鮑蔓蔓,李曉偉,楊美霞

（安徽省阜陽市婦女兒童醫(yī)院,安徽 阜陽 236000）

子宮腺肌病(adenomyosis,AM)是育齡期女性常見且治療效果欠佳的婦科疾病之一,發(fā)病率為7%～23%[1]。進行性痛經加重、經量增多及子宮體積增大是AM 的主要臨床表現,多數患者存在痛經癥狀,同時還可伴有排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等。相關研究表明,AM 患者的子宮體積與其痛經程度密切相關[2-5]。中醫(yī)中并無“子宮腺肌病”病名,依照AM 癥狀可將其歸于“婦人腹痛”“痛經”“癥瘕”等范疇?！梆鲅笔潜静⌒纬傻闹饕蛩?少腹逐瘀湯是治療寒凝血瘀型AM 的常用方劑,但有關該方治療不同子宮體積寒凝血瘀型AM 患者痛經療效的報道甚少。本研究探討少腹逐瘀湯加減治療不同子宮體積寒凝血瘀型AM 痛經患者的臨床療效,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月于阜陽市婦女兒童醫(yī)院中醫(yī)婦科就診的寒凝血瘀型AM痛經患者,均行經陰道彩超,測定子宮三維徑線,計算子宮體積,子宮體積=長×寬×厚×π/6[5]。研究顯示,正常未孕女性的子宮體積為15～56 cm3,平均為35 cm3,而妊娠6、8 周的平均子宮體積約為90、130 cm3,以此確定本研究的分組依據[6]。根據子宮體積大小將患者分為A、B、C 3 組。A 組54 例,年齡20～49歲,平均(44.24±7.38)歲;病程8～63個月,平均(35.08±6.37)個月;子宮體積56～＜90 cm3,中位數74.25(65.32,82.97)cm3。B組43例,年齡21～51歲,平均(45.75±5.02)歲;病程7～76個月,平均(37.04±7.35)個月;子宮體積90～＜130 cm3,中位數111.78(98.20±125.28)cm3。C 組33 例,年齡21～52歲,平均(46.07±5.36)歲;病程12～83個月,平均(38.67±5.98)個月;子宮體積≥130 cm3,中位數144.56(138.61,160.27)cm3。3組患者年齡、病程比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》中的相關倫理要求[7]。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 需滿足以下2項或2項以上超聲特征,即可診斷為AM:子宮肌層不對稱增厚;子宮呈球形,子宮肌層回聲不均,呈線狀或點狀;子宮肌層囊性灶,子宮肌壁可見邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則的中低回聲結節(jié)等[8]。

(2)中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)婦科學》中有關寒凝血瘀型痛經的診斷標準制定:經前或經期小腹冷痛拒按,得熱痛減;或月經推后,量少,經色黯,有瘀塊;面色青白,肢冷畏寒;舌黯,苔白,脈沉緊[9]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準和辨證標準;年齡20～52歲;經期小腹疼痛,或伴肛門排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等直腸刺激癥狀,非經期亦可出現上述痛感,且呈漸進性加重;患者對本研究知情同意,簽署知情同意書;入組前未經相關診治。

1.4 排除標準 惡性腫瘤者;合并子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、盆腔感染等婦科疾病者;肝腎功能不全者;近期計劃妊娠者;妊娠及哺乳期女性;血紅蛋白＜90 g/L者;對本研究所用中藥過敏者。

2 治療方法

所有患者均采用少腹逐瘀湯加減內服治療。主方如下:當歸15 g,川芎12 g,肉桂8 g,延胡索18 g,干姜6 g,醋沒藥10 g,赤芍10 g,蒲黃12 g(包煎),五靈脂12 g(包煎),小茴香6 g。隨癥加減:畏寒甚者,加烏藥9 g,炮姜6 g,吳茱萸6 g;血塊甚者,加炒桃仁9 g,水蛭6 g,醋三棱9 g,醋莪術9 g;氣郁甚者,加醋香附12 g,川楝子6 g,木香6 g,姜黃9 g。每日1劑,由本院中藥煎劑室統(tǒng)一煎制,月經干凈時開始服用,早晚飯后1 h溫服,連服14 d,治療3個月經周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 治療前后采用視覺模擬評分法(VAS)評分對痛經、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛等疼痛程度進行評估。0分表示無痛,10分表示最劇烈的疼痛,評分愈高表示疼痛愈劇烈。

3.2 療效評定標準 痊愈:療效指數≥90.00%;顯效:66.67%≤療效指數＜90.00%;有效:33.33%≤療效指數＜66.67%;無效:療效指數＜33.33%。療效指數=(治療前VAS 總評分-治療后VAS 總評分)/治療前VAS總評分×100%?？傆行?(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/各組總例數×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布時以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布時以中位數(下四分位數,上四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗。計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

