李步卓，胡畢文，陳振偉，曹晨曦

直腸癌術(shù)后吻合口瘺是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，目前臨床普遍采用預(yù)防性近端腸造口，其中以末端回腸袢式造口為主，但術(shù)后造口及二次手術(shù)給患者帶來(lái)一定的痛苦，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，嘉興市第二醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)回盲部隧道式回腸插管造口代替?zhèn)鹘y(tǒng)預(yù)防性回腸造口術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年1 月至2023 年3 月嘉興市第二醫(yī)院收治的行腹腔鏡下或開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)患者16 例，術(shù)中吻合口均行保護(hù)性造口，均采用經(jīng)回盲部隧道式回腸插管造口。其中男9 例，女7例；平均年齡（61.7±9.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（21.9±3.3）kg/m2；腫瘤位于低位（距離肛緣＜5 cm）6 例，中位（距離肛緣5 ～10 cm）9 例，高位（距離肛緣＞10 cm）1 例；腫瘤最大直徑為（3.1±0.9）cm；有腹部手術(shù)史2 例。本研究獲得嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均同意參加本研究并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 直腸癌根治性切除后行吻合手術(shù)，予腸系膜下動(dòng)脈根部、253 組淋巴結(jié)清掃、全直腸系膜切除后吻合。吻合后常規(guī)切除闌尾，經(jīng)回盲部置入對(duì)應(yīng)型號(hào)氣管插管至回腸，深度7 ～10 cm，氣囊內(nèi)注入空氣，注意避免壓迫腸管導(dǎo)致缺血壞死，闌尾根部回盲壁予內(nèi)翻荷包縫合固定，在縫合處上方再將回盲部腸管漿肌層間斷縫合2 ～3 針包埋插管形成隧道式結(jié)構(gòu)，最后在對(duì)應(yīng)腹壁處引出，將回盲部腸管緊貼腹壁固定，腹壁插管處固定外接引流袋。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，有無(wú)吻合口瘺及盆腔感染，切口感染，插管拔除時(shí)間，瘺管閉合時(shí)間，瘺管旁皮周炎以及有無(wú)拔除困難，拔除后竇道封閉不全導(dǎo)致腹膜炎等情況。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（171.9±35.8）min；術(shù)中出血量（22.5±10.0）ml，術(shù)后下床時(shí)間（12.5±4.0）d；術(shù)后住院時(shí)間（13.3±9.8）d；術(shù)后病理分期為I期6 例，II 期4 例，III 期6 例。1 例出現(xiàn)切口感染，予敏感抗菌藥物后治愈；1 例術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，予保守治愈，術(shù)后再次出現(xiàn)腸梗阻住院43d，術(shù)后未發(fā)生吻合口出血等并發(fā)癥。本組患者插管拔除時(shí)間（31.4±8.5）d，均順利拔除插管，未發(fā)生拔除困難及拔除后竇道封閉不全導(dǎo)致腹膜炎等并發(fā)癥，拔除后竇道均在1 ～2 d 內(nèi)愈合，未發(fā)生慢性腸瘺等情況。

3 討論

當(dāng)前直腸癌發(fā)病率較結(jié)腸癌高，且低位直腸癌發(fā)生率高[3]。隨著低位、超低位直腸癌保肛理論的發(fā)展，加上對(duì)全直腸系膜切除術(shù)、保留盆腔自主神經(jīng)技術(shù)、正?？乇闵頇C(jī)制的深入研究，以及新型外科器械和設(shè)備的使用，提高了超低位保肛的成功率，使得既往低位、超低位直腸癌根治標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)應(yīng)用較前大大減少[4]。

直腸癌特別是低位直腸癌，吻合口位置較低、盆腔空間小致手術(shù)操作困難，吻合口缺乏漿肌層保護(hù)、盆腔位置低導(dǎo)致積液及積血易引起細(xì)菌滋生感染，術(shù)前新輔助治療導(dǎo)致水腫、愈合能力下降等，一系列因素使吻合口瘺發(fā)生率明顯增加。為預(yù)防吻合口瘺，目前普遍應(yīng)用預(yù)防性近端腸造口，且以末端回腸袢式造口為主。通常術(shù)后3 ～6 個(gè)月行回腸造口回納術(shù)，在手術(shù)回納之前，攜帶造口袋常導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，二次手術(shù)造成患者較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外回腸造口可能導(dǎo)致造口出血、壞死、造口旁疝、造口周?chē)ぶ苎?、廢用性腸炎，甚至部分患者可能出現(xiàn)腎功能衰竭等并發(fā)癥，并且可能造成患者后續(xù)化療的延遲[5]。

