馬如飛,孫宜文,張淑欣

（北京燕化醫(yī)院,北京 102500）

腦卒中是我國中老年人的常見病和多發(fā)病,包括缺血性卒中與出血性卒中。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。便秘屬于腦卒中常見的并發(fā)癥,30%～60%的腦卒中患者存在不同程度的便秘問題,以大便量少、大便干燥或無法排便、排便耗時(shí)較長等為主要臨床癥狀[1-2]。腦卒中便秘多與腦卒中類型、嚴(yán)重程度、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位、預(yù)后有一定關(guān)系[3]。中醫(yī)“腦-腸軸理論”認(rèn)為人腦與腸道具有密切關(guān)聯(lián),便秘可通過“腦-腸軸”引起中樞神經(jīng)問題,還可誘發(fā)其他疾病,增加住院周期,甚至危及生命,增加患者家庭負(fù)擔(dān),降低其生活質(zhì)量,阻礙康復(fù)進(jìn)程[4-5]。研究表明,中醫(yī)外治法治療老年性便秘具有顯著療效[6]。本研究應(yīng)用針刺結(jié)合干擾電穴位電刺激治療腦卒中后便秘具有顯著效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年9月至2022年9月在北京燕化醫(yī)院康復(fù)科住院治療的腦卒中后便秘患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男21 例,女9 例;平均年齡(62.83±12.59)歲;平均病程中位數(shù)8.35 周;平均體質(zhì)量(71.96±16.76)kg;平均身高(169.76±7.14)cm;腦卒中類型:腦出血9例,腦梗死21例。觀察組男19例,女11例;平均年齡(63.78±13.28)歲;平均病程中位數(shù)10.55周;平均體質(zhì)量(73.26±13.96)kg;平均身高(166.00±8.00)cm;腦卒中類型:腦出血7例,腦梗死23例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求[7]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]、《中國腦出血診治指南(2014)》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定;所有患者均進(jìn)行腦CT 或MRI確診。②便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《便秘的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》[11]、《中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)》[12]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:排便次數(shù)減少,糞便干燥和/或排便困難,每周排便少于3次,排便時(shí)需手法輔助等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡45～80歲;意識(shí)清醒,無明顯認(rèn)知障礙,能理解臨床內(nèi)容者;脫離危險(xiǎn)期,能配合針灸及干擾電治療者;發(fā)病前無便秘病史;自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在認(rèn)知障礙且無法配合治療者;有便秘史、消化道手術(shù)史者;患有炎癥性腸病、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核及腸易激綜合征等其他繼發(fā)嚴(yán)重腸道器質(zhì)性病變者;有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病者;無法接受干擾電治療者;對(duì)針刺治療恐懼或不能耐受者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 入組后未按照研究方案完成治療者;資料不全者。

2 治療方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療,包括藥物治療(大活絡(luò)丹、阿司匹林口服)、康復(fù)訓(xùn)練(偏癱側(cè)肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、肢體平衡功能訓(xùn)練等)、康復(fù)護(hù)理(良肢位擺放、病房翻身坐起訓(xùn)練、身體清潔、作息飲食、排便習(xí)慣指導(dǎo)等)。

2.1 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療上加用干擾電穴位電刺激治療。選取中脘、天樞(雙側(cè))、關(guān)元。采用立體動(dòng)態(tài)干擾電治療儀(安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)治療。患者取仰臥位,暴露腹部,將4個(gè)電極分為兩組,交叉放置,采用一次性襯墊,用清水滲透后擰干放在吸盤內(nèi),將吸盤吸附在以上腧穴,中脘、關(guān)元為一組,雙側(cè)天樞為一組,治療電流調(diào)至固定頻率4 000 Hz,變頻輸出30～50 Hz,治療強(qiáng)度以患者腹部肌肉出現(xiàn)明顯收縮且患者無不適感為宜,每日1次,每次20 min,每周治療5次。7 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療14 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加針刺治療。選穴足三里、上巨虛,均取雙側(cè)?；颊呷⊙雠P位,裸露雙側(cè)小腿,針刺前在穴位處用酒精棉球消毒,采用0.25 mm×40 mm 一次性針灸針(蘇州醫(yī)療器械廠,東邦牌)直刺25～40 mm,施以提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,以患者出現(xiàn)酸脹感為宜,每次留針20～30 min,每日1次,每周治療5次。7 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①便秘臨床評(píng)分量表(CCS)評(píng)分。該量表共8個(gè)評(píng)分項(xiàng),總分30分,15分以上判定為便秘,評(píng)分越高表明便秘越嚴(yán)重[13]。②Bristol大便性狀(BSFS)評(píng)分。該量表根據(jù)不同性狀的糞便在腸道中存留的時(shí)間作為評(píng)分依據(jù),分為7 個(gè)等級(jí),分別對(duì)應(yīng)1～7分,評(píng)分越低表明存留時(shí)間越長。③便秘生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)評(píng)分。該量表共28個(gè)項(xiàng)目,總分112分,評(píng)分越高說明便秘問題越嚴(yán)重,對(duì)生活質(zhì)量的影響越嚴(yán)重[14]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:1～2 d排便1次,大便變軟,排便時(shí)通暢;有效:排便周期為3 d 以內(nèi),大便變軟,排便時(shí)欠通暢;無效:3 d以上排便1次,大便硬,排便不通暢[11]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)CCS、BSFS、PAC-QOL評(píng)分比較 治療前,兩組患者CCS、BSFS、PAC-QOL 評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者BSFS評(píng)分高于治療前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者CCS、PAC-QOL 評(píng)分均低于治療前,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組腦卒中后便秘患者治療前后Bristol大便性狀評(píng)分、便秘臨床評(píng)分量表評(píng)分、便秘生活質(zhì)量量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 Bristol大便性狀評(píng)分便秘臨床評(píng)分量表評(píng)分便秘生活質(zhì)量量表評(píng)分觀察組 30 治療前 1.98±0.87 17.83±3.58 79.21±5.19治療后 4.21±0.58△▲36.93±4.28△▲對(duì)照組 30 治療前 2.12±0.35 8.42±1.87△▲78.93±5.24治療后 3.49±0.43△18.34±2.73 10.89±2.69△42.76±5.83△