(1)VAS評分比較 治療后,A、B組患者痛經、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛VAS評分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);C組患者痛經、排便痛、深部性交痛VAS 評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),慢性盆腔痛VAS 評分較治療前明顯降低,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經患者治療前后各項疼痛視覺模擬評分法評分比較[分,M(Q1,Q3)]

(2)臨床療效比較 治療3個月經周期后,A 組痊愈4例,顯效27例,有效20例,無效3例,總有效率為94.44%;B組痊愈2例,顯效22例,有效17例,無效2例,總有效率為95.35%;C組痊愈0例,顯效5例,有效17例,無效11例,總有效率為66.67%。C組總有效率低于A、B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 討論

AM 是一種子宮內膜腺體及間質在子宮肌層彌漫性或局限性生長的良性疾病,具有惡性腫瘤的浸潤、增殖、轉移特性,嚴重影響患者的身心健康[10]。由于本病的具體發(fā)病機制至今尚不明確,治療較為棘手。痛經是本病最普遍、最主要的臨床癥狀,嚴重者可伴有惡心嘔吐,甚至發(fā)生昏厥。目前,現代醫(yī)學通常采用手術、藥物或聯合治療以緩解疼痛癥狀,但該類方法長期使用有抑制排卵、并發(fā)圍絕經期癥狀等風險,且停藥后易復發(fā)。

AM 屬于中醫(yī)“痛經”“癥瘕”“婦人腹痛”等疾病范疇。AM 患者在激素的作用下發(fā)生出血,此屬“離經之血”,“離經之血”瘀滯日久,則成癥瘕,瘀滯不暢則為痛,可見血瘀是本病痛經的核心病機。少腹逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》,是治療寒凝血瘀型痛經的經典方劑,由小茴香、肉桂、干姜、蒲黃、五靈脂、延胡索、沒藥、當歸、赤芍、川芎共10味藥物組成。方中小茴香、肉桂、干姜味辛而性溫熱,可溫通血脈、通達下焦。蒲黃、五靈脂、延胡索、沒藥可活血祛瘀、散結止痛,其中蒲黃生用,重在活血祛瘀,五靈脂炒用,重在止痛而不損胃氣。當歸、川芎、赤芍可活血調經、養(yǎng)營補血、行氣解郁,其中當歸、川芎乃陰中之陽物,血中之氣藥,配合赤芍以活血行氣、化瘀調經。諸藥聯用,共奏活血祛瘀、溫經止痛之效。少腹逐瘀湯治療痛經的作用機制可能與其有效成分通過多靶點、多通路調節(jié)前列腺素E2(PGE2)、環(huán)氧化酶2(COX-2)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)等炎癥因子水平,調節(jié)血管生成因子,修復血管內皮細胞損傷,抑制細胞增生與侵襲,調節(jié)雌孕激素分泌等有關[11-16]。本研究結果顯示,采用少腹逐瘀湯加減治療3個月經周期后,A、B、C組的總有效率分別是94.44%、95.35%、66.67%,C組總有效率低于A、B 兩組;治療后A、B 組痛經、排便痛、深部性交痛、慢性盆腔痛VAS評分均低于治療前,但C組僅慢性盆腔痛VAS評分較治療前明顯降低。以上研究結果表明,少腹逐瘀湯加減能有效緩解寒凝血瘀型AM 患者的痛經癥狀,但當AM 患者的子宮體積過大,尤其是≥130 cm3時,減輕疼痛效果不佳。

子宮體積是AM 患者超聲常規(guī)檢查指標,因檢查操作簡單,且無創(chuàng)傷,對患者臨床診療方案具有指導意義。彭超等[2]研究顯示,子宮體積與痛經程度呈正相關,且可能與月經過多及不孕相關。GAO H 等[17]研究也顯示,子宮體積過大或過小均會降低體外受精及卵胞質內單精子注射助孕的活產率。袁靜等[4]分析促性腺激素釋放激素激動劑(Gn RH-a)聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)對不同子宮體積AM 患者療效的影響,結果顯示,LNG-IUS脫落/下移與增大的子宮體積相關,子宮體積＞97.33 cm3的患者LNG-IUS脫落或下移率顯著高于小子宮體積患者。

綜上所述,少腹逐瘀湯加減能有效緩解子宮體積56～＜130 cm3的寒凝血瘀型AM 患者的痛經癥狀,但當患者的子宮體積≥130 cm3時,緩解疼痛療效不佳,提示臨床上采用保守方法緩解寒凝血瘀型AM 患者的痛經癥狀時,需要結合患者的子宮體積大小。