張俊隆，蔣雙鍵，吳禹錕，莫承強，吳榮佩，王子蓮，陳凌武

中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080

教育的發(fā)展，人才是關鍵，其中師資隊伍是教育的核心［1］。醫(yī)學教育同樣如此，醫(yī)學教育者是醫(yī)學人才培養(yǎng)的關鍵一環(huán)。大部分醫(yī)學臨床教育者來自大學附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)務人員，平時身兼醫(yī)療及科研等多項工作［2-3］。目前，我國醫(yī)療人員短缺，尤其是大型三甲醫(yī)院，醫(yī)患比例失調，導致醫(yī)務人員臨床工作異常繁忙，無暇在教學工作中投入更多的精力［4］。因此，目前醫(yī)務工作者的教學積極性普遍不強，教學能動力下降等現(xiàn)象較為突出［5］，是目前醫(yī)學教育中亟須解決的問題之一。

教育部于2016年8月出臺了《關于深化高校教師考核評價制度改革的指導意見》，強調“健全教學激勵約束機制，提高教學業(yè)績在績效分配、崗位晉級考核、職稱（職務）評聘中的比重，充分調動教師的教學積極性”?？梢?，教學績效改革迫在眉睫，是促進醫(yī)學教育進一步發(fā)展的重要突破口。2017年，國家決定開展公立醫(yī)院薪酬制度改革，通過規(guī)范收入分配秩序，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，調動醫(yī)務人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平［6］。隨后在全國各地掀起績效改革的熱潮。盡管大方向是在醫(yī)教研各方面構建均衡的績效方案。然而，現(xiàn)實中仍然是偏重于臨床和科研，教學處于相對薄弱的環(huán)節(jié)。

科室在開展績效改革的早期即嘗試納入教學績效，運用訪談法，初步形成了科室教學績效評價指標體系。本研究將通過半結構訪談法及調查問卷研究科室教學績效評價體系是否能促進臨床醫(yī)師教學的積極性，以及其在優(yōu)化科室的教學工作管理和臨床教學質量方面的價值。

1 資料與方法

1.1 科室教學績效考核指標的建立

1.1.1 成立教學績效管理小組

為了建立教學績效管理體系，科室設立了教學績效改革管理小組，由科主任擔任組長，教學副主任擔任副組長，教學區(qū)長和教學秘書擔任組員。教學績效改革管理小組主要職責是設立教學績效方案并監(jiān)督方案的實施。

1.1.2 半結構訪談法確定科室教學績效方案

通過文獻查詢國內外教學績效考核指標，結合醫(yī)院教學要求和科室實際的教學活動，擬定訪談提綱?？冃Ч芾硇〗M通過分層取樣的方式，在科室內選擇1名正高，1名副高，2名主治醫(yī)師和2名住院醫(yī)師作為訪談對象，采用面對面、半結構式訪談法進行訪談，對訪談內容做好簡要的紙質記錄和錄音。訪談前告知訪談的目的、方法和內容，征得訪談對象的同意并做好隱私保護。最后，績效管理小組組員對資料進行整理、分析和歸納。整理制定科室教學績效考核指標及方案，并返回訪談者求證。

1.2 科室教學績效考核的實施

教學績效管理小組將科室教學績效考核指標及考核方案遞交給科室民主管理小組討論通過后，在科室公布后實施。教學績效的考核以月為單位，根據(jù)教學績效實施的具體方案設定績效填報表格，以臨床醫(yī)生自身申報和教學管理后臺數(shù)據(jù)相結合。臨床醫(yī)生根據(jù)自身的教學活動進行填寫申報，由教學秘書進行復核審查及統(tǒng)計，將科室人員的教學績效情況科內公示后上報醫(yī)院績效科，最終核算薪酬分配。

1.3 科室教學績效考核對臨床教學的影響

1.3.1 調查問卷進行滿意度評價

建立Likert量表調查問卷，對科室具有臨床教師資格的醫(yī)生進行匿名調查分析，了解臨床教師對教學績效考核指標的滿意度評價。同時，根據(jù)科室設立的醫(yī)療小組長及醫(yī)療小組組員，進一步分析不同年資的臨床醫(yī)生對教學績效改革對自身薪酬、教學即時反饋及教學積極性方面的評價。

