馬小玲，謝 靖

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科，廣西 南寧 530021）

肺癌是起源于支氣管黏膜上皮細胞的最常見的惡性腫瘤之一，在我國及其他國家都有著較高的發(fā)病率和死亡率[1]。《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2022 版）》認為外科手術(shù)仍然是早中期非小細胞肺癌的首選治療方式[2]。達芬奇機器人輔助胸腔鏡手術(shù)因其精準微創(chuàng)、安全性高、有效性好，正在被越來越多的胸外科醫(yī)生所采用[3]。圍手術(shù)期護理是一種具有系統(tǒng)性、全面性、針對性的護理干預模式，可有效保證患者手術(shù)治療過程中生理、心理的護理需求均可獲得良好滿足[4-5]，在護理服務(wù)質(zhì)量提升、手術(shù)安全性提高、患者康復促進等方面均發(fā)揮重要作用[6]。目前，關(guān)于達芬奇機器人輔助下肺癌手術(shù)患者圍術(shù)期護理的經(jīng)驗有待積累。我院胸外科2021 年7 月至2022 年12 月收治100 例達芬奇機器人輔助下肺癌手術(shù)患者，通過圍手術(shù)期的精準護理，患者預后良好，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年12 月于廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸外科接受達芬奇機器人手術(shù)治療的肺癌患者為研究對象，其中男40 例，女60 例；年齡29 ～80歲，平均年齡（55.52±11.70）歲；病程3 ～8 年，平均（4.27±0.24）年；病理類型包括腺癌（70 例）、鱗癌（22 例）、腺鱗癌（8 例）；病理分期包括Ⅰ期（54 例）、Ⅱ期（42 例）、Ⅲa 期（4 例）。

1.2 手術(shù)方法

患者采用靜脈吸入復合全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣，取側(cè)臥、雙肢屈曲抱枕狀折刀位，以達芬奇機器人系統(tǒng)開展手術(shù)，手術(shù)孔位采用“8857”孔位，即：入鏡孔位于腋后線第8 肋間，操作孔位于肩胛線的第8 肋間和腋前線前的第5 肋間，輔助口位于腋中線的第7 肋間。主治醫(yī)生通過達芬奇機器人手臂進行操作，先游離下肺韌帶，根據(jù)肺裂的具體發(fā)育情況選擇解剖式或單項式手術(shù)途徑，并取出肺組織標本和淋巴結(jié)。術(shù)后留置1 根或2 根胸腔引流管[7]。

1.3 結(jié)果

1.3.1 100 例達芬奇機器人輔助下肺癌手術(shù)患者手術(shù)過程順利?；颊邼M意度評分為（98.52±1.20）分，生活質(zhì)量評分為（98.12±12.54）分，見表1。

表1 患者滿意度及生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表1 患者滿意度及生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

項目生活質(zhì)量評分 98.12±12.54滿意度評分 98.52±1.20

1.3.2 100 例患者平均手術(shù)時長為（159.25±64.03）min；術(shù)中平均出血量為（42.30±28.44）mL；平均總住院天數(shù)為（6.34±0.67）天，平均術(shù)后住院天數(shù)為（3.34±0.67）天，平均引流天數(shù)為（3.21±0.62）天；術(shù)后第1 天平均疼痛評分為（2.32±0.55）分，出院時平均疼痛評分為（1.15±0.36）分，術(shù)后2 例患者出現(xiàn)氣胸，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)，所有患者均順利出院。見表2。

表2 患者的手術(shù)資料（±s）

表2 患者的手術(shù)資料（±s）

項目（n=100）手術(shù)持續(xù)時間（min）159.25±64.03術(shù)中出血量（mL）42.30±28.44術(shù)后引流天數(shù)（天）3.21±0.62術(shù)后住院天數(shù)（天）3.34±0.67總住院天數(shù)（天）6.34±0.67術(shù)前疼痛評分（分）0.00±0.00術(shù)后第1 天疼痛評分（分）2.32±0.55出院時疼痛評分（分）1.15±0.36

