翁寶瑩，林容杏

（臺山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 臺山 529200）

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，主要是指因腦部出血或缺血等因素影響，導(dǎo)致神經(jīng)細胞死亡，神經(jīng)功能受損，進而出現(xiàn)功能障礙。當(dāng)腦卒中發(fā)病以后，神經(jīng)細胞受損傷的區(qū)域不同，表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同，并且可能會誘發(fā)一系列并發(fā)癥，吞咽障礙就是其中最為常見的一種[1]。腦卒中后合并吞咽障礙會影響患者正常進食，延長進食時間，同時對營養(yǎng)的吸收也會造成一定影響，導(dǎo)致誤吸、肺部感染以及窒息等不良事件的發(fā)生，引發(fā)營養(yǎng)不良，嚴重威脅患者的生命安全。為避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，臨床上一般會給予患者營養(yǎng)支持，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療是比較常見的支持方式，但該方法一般無法改善吞咽困難的癥狀[2]。所以在治療過程中需要加強臨床護理，以幫助患者改善臨床癥狀。對于吞咽困難的患者而言，營養(yǎng)管理是改善其機體營養(yǎng)的一種基礎(chǔ)性方式，但目前的營養(yǎng)管理方式缺少有效的干預(yù)路徑。為此，我院神經(jīng)內(nèi)科為改善腦卒中吞咽困難患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對現(xiàn)有營養(yǎng)管理的方案進行改良，現(xiàn)在對改良營養(yǎng)路徑管理的臨床效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2021 年4 月至2022 年4 月我院收治的腦卒中吞咽困難患者60 例作為研究對象，依照隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組均為30 例。參照組患者（男17例/女13 例）中，年齡最大是75 歲，最小是40 歲，平均（66.45±5.63）歲，卒中病程最長30 d，最短5 d，平均（14.05±5.25）d；觀察組患者（男18 例/女12 例）中，年齡最大是76 歲，最小是40 歲，平均（66.75±5.82）歲，卒中病程最長30 d，最短4 d，平均（14.12±5.48）d。兩組一般資料比較，存在可比性（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標準：（1）所有患者入院時行影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果與臨床癥狀確診腦卒中；（2）所有患者意識、認知功能均正常；（3）年齡均處在40 ～76歲之間；（4）本研究中，所有患者均為知情、自愿參與。排除標準：（1）入院75 h 以內(nèi)出現(xiàn)嚴重意識障礙者；（2）僅可通過腸外營養(yǎng)實施營養(yǎng)干預(yù)者；（3）住院時間不超過1 周者；（4）非自愿參與，或中途退出研究。

1.2 方法

參照組實施常規(guī)營養(yǎng)管理。給予患者飲食指導(dǎo)，規(guī)范進食體位，指導(dǎo)患者控制進食速度，掌握正確進食方法，參照《成人經(jīng)鼻管喂養(yǎng)臨床實踐指南》[3]對其實施護理。

觀察組實施改良營養(yǎng)路徑管理。其內(nèi)容為：（1）評估準備。在開始評估前，準備不同規(guī)格量勺（5 mL、10 mL、20 mL），做好“滴落”濃稠類食物、布丁狀食物制備工作。（2）V-VST試驗。護理人員指導(dǎo)患者取坐位，將床頭抬高30 度，依次將濃稠類食物“滴落”5 mL、10 mL、20 mL ，當(dāng)吞咽過程中發(fā)生咳嗽、吞咽中食物殘留、血氧飽和度下降5%等情況時，及時終止試驗。在上述步驟順利完成時，護理人員將濃稠食物更換為同體積的水，在能夠安全吞咽的情況下，再將濃稠食物更換為同體積的布丁狀食物。安全吞咽狀態(tài)下即可終止試驗。（3）營養(yǎng)管理路徑。護理人員用長柄勺將食物送至患者舌中后部，保持緩慢的進食速度，完全咽后再取另外一口，確保進食后無殘留食物。按照V-VST 試驗的安全性、有效性受損容積情況，劃分患者為安全性與有效性受損患者、僅安全性受損患者、僅有效性受損患者。干預(yù)后V-VST 試驗每日進行1 次，連續(xù)1 周。若受損容積加大則須改為管飼喂養(yǎng)。當(dāng)受損容積達到10 mL 時，持續(xù)進行目標喂養(yǎng)量60%的營養(yǎng)管理方案，更改試驗頻次為每周1 次，直至出院。

1.3 觀察指標

（1）比較組間營養(yǎng)指標。分別在護理前和護理2 個月時檢測患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）及血清總蛋白（TP）。（2）比較組間吞咽功能。分別在護理前和護理2個月時采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能。按照自身習(xí)慣喝下溫水，約30 mL。根據(jù)飲水結(jié)果分級（以洼田飲水試驗為評估吞咽困難的標準）。1 級為在不嗆咳狀態(tài)下一次性喝下；2 級為分兩次以上飲下，全程無嗆咳；3 級為可以一次性飲下，但過程中有嗆咳；4 級為分兩次以上飲下，過程中存在嗆咳；5 級為過程中屢屢嗆咳，難以全部飲下[4]。（3）比較組間心理狀態(tài)。采用焦慮、抑郁自評量表（SAS、SDS）評估患者心理狀態(tài)，總分在0 ～100 分之間，分數(shù)越高代表不良心理狀況越嚴重[5]。（4）比較組間護理滿意度。采用醫(yī)院現(xiàn)有表格調(diào)查滿意度情況，不滿意為50 分及以下，滿意為51 ～79 分，非常滿意需達到80 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件對本研究中數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料實施χ2檢驗，表示形式是（%）；符合正態(tài)分布的計量資料行t檢驗，表示形式為（±s），經(jīng)數(shù)據(jù)分析P值低于0.05，則組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間營養(yǎng)指標比較