(2)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后便秘患者臨床療效比較

4 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速及人們飲食結(jié)構(gòu)改變等因素的影響,腦卒中的患病率呈逐年上升趨勢,腦卒中后便秘問題也應(yīng)被重視。研究發(fā)現(xiàn),如果糞便長時(shí)間堆積在腸道內(nèi),腸道內(nèi)菌群會(huì)發(fā)生發(fā)酵反應(yīng)放出毒素,產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血液,進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)[15]。當(dāng)排便困難時(shí),過度用力會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,危及生命安全[16]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“腦-腸軸”研究的推進(jìn),胃腸道與大腦之間的關(guān)系得到進(jìn)一步闡釋。“腦-腸軸”是聯(lián)系大腦和胃腸道的雙向信號(hào)傳輸通道,可以直接作用和反饋互動(dòng)的復(fù)雜集合及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的結(jié)合體系,控制應(yīng)激反應(yīng),調(diào)節(jié)身體多項(xiàng)活動(dòng)[17]。因此,采取有效的干預(yù)措施,對(duì)患者的病情恢復(fù)及預(yù)后具有積極意義。

腦卒中后發(fā)生便秘的原因,除疾病本身導(dǎo)致排便中樞受損影響排便外,還與藥物、長期臥床、飲食結(jié)構(gòu)改變、液體攝入不足、排便習(xí)慣及心理因素等導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,抑制迷走神經(jīng),造成胃腸功能下降有關(guān)[18]。臨床治療腦卒中后便秘以心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練、改善生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等行為干預(yù),以及口服促胃腸動(dòng)力藥、瀉下劑、灌腸及手術(shù)等方法為主,但行為干預(yù)效果較差,而口服藥物治療不良反應(yīng)明顯,具有依賴性,還可增加心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19]。針刺可以激活穴位區(qū)域細(xì)胞膜上的機(jī)械敏感性離子通道,將物理信號(hào)轉(zhuǎn)化為化學(xué)信號(hào),觸發(fā)穴位微環(huán)境理化耦合機(jī)制,通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)產(chǎn)生針刺效應(yīng)[20]。對(duì)腦卒中康復(fù)期患者進(jìn)行穴位針刺治療,可改善患者臨床癥狀,降低直腸肛管壓力[21]。干擾電治療是一種非侵入性經(jīng)皮電刺激治療,可收縮平滑肌,使內(nèi)臟血液循環(huán)得以改善,調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng)功能。

腦卒中后便秘屬于中醫(yī)“便秘”范疇,認(rèn)為其病灶在大腸,中風(fēng)后機(jī)體中氣虛弱,大腸無力傳化糟粕,糟粕內(nèi)停,導(dǎo)致便秘。該病病機(jī)有虛實(shí)之分,虛者多因年老久病、陰液不足、氣血虧虛導(dǎo)致腸道失于濡養(yǎng)而發(fā)便秘;實(shí)者多因胃腸燥熱,氣機(jī)阻滯,升降失調(diào),傳導(dǎo)失司導(dǎo)致便秘。便秘多與腸道功能紊亂有關(guān),腸胃的蠕動(dòng)是順利排便的基礎(chǔ)保障,腸胃傳導(dǎo)能力與脾、胃、大腸、任脈、三焦等經(jīng)絡(luò)有密切聯(lián)系。陽明經(jīng)包含胃和大腸經(jīng)絡(luò),當(dāng)兩經(jīng)經(jīng)氣不通時(shí),可影響腸胃傳導(dǎo)。本研究結(jié)合腦卒中后便秘的發(fā)病機(jī)制及經(jīng)絡(luò)辨證理論,以改善腦卒中后患者便秘癥狀為目的,選取針刺結(jié)合干擾電穴位電刺激治療腦卒中后便秘,取得較好的療效。中脘具有調(diào)和胃氣、通腑泄?jié)嶂?天樞具有升清降濁、破氣導(dǎo)滯、調(diào)和胃腸、暢利三焦之功,關(guān)元具有調(diào)暢氣機(jī)、固本培元之功,以上三穴借助干擾電的物理作用,結(jié)合穴位的特殊作用,共同治療腦卒中后便秘。趙守法等[22]研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可促進(jìn)副交感神經(jīng)興奮,增強(qiáng)腸胃蠕動(dòng),促進(jìn)腸道排空,緩解腦卒中后便秘癥狀。譚明敏等[23]發(fā)現(xiàn)康復(fù)護(hù)理技術(shù)聯(lián)合干擾電刺激可有效改善腦卒中后便秘癥狀,提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,對(duì)照組應(yīng)用干擾電穴位電刺激治療,治療后CCS、BSFS、PAC-QOL評(píng)分均較治療前改善,提示干擾電穴位電刺激治療可明顯改善腦卒中后患者的便秘癥狀;觀察組在干擾電穴位電刺激基礎(chǔ)上給予針刺足三里(具有健脾和胃、化積導(dǎo)滯之功)、上巨虛(可調(diào)整腹部臟腑經(jīng)氣,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)),治療后的CCS、BSFS、PAC-QOL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。

本研究也存在不足之處,如入組患者較少、觀察時(shí)間較短、存在干擾因素、未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪等,下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,為腦卒中后便秘的治療提供更可靠的依據(jù)。