2 護理要點

2.1 術(shù)前階段

2.1.1 術(shù)前宣教 由責任護士結(jié)合患者年齡、受教育程度等通過壁報展示、書面/口頭講解等方式講解手術(shù)的操作流程與方法、術(shù)前準備相關(guān)事項、呼吸功能鍛煉的方法等內(nèi)容。通過成功的病友案例分享來減輕患者術(shù)前焦慮，增強患者手術(shù)信心。告知患者入住監(jiān)護室需準備的生活物品，與監(jiān)護室護士做好交接。

2.1.2 術(shù)前準備 配合醫(yī)生積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，如肺部CT 檢查、腹部B 超檢查、肺功能檢查、動脈血氣分析等；手術(shù)前一天完成備皮、藥物過敏試驗、交叉配血、血型鑒定、腸道準備等工作。

2.1.3 個性化的心理護理 達芬奇機器人手術(shù)是一項新技術(shù)，患者和家屬可能因為不了解手術(shù)的情況以及手術(shù)的成功率而對其存在恐懼和疑慮。應(yīng)耐心向患者和家屬解釋治療方案，介紹科室的技術(shù)水平，幫助患者建立安全感并獲得其信任。提供積極的心理支持，以消除患者的恐懼和焦慮情緒，并鼓勵他們積極配合治療。

2.2 術(shù)中護理

手術(shù)室內(nèi)的溫度保持在22℃～24℃，濕度維持在50%～60%。加強術(shù)中裸露部位覆蓋，以避免不必要的暴露[8]。為了控制麻醉藥物劑量，應(yīng)盡量縮短術(shù)后拔管時間，并將術(shù)中補液控制在1500 mL以內(nèi)。在手術(shù)過程中，及時調(diào)整并保持適宜溫度，使用保溫箱內(nèi)的液體進行輸液和沖洗，以防止低體溫發(fā)生。

2.3 術(shù)后階段

2.3.1 休息與活動 麻醉未清醒患者取平臥位，清醒后生命體征平穩(wěn)者改為半臥位。達芬奇機器人技術(shù)對患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復較快，按照“快速康復”的理念，術(shù)后24 小時鼓勵患者早期下床活動，并督促患者保證每天活動的時間在6 小時以上。對于術(shù)后需要呼吸機輔助的患者，由護理人員協(xié)助其進行主動和被動的運動。在確保多模式鎮(zhèn)痛有效減輕胸科患者術(shù)后疼痛的前提下，鼓勵患者盡早下床活動，以降低深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生風險[9]。

2.3.2 疼痛管理 疼痛會限制患者進行咳嗽、排痰和早期活動，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，術(shù)后責任護士協(xié)助醫(yī)生采用口服止痛藥（氨酚羥考酮）、靜脈推注止痛藥（氟比洛芬酯注射液）以及使用止痛貼（氟比洛芬酯膏貼）等多種鎮(zhèn)痛方法進行鎮(zhèn)痛；指導患者運用深呼吸和分散注意力等方法來緩解疼痛。每天使用視覺評分尺對患者進行疼痛評估，記錄并向醫(yī)生反饋。結(jié)果顯示患者術(shù)后第1天疼痛評分為（2.32±0.55）分，出院時疼痛評分為（1.15±0.36）分?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，符合《中國加速康復外科臨床實踐指南（2021）》的要求，即VAS 評分＜3 分。本科室沒有采用傳統(tǒng)的阿片類止痛藥物，可避免引起惡心、嘔吐、腹脹和便秘等不良反應(yīng)，從而增加患者舒適度[10]。

2.3.3 病情觀察 全麻清醒后，給予胸外科術(shù)后常規(guī)護理，包括心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、術(shù)后3 小時監(jiān)測血壓等。觀察引流液性狀、顏色及量，判斷是否有活動性出血，是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如氣胸、肺不張等。

2.3.4 管道護理 胸腔閉式引流管是術(shù)后排除積血積氣的關(guān)鍵途徑。為了確保引流管通暢，每小時應(yīng)進行2 次交替擠壓，以避免血塊阻塞。為預防感染，應(yīng)保持引流裝置的無菌狀態(tài)，引流口距離地面的高度保持在60 ～100 cm，水封瓶內(nèi)管保持在水面下3 ～4 cm。還需要觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化情況。正確地記錄液體的顏色、性質(zhì)和量，并向醫(yī)生報告。留置尿管期間應(yīng)做好個人衛(wèi)生護理，預防尿路感染。