護理前，組間Hb、Alb、TP 比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組Hb、Alb、TP 明顯高于參照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 組間營養(yǎng)指標變化情況（g/L，±s）

表1 組間營養(yǎng)指標變化情況（g/L，±s）

HbAlbTP組別治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=30）125.49±10.13154.56±58.5442.87±2.2149.43±3.9762.43±2.4871.96±7.86參照組（n=30）123.42±9.32128.20±7.2441.83±2.5243.52±5.3961.19±4.0168.01±5.65 t 值0.8232.4471.6994.8351.4402.235 P 值0.4130.0200.0940.0000.1560.029

2.2 組間吞咽功能比較

護理前，組間洼田飲水試驗分級比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組洼田飲水試驗分級明顯優(yōu)于參照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 組間洼田飲水試驗分級情況（例）

2.3 組間心理狀態(tài)比較

護理前，組間心理狀態(tài)評分比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組SAS、SDS 評分明顯低于參照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 組間SAS、SDS 評分（分，±s）

表3 組間SAS、SDS 評分（分，±s）

組別SASSDS護理前護理后護理前護理后觀察組（n=30）64.72±7.0225.97±4.4257.66±5.4423.53±4.42參照組（n=30）64.31±6.9143.11±5.3358.23±6.0140.61±7.33 t 值0.22813.5580.38510.929 P 值0.820＜0.0010.701＜0.001

2.4 組間護理滿意度比較

觀察組護理滿意度為96.7%，明顯高于參照組73.3%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 組間護理滿意度[例（%）]

3 討論

吞咽困難是腦卒中常見并發(fā)癥，患者往往由于嗆咳而拒絕飲食，可直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，此類患者無法享受到來自飲食的樂趣，減少了大量社交活動，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理。研究顯示[6-7]，腦卒中后大約30%～65%的患者會出現(xiàn)吞咽功能障礙的臨床表現(xiàn)，所以早期臨床護理干預(yù)對患者而言至關(guān)重要。

傳統(tǒng)干預(yù)方式是針對患者的實際情況實施康復(fù)護理，腦卒中后吞咽功能障礙需要很長一段時間的治療與護理才能逐漸恢復(fù)，其中需要對患者的吞咽功能進行評估，展開對吞咽方法、吞咽肌群以及攝食等方面的訓(xùn)練。但是傳統(tǒng)方式往往只是關(guān)注對吞咽功能的訓(xùn)練，對改進早期膳食模式的重要意義缺乏關(guān)注。液體食物最容易發(fā)生嗆咳，食物誤吸與下呼吸道感染之間存在密切相關(guān)性，稀流質(zhì)食物經(jīng)改良以后使患者對食物的控制更加有力，更容易吞咽，且不容易進入到氣管中。固體食物通過機械處理以后變得松軟，可以有效降低吞咽食物的難度[8]。

腦卒中患者需要長期保持平臥狀態(tài)，因此其腎上腺血流量顯著增加，機體長期處在一種高分解的狀態(tài)，早期處在負氮平衡的狀態(tài)中，同時因神經(jīng)功能紊亂，消化吸收能力明顯下降，在以上因素的影響下，可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、機體抵抗力下降，極易引發(fā)多種感染，甚至感染到肺部[9]。本次研究中選取我院收治的腦卒中吞咽困難患者作為研究對象，將其分組后分別實施參照組常規(guī)營養(yǎng)管理和改良營養(yǎng)路徑管理。研究結(jié)果顯示，護理前，組間Hb、Alb、TP 比較，差異不顯著（P＞0.05），護理后，以上指標的組間比較均差異顯著，觀察組具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）；護理前，組間洼田飲水試驗分級比較，差異不顯著（P＞0.05），護理后，洼田飲水試驗分級差異顯著，觀察組具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。提示相比常規(guī)營養(yǎng)管理，改良營養(yǎng)路徑管理更有助于改善腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)與吞咽功能，更有利于改善患者不良心理狀態(tài)，促進護理滿意度的提升?？梢钥闯?，改良營養(yǎng)路徑管理對腦卒中吞咽困難具有顯著改善效果，這主要是因為改良營養(yǎng)路徑管理根據(jù)患者吞咽困難的程度不同選擇適當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)，從而減輕患者吞咽壓力，滿足其營養(yǎng)所需，從而促進其吞咽功能的恢復(fù)及預(yù)后效果的提升[10-11]。

本研究中，在精心護理下觀察組患者減少了嗆咳的發(fā)生，飲食過程更加順利，使其對進食樹立起了信心，為營養(yǎng)供給提供了保證。本研究采用焦慮、抑郁自評量表對患者心理狀態(tài)實施了評估，結(jié)果顯示護理前患者焦慮、抑郁狀態(tài)都比較嚴重，組間并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)過護理后，觀察組患者的整體心理狀態(tài)明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05）；觀察組護理滿意度96.7%明顯高于參照組73.3%（P＜0.05）。提示護理后，患者的不良心理狀態(tài)均有顯著改善，并且改良營養(yǎng)路徑管理相比常規(guī)營養(yǎng)管理效果更為明顯。另外，由于改良營養(yǎng)路徑管理的實施，使患者的飲食模式得到了改進，吞咽困難患者也可以及時補充自身營養(yǎng)所需，不僅焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)得到了緩解，同時也提升了患者對護理服務(wù)的滿意度。

綜上，對于腦卒中吞咽困難患者而言，實施改良營養(yǎng)路徑管理可以有效改善其營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)不良風(fēng)險，緩解不良心理狀態(tài)，具有較高應(yīng)用價值。