1.3.2 半結構化訪談法評估教學活動的影響

采用半結構化訪談法評估科室教學績效改革對教學活動開展的影響。訪談對象選擇教學績效改革前后的教學區(qū)長，通過提前制定的調查表進行訪談，訪談方法與前面方法相同。訪談提綱包括：①初步了解其對科室教學績效開展的總體看法。②教學績效的開展是否能促進臨床教師的積極性？③教學績效對科室教學工作的開展是否有促進作用？④科室不同年資臨床醫(yī)師對科室教學活動的支持性如何？⑤教學績效對臨床醫(yī)師參與醫(yī)院教學活動是否有促進作用？

1.3.3 檢索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員年終考核成績

為了反映教學績效改革對教學質量的影響，通過醫(yī)院教學智慧平臺檢索教學績效改革前后住培一年級的泌尿外科學員的年度考核理論成績，對比分析績效改革前后的差異。

1.4 統(tǒng)計學分析

將調查問卷、教學活動及教學成績等統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理后錄入SPSS 軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。當P＜0.05 時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 教學績效考核指標的確立

通過半結構訪談法，最終確定了相關教學績效指標包括：3個一級指標，8個二級指標，15個三級指標，根據(jù)指標的重要性，分別賦予不同的績效分，以獲得不同的薪酬分配（表1）。

表1 教學績效考核指標

2.2 教學績效對臨床教學的影響

調查問卷結果顯示，參與調查的臨床教師共28名，其中醫(yī)療小組組長13名，醫(yī)療小組組員15名。從事臨床教學年限為0～37年，剔除無教學經驗的醫(yī)療小組組員2名。在滿意度評價上，臨床教師對科室建立的教學績效考核指標評分為（4.04±0.77）分，滿意度良好。

教學績效改革在提升自身薪酬、教學即時反饋性及教學積極性方面的滿意度評價分別為（4.00±0.84），（4.12±0.82）和（4.19±0.80），滿意度良好。進一步對不同年資醫(yī)生各項目滿意度進行比較，結果顯示兩組間具有統(tǒng)計學差異，其中醫(yī)療小組組員各項評分更高，更認可教學績效在臨床教學方面的促進作用（表2）。

表2 不同年資醫(yī)生對教學績效改革在臨床教學方面的評價

2.3 教學績效對臨床教師教學質量的影響

教學智慧平臺數(shù)據(jù)顯示，在實施教學績效改革后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一年級學員年度考核理論成績較前明顯提升，具有統(tǒng)計學差異（18.66±1.39 vs 21.43±3.40，t=-2.769，P＜0.05）（圖1）。

圖1 教學績效改革前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓年度考核理論成績

2.4 教學績效對教學活動開展的影響

對教學績效改革前后的教學區(qū)長進行半結構訪談，結果顯示在教學績效改革前后，臨床教學活動開展具有明顯的差異，教學績效改革對科室及醫(yī)院的教學工作的影響都是十分積極和正面的（表3）。

表3 教學區(qū)長訪談結果

3 討論

3.1 公立醫(yī)院臨床教學存在的困境

公立醫(yī)院作為醫(yī)教研的核心單位，多為三級甲等醫(yī)院，在承擔區(qū)域醫(yī)療工作的同時，也肩負著附屬院校的醫(yī)學教育工作，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓乃至?？婆嘤柕取Ｕ蛉绱?，公立附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生不僅僅包括服務病人，診治疾病的工作，也承擔著大量的教學任務［7］。目前公立醫(yī)院對教學任務多為科室分配制、課時費管理及結合職稱晉升的激勵進行管理。分配制具有一定的強制性，對臨床教師缺乏動力激勵作用。雖然課時費及教學工作量在職稱晉升中具有一定的激勵機制，但是存在課時費低、規(guī)范性不足和缺乏即時反饋性等缺點［8］。與此同時，當臨床教學人員晉升完成后，職稱的限制或者激勵即喪失了原有的作用。