2.3.5 呼吸道的護理管理 術(shù)后及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢。嚴密觀察患者的呼吸深度、頻率以及血氧飽和度的變化。術(shù)后早期，采取半臥位并輔助進行叩背、咳嗽和排痰等重要的措施，有利于預防肺不張，促進肺循環(huán)，改善肺功能和促進康復。指導患者進行呼吸、咳嗽訓練和加強肺部物理治療。具體方法包括縮唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸保健操以及咳嗽排痰練習等。此外，常規(guī)進行霧化吸入治療。若上述方法無法有效咳出痰液，應(yīng)與醫(yī)生合作進行檢查并考慮吸痰操作。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥的預防與護理 （1）肺不張：肺部手術(shù)后，由于炎癥因子的刺激，支氣管內(nèi)會積聚大量黏性分泌物。如果患者無法有效咳嗽、咳出痰液，這些分泌物就會滯留在支氣管內(nèi)，導致氣道阻塞并引發(fā)肺不張[11]。術(shù)后應(yīng)循序漸進地指導患者進行呼吸、咳嗽訓練以及下床活動，以預防肺部感染和肺不張。（2）胸腔出血、積液：術(shù)后要嚴密觀察出血情況，特別是胸腔內(nèi)心臟大血管的出血。無法提供觸覺反饋，以判斷組織質(zhì)地、彈性和有無搏動等信息，是達芬奇機器人最主要的技術(shù)缺陷。因此，護士在術(shù)后觀察和護理中仍需關(guān)注心臟大血管的出血情況。如果出現(xiàn)活動性出血應(yīng)及時通知醫(yī)生進行緊急處理[12]。此外，還需要密切觀察并準確記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)等變化。監(jiān)測患者的心率、血壓，以及末梢循環(huán)情況，定期進行血氣分析，觀察紅細胞比容是否異常。一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)高度警惕可能發(fā)生的胸腔內(nèi)出血，并立即向醫(yī)生匯報，以便采取相應(yīng)的處理措施[13]。（3）氣胸：氣胸和肺部手術(shù)后漏氣是胸腔外科最常見的術(shù)后并發(fā)癥，不僅會增加患者的住院時間，同時也會導致患者手術(shù)風險提升，甚至發(fā)生死亡。密切觀察患者有無胸悶氣促、皮下氣腫及病情變化，隨時準備好急救物品。加強營養(yǎng)及支持療法?；颊咭诉M食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物，多吃蔬菜水果，可促進漏口愈合[14]。

2.4 出院指導

出院前需要指導患者掌握呼吸功能訓練的方法，如果出現(xiàn)胸悶、出血、氣促和切口感染等癥狀應(yīng)及時就診。指導患者攝取高蛋白、高熱量、低脂、富含維生素的易消化食物，避免攝取辛辣、刺激性食物等。此外，要注意避免過度疲勞，合理安排工作與休息時間，術(shù)后定期復查。

3 護理體會

當今社會科技發(fā)展日新月異，手術(shù)機器人在醫(yī)學領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。達芬奇手術(shù)機器人是目前世界上最先進的機器人手術(shù)系統(tǒng)，用于肺葉切除手術(shù)具有多種優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛減輕和住院時間縮短等。然而，部分患者術(shù)后存在焦慮心理，對安置管道感到緊張，以至于不敢早期下床活動，影響術(shù)后營養(yǎng)吸收和傷口恢復，增加肺不張和血栓形成的風險[15]。因此，在圍術(shù)期，護理人員對患者的護理十分重要。術(shù)前指導患者進行肺功能鍛煉，可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。指導有效咳嗽和腹式呼吸，可減輕疼痛和咳痰困難。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，可改善肺功能，促進肺擴張，有效排出積液，降低肺部感染的發(fā)生率[16]。采用多模式鎮(zhèn)痛措施，可提高術(shù)后生活質(zhì)量[17]。

4 小結(jié)

對于應(yīng)用達芬奇機器人進行手術(shù)的肺癌患者，在臨床護理工作中我們應(yīng)該結(jié)合有效的圍手術(shù)期護理措施，在術(shù)前幫助患者建立積極的信念，促使其積極配合治療；術(shù)后嚴密觀察病情變化并預防并發(fā)癥發(fā)生，從而增強治療效果，有效改善患者預后，促進患者快速康復。