺氣不降，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通，又致邪毒上迫，加重肺氣壅塞，形成惡性循環(huán)，使ARDS 進一步加重[17]。因此，在治療“暴喘”“喘脫”時應(yīng)重視肺與大腸在ARDS 發(fā)生、發(fā)展以及診治過程中所發(fā)揮的重要作用，強調(diào)“肺主氣，大腸主疏泄，肺與大腸共同負(fù)責(zé)排泄人體廢物和毒素”理念，確立以“疏腸宣肺”為核心的ARDS 電針治療方案。

“疏腸宣肺”法電針的處方穴為尺澤和上巨虛?！鹅`柩·海論》曰：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，表明“經(jīng)脈-臟腑”功能相關(guān)[18]。手太陰肺經(jīng)循行“屬肺，絡(luò)大腸”，《靈樞·經(jīng)脈》記載手太陰肺經(jīng)的“是動則病”為“肺脹滿、膨膨而喘咳”。尺澤為手太陰肺經(jīng)合穴，《難經(jīng)·六十八》道：“合主逆氣而泄”，《針灸甲乙經(jīng)》提到尺澤“主咳逆上氣……咳嗽、唾濁、氣膈、善嘔”，表明尺澤穴可治療肺部相關(guān)疾病[19-20]。上巨虛最早出自《千金翼方》，《古法新解會元針灸學(xué)》云：“上廉者，是腿胻筋骨肉，內(nèi)外廉之上部，故名上廉?！鄙暇尢搶儆谧汴柮魑附?jīng)，為大腸的下合穴，《黃帝明堂經(jīng)》提到上巨虛“主……喘，不能久立……大腸癰，大腸有熱，腸鳴腹?jié)M，挾臍痛，食不化……”，表明上巨虛可以治療肺部相關(guān)疾病[21]。本研究選用尺澤與上巨虛治療“暴喘”“喘脫”，符合“肺與大腸相表里”理論。

本研究顯示，電針尺澤、上巨虛可能與ARDS 患者血清Ang-2 水平降低及Ang-1 水平升高相關(guān)。有研究[4]指出，血Ang-2 水平與ARDS 的發(fā)展存在著明顯的相關(guān)性，將Ang-2 納入肺損傷的預(yù)測評分中，可以對ARDS 的發(fā)展進行有效預(yù)測。在對行機械通氣的ARDS 的患者進行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，Ang-2 較高患者的死亡率高[22]。本研究顯示，治療后電針組患者Ang-2 水平降低，Ang-1 水平升高，提示患者血管通透性降低，認(rèn)為“疏腸宣肺”法電針療法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可糾正ARDS 患者失衡的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。

本研究顯示，三組患者的機械通氣時間、ICU 住院時間及28 d 死亡率無明顯差異（P＞0.05），考慮可能由于ARDS 病理生理機制復(fù)雜，病情進展變化較快，單純地改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能尚不足以顯著影響病情進展，逆轉(zhuǎn)病情最終的發(fā)展結(jié)果。另一方面，可能也與本研究觀察的樣本量有關(guān)，還需要進一步更大樣本量和多中心的研究。