胡黃，翁小雁，楊以勒

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所致的心肌組織壞死性疾病，患者多出現(xiàn)劇烈且持久的胸骨后疼痛和進(jìn)行性心電圖變化。AMI 是心臟血管疾病的一種嚴(yán)重類型，通常由冠狀動脈的血液供應(yīng)中斷引起。常見的癥狀包括胸痛、呼吸困難、惡心和出汗。AMI 可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，包括心力衰竭、心律失常和腦卒中，這些并發(fā)癥會增加患者的死亡風(fēng)險[1]。常見的AMI 死因包括心肌梗死導(dǎo)致的心肌損傷，心律失常引起的心臟功能障礙，以及腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。心電圖的碎裂的QRS 波群、P 波離散度（Pd）及QT離散度（QTd）等參數(shù)可以提供有價值的信息。除心電圖外，對于AMI 的診斷和治療還需要進(jìn)行其他心臟不良事件的評估，以確定患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后[2-3]。N 末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）屬于心肌細(xì)胞釋放的特殊物質(zhì)，可用于評價心臟功能，也是心力衰竭發(fā)生及嚴(yán)重程度的重要判斷指標(biāo)[4]。本研究回顧性分析152 例AMI 患者的臨床和隨訪資料，旨在尋找一種理想的AMI 患者并發(fā)心力衰竭的預(yù)測方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取平陽縣人民醫(yī)院2019年4 月至2020 年7 月收治的AMI 患者152 例，其中男90例，女62例；年齡41～82歲，平均（63.6±9.0）歲；有吸煙史68 例，飲酒史36 例；合并高血壓57 例，2 型糖尿病51 例，高脂血癥75 例；多支血管病變49例，近端病變56 例；心肌梗死類型：ST 段抬高型93例，非ST 段抬高型59 例；心功能分級：I 級31 例，II級58 例，III 級43 例，IV 級20 例；NLR 1.23 ～3.69，平均（2.06±0.31）；發(fā)病至血運(yùn)恢復(fù)時間2.5 ～12.5 h，平均（7.48±1.20）h。本研究獲得平陽縣人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為AMI[5]，入院后行心電圖檢查，血清NT-proBNP 水平檢測，NonSTEMI 患者符合：cTn 動態(tài)改變，ST 段或T 波動態(tài)演變（有或無癥狀），GRACE評分＞140 分；（2）隨訪6 個月以上；（3）臨床與隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院或隨訪期間非心力衰竭原因死亡者；（2）有肺、腎、肝等器質(zhì)性疾病者；（3）合并心律失常、電解質(zhì)紊亂者等；（4）入院前近2 周內(nèi)服用可能影響心電圖檢查或血清NT-proBNP 水平的藥物者；（5）有惡性腫瘤、重度創(chuàng)傷等其他危及生命的疾病者；（6）有其他可能影響心臟功能的疾病者；（7）有精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 所有患者均在入院后第一時間進(jìn)行心電圖檢查，囑患者仰臥，盡量保持精神放松、呼吸平穩(wěn)。采用日本光電1350P 心電圖機(jī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，常規(guī)放置導(dǎo)聯(lián)，紙速為50 mm/s，由同一名工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師取基線平穩(wěn)、圖形清晰的心動周期采樣。碎裂QRS 波群診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）QRS波呈3 相甚至多相波，典型者呈RSR 波，多相波常由R 波或S 波多個頓挫或切跡組成，S 波切跡以S波底部多見；（2）伴或不伴Q 波，Q 波可存在至少1個切跡或頓挫，QRS 波呈QR 型；（3）3 相或多相碎裂QRS波常出現(xiàn)在冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的至少2 個導(dǎo)聯(lián)；（4）QRS 時限＜120 ms；（5）QRS 時限＞120 ms，且QRS 波群出現(xiàn)至少2 個切跡的R 波或S 波。計算最大P 波時限與最小P 波時限的差值即為該心博周期的Pd；計算最長QT 間期與最短QT 間期的差值即為該心博周期的QTd，Pd及QTd為連續(xù)3 個心博取平均值，其中T 波終點(diǎn)以T 波下降至或降支切線與等電位線交點(diǎn)為準(zhǔn)，若遇U 波則以T 波、U 波間的切跡為準(zhǔn)。

1.2.2 血清NT-proBNP 檢測 采集患者外周靜脈血3 ml，3 500 r/min 離心10min，離心半徑8 cm，取上清，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）試劑盒檢測血清NTproBNP 水平。

1.2.3 隨訪及分組 所有患者給予對癥治療，出院后對患者進(jìn)行定期復(fù)查、電話隨訪和復(fù)診，隨訪6 個月。監(jiān)測患者的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。針對心力衰竭的隨訪和評估根據(jù)指南[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將患者分為心力衰竭組和非心力衰竭組。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗；計數(shù)資料用“百分比”描述，采用2檢驗；影響因素分析采用Logistic 多元回歸分析；預(yù)測價值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，曲線下面積（AUC）比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AMI 患者一般資料比較 隨訪期間發(fā)生心力衰竭41 例，發(fā)生率為26.97%（41/152）。心力衰竭組患者年齡，吸煙史、飲酒史、合并高血壓、2 型糖尿病、高脂血癥、多支病變血管、近端病變、心功能III～I(xiàn)V級、碎裂QRS波群占比，NLR，血清NT-proBNP水平均高于非心力衰竭組（均P ＜0.05），Pd、QTd、發(fā)病至血運(yùn)恢復(fù)時間均長于心力衰竭未發(fā)生者（均P ＜0.05），兩組性別、心肌梗死類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者一般資料比較