3.2 公立醫(yī)院績效改革存在的問題

國家公立醫(yī)院績效改革的指導意見中，明確強調績效的激勵性的同時，也強調績效的公平性［9］。績效的公平性不僅僅體現(xiàn)在績效分配上，也體現(xiàn)在績效體系的設計上［10］。然而，在薪酬績效改革的實踐中，績效改革體系仍存在偏重于臨床，忽略教學績效納入的情況。因此，原本臨床工作頗為繁忙的臨床醫(yī)師，在績效改革偏向臨床的情況下，更缺乏教學積極性，影響教學工作質量。

3.3 公立醫(yī)院教學績效的構建

在績效改革的試點推進過程中，教學績效的重要性也逐漸受到大家的重視［11-12］。部分高校附屬醫(yī)院開展教學績效的探索，金玥等通過德爾菲法及調查問卷等方式建立了附屬醫(yī)院教學績效評價指標體系量化標準，構建了3個一級指標、15個二級指標和28個三級指標，從教學工作量、教學質量和教學能力三個維度去量化臨床教師的教學業(yè)績。本研究利用文獻研究法，借鑒相關教學績效考核指標，利用半結構訪談法，充分從科室實際的臨床教師角度出發(fā)，制定了相關的教學績效評價指標，調查研究顯示臨床教師對該教學績效體系的滿意度高，可值得推廣。

3.4 教學績效明顯促進臨床教師教學積極性

隨著薪酬制度改革不斷開展，在實際工作中，績效改革對于臨床實踐具有明顯的杠桿作用。與臨床績效相同，教學績效改革也具有同樣的積極作用。調查發(fā)現(xiàn)，通過科室教學績效薪酬改革，臨床教師的教學積極性較前明顯提升。一方面，相比傳統(tǒng)的教學活動，教學績效的實施具有即刻性，通過教學智慧平臺后臺數(shù)據(jù)，可收集臨床教師教學工作量及學員反饋意見，教師可以獲得教學即時反饋。另一方面，通過教學績效改革，可提升自身薪酬。因此，教學績效可促進教學積極性。

在不同年資醫(yī)生間，非醫(yī)療小組組員的低年資醫(yī)生對教學績效的評價整體上高于醫(yī)療小組長。一方面，低年資醫(yī)師總體待遇比高年資醫(yī)生較低，教學績效可促進自身薪酬的提升，對低年資醫(yī)生更有吸引力。另一方面，低年資醫(yī)生更多地參與科室教學工作，因此其參與度更高，教學績效對其影響更大。與作者的結果相似，王克霞等以清華大學長庚醫(yī)院為例，通過建立專責教學主治醫(yī)師崗位、教學標準學時，建立教學績效與醫(yī)師薪酬關聯(lián)的教學激勵機制。結果發(fā)現(xiàn)，教學績效對教學的激勵作用明顯。

通過對教學區(qū)長的訪談研究證實，教學績效改革在促進臨床教師教學積極性后，科室教學管理方面具有明顯的促進作用。相比績效改革之前，臨床教師不僅主動參與醫(yī)院分配的科室教學任務，也能積極申請教學講課，主動承擔醫(yī)院開放的教學任務。

3.5 教學績效促進臨床教學質量

教學績效的設定，從一定角度出發(fā)，當納入教學質量作為考核指標后，就可以通過教學績效考核，促進教學質量的提升。蒯小玲等通過比較納入學生對教師教學的評價作為考核指標，分析發(fā)現(xiàn)可提升臨床教師的教學質量［13］。在本次的教學績效考核指標中，雖然未納入教學質量相關考核指標。但是，教學數(shù)據(jù)結果顯示，科室在實施教學績效改革后，相關學生的考核成績較前明顯提高?？梢?，提高臨床教師的積極性的同時，在提高其教學的主動參與的情況下，其教學主動性也帶來了教學質量的提升。當然，績效考核是個動態(tài)管理的過程，可以不斷調整考核指標，完善考核體系，利用教學績效的指揮棒，進一步促進醫(yī)療管理工作。

4 結語

綜上所述，本研究探討了利用訪談法建立科室教學績效體系的方法，構建了較為合理的考核量化指標，具有可操作性和穩(wěn)定性。教學績效與薪酬掛鉤，對科室臨床教師的教學積極性具有明顯的促進作用，可優(yōu)化科室的教學工作，提高教學質量。本科室教學績效也存在一定的局限性，未來可進一步納入教學質量相關考評指標，進一步優(yōu)化教學的量和質。