為避免或減少上述造口的缺點(diǎn)，目前出現(xiàn)了各種免回納近端腸造口，主要為3 大類(lèi)：（1）自閉式造口。在原有近端回腸或橫結(jié)腸造口術(shù)的基礎(chǔ)上，將脫出回腸或橫結(jié)腸不切開(kāi)，如不出現(xiàn)吻合口瘺，拆除支撐物后待外露腸管水腫消退后全部或部分回縮入腹腔，造口周?chē)つw黏膜爬行生長(zhǎng)并覆蓋創(chuàng)面，從而避免再次手術(shù)回納[6-7]。但仍有部分患者可能出現(xiàn)造口旁疝等并發(fā)癥，部分患者術(shù)后吻合口瘺需再次打開(kāi)外置腸管，遠(yuǎn)期需再次回納。對(duì)于周?chē)つw黏膜能否完全覆蓋生長(zhǎng)、局部出血及遠(yuǎn)期切口疝、腸黏連等其他并發(fā)癥目前缺乏足夠的文獻(xiàn)參考。（2）經(jīng)末端回腸或回盲部，予以導(dǎo)尿管及氣管插管造口，待患者術(shù)后無(wú)明顯吻合口瘺后拔出導(dǎo)尿管或氣管插管，從而避免再次手術(shù)回納。此類(lèi)手術(shù)根據(jù)插管及造口部位不同有較多差異：常規(guī)為經(jīng)末端回腸插入氣管插管造口，因可能存在引流不暢，部分消化液進(jìn)入遠(yuǎn)端回腸，有部分術(shù)者會(huì)將遠(yuǎn)端腸管閉合[8]；部分文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)闌尾切除后殘端植入菌狀頭乳膠引流管造口[9-10]，但回盲部管徑較粗，能否起到充分轉(zhuǎn)流的相關(guān)報(bào)道不多。也有利用吻合環(huán)及避孕套等結(jié)腸旁路技術(shù)改良行回腸保護(hù)性造口術(shù)[11-12]。但此類(lèi)患者常出現(xiàn)造口出處疼痛明顯，導(dǎo)管引流不暢，拔除插管后造口感染、延遲愈合等問(wèn)題[13]。（3）結(jié)腸內(nèi)旁路保護(hù)低位直腸癌吻合口。該技術(shù)目前應(yīng)用較少，由Valtrac TM吻合環(huán)和避孕套連接組成，再把該裝置安裝固定在距結(jié)腸斷端5 ～7 cm上方的結(jié)腸內(nèi)，當(dāng)結(jié)直腸吻合完成后，把避孕套通過(guò)吻合口拖出肛門(mén)外從而達(dá)到糞便轉(zhuǎn)流的作用[14-15]。由于肛管敏感，避孕套經(jīng)此引出，患者不適感明顯，避孕套連接引流裝置后影響患者日間活動(dòng)及夜間休息[12]。吻合環(huán)降解時(shí)間為2 ～3周，對(duì)于吻合口瘺愈合時(shí)間較長(zhǎng)患者仍不能起到有效保護(hù)作用，同時(shí)此類(lèi)手術(shù)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高，可降解吻合環(huán)費(fèi)用高，推廣范圍較小。

目前直腸癌術(shù)后免回納保護(hù)性造口主要為經(jīng)末端回腸氣管插管造口應(yīng)用較多，其手術(shù)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，術(shù)后對(duì)糞水轉(zhuǎn)留效果較好，拔除后竇道大部分能較好愈合，但術(shù)后并發(fā)癥尤其是拔除后造口感染、延遲愈合等情況仍不少見(jiàn)。筆者認(rèn)為，末端回腸管徑較細(xì)，予以插管后荷包縫合包埋效果往往不太理想，回腸黏膜較回盲部增生肥厚，腸管縫合處要求緊貼腹壁，竇道距離短，拔除插管后可能存在黏膜容易覆蓋竇道引起經(jīng)久不愈。由此，筆者利用回盲部直徑較粗，切除闌尾后插管后可充分予以荷包縫合包埋，再予以隧道式包埋，最后由腹壁引出，因此拔除插管后竇道較長(zhǎng)，同時(shí)回盲部黏膜較小腸無(wú)明顯增生肥厚，拔除后腸黏膜不易翻出，導(dǎo)致竇道易愈合，從而減少竇道感染及延遲愈合。本組16 例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)情況與常規(guī)回腸造口無(wú)明顯差異，術(shù)后對(duì)腸道轉(zhuǎn)流效果較好，術(shù)后均順利拔除插管，未見(jiàn)明顯竇道封閉不全，考慮與回盲部及回盲瓣的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，造口后能充分轉(zhuǎn)流，更好地避免腸道黏膜覆蓋竇道。

綜上所述，在中低位直腸癌根治術(shù)保護(hù)性造口中選擇經(jīng)回盲部隧道式回腸插管造口具有操作簡(jiǎn)單、轉(zhuǎn)流效果好、術(shù)后恢復(fù)較快及拔除簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，能避免常規(guī)造口給患者帶來(lái)的生理及心理痛苦，避免了再次手術(shù)回納，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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