2.2 AMI患者合并心力衰竭的危險因素 年齡、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并2 型糖尿病、合并高脂血癥、多支血管病變、近端病變、心功能III ～I(xiàn)V級、NLR、碎裂QRS 波群、Pd、QTd、血清NT-proBNP水平、發(fā)病至血運(yùn)恢復(fù)時間是AMI 合并心力衰竭的危險因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 急性心肌梗死患者合并慢性心力衰竭的Logistic 多元回歸分析

2.3 心電圖檢查指標(biāo)、血清NT-proBNP水平單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測AMI 并發(fā)心力衰竭的價值 碎裂QRS 波群、Pd、QTd 聯(lián)合血清NT-proBNP 水平預(yù)測AMI 并發(fā)心力衰竭的特異度均高于單獨(dú)預(yù)測（2≥16.63，均P ＜0.05），AUC 也高于單獨(dú)預(yù)測（Z≥2.15，均P ＜0.05），靈敏度與單獨(dú)預(yù)測差異無統(tǒng)計學(xué)意義（2≤2.36，均P ＞0.05），見圖1。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測AMI 并發(fā)心力衰竭的ROC 曲線

3 討論

過度勞累、情緒激烈變化、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘、吸煙與飲酒史等是AMI 發(fā)生的常見病因，因冠脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)心肌組織缺血缺氧性壞死[6]。有研究顯示[7]，AMI 患者心肌組織壞死不僅可影響心功能，還可增加心力衰竭的發(fā)生率。

本研究心力衰竭發(fā)生率為26.97%，這表明AMI患者有心力衰竭發(fā)生風(fēng)險。碎裂QRS 波群的形成被認(rèn)為與心肌瘢痕和/或心肌缺血性損害造成的心電信號傳導(dǎo)延遲或阻滯有關(guān)。碎裂QRS 波群形成的AMI 患者再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性休克等預(yù)后不良事件的發(fā)生率均高于無碎裂QRS 波群者[8-9]。本研究也發(fā)現(xiàn)心力衰竭組碎裂QRS 波群占比高于非心力衰竭生組。Pd 和QTd 是心電信號異常與否的重要評估指標(biāo)，Pd 和QTd 延長與心室肌細(xì)胞非均勻復(fù)極和心房肌電活動非均質(zhì)程度等有關(guān)[10-11]。有研究顯示[12]，心力衰竭患者Pd 和QTd 均延長。本研究結(jié)果顯示Pd 和QTd 延長是AMI 患者并發(fā)心力衰竭的危險因素，證實二者可參與此類并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

NT-proBNP 是腦鈉肽的前體，AMI 患者發(fā)生后該系統(tǒng)被激活使得NT-proBNP 水平代償性升高。本研究心力衰竭組患者血清NT-proBNP 水平高非心力衰竭生組，且證實其是心力衰竭發(fā)生的危險因素。在AMI 患者中該因子水平升高可解釋為AMI 患者發(fā)生心肌缺血，左心室充盈壓與張力升高，可刺激NT-proBNP 的合成與釋放。本研究發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波群、Pd、QTd 和血清NT-proBNP 水平的聯(lián)合應(yīng)用具有預(yù)測心力衰竭的價值。這種聯(lián)合預(yù)測方法不僅具有與單獨(dú)預(yù)測相當(dāng)?shù)撵`敏度，而且在特異度和AUC 方面均顯著優(yōu)于單獨(dú)預(yù)測。通過聯(lián)合使用這些指標(biāo)，可以相互彌補(bǔ)各自的不足，從而提高對心力衰竭發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測效能。這種綜合的方法為臨床診斷和預(yù)測心力衰竭提供了更全面的信息，有助于更準(zhǔn)確地評估患者的狀況和制定相應(yīng)的治療方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者并發(fā)心力衰竭的危險因素是多方面的，其中包括患者年齡，吸煙史和飲酒史，以及合并存在的其他疾病如高血壓、2 型糖尿病和高脂血癥等。此外，還發(fā)現(xiàn)與血管情況相關(guān)的因素，如多支血管病變和近端病變，心功能狀況，特別是處于III ～I(xiàn)V 級的心功能。本研究還發(fā)現(xiàn)NLR和發(fā)病至血運(yùn)恢復(fù)時間對心力衰竭的發(fā)生具有重要影響。因此，定期監(jiān)測和評估這些因素，制定個性化的治療方案，以最大限度地減少AMI 患者發(fā)展為心力衰竭的風(fēng)險，提高其生活質(zhì)量和預(yù)后。

綜上述所，碎裂QRS 波群、Pd、QTd 聯(lián)合血清NT-proBNP 水平對AMI 患者并發(fā)心力衰竭有良好的預(yù)測效能。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突