楊 嬌

（佛山市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，廣東 佛山 528211）

環(huán)咽肌失弛緩癥（Crico Pharyngeal Dysfunction，CPD）是由于環(huán)咽肌功能性開放不完全或完全不開放造成的吞咽障礙，以食物反流鼻腔或口腔、頻繁嗆咳、無法吞咽為主要表現(xiàn)[1]。腦血管疾病、顱腦外傷、鼻咽部腫瘤、肌源性疾病等均有可能誘發(fā)CPD，若未得到及時有效干預(yù)，可能引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)窒息，從而危害其身體健康[2]。攝食訓(xùn)練是治療CPD 的基礎(chǔ)方案，簡單易行，可在一定程度改善CPD 患者吞咽困難的癥狀，但部分患者受益有限，治療后仍存在環(huán)咽肌開放不完全、誤吸等情況。球囊擴(kuò)張術(shù)可使CPD 患者進(jìn)行被動吞咽活動，有助于改善CPD 患者癥狀，目前已有部分研究顯示球囊擴(kuò)張術(shù)治療CPD 的效果[3]，但多通過量表評估患者吞咽功能，側(cè)重誤吸的表現(xiàn)及程度，具有一定主觀性。肌骨超聲可實時、定量記錄吞咽過程中咽側(cè)壁的運動情況，且可重復(fù)測量，對評估患者吞咽情況具有重要意義。在既往研究基礎(chǔ)上，本研究對CPD 患者實施球囊擴(kuò)張術(shù)及攝食訓(xùn)練，并對比治療前后咽側(cè)壁活動度，現(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月—2023年5月我院CPD患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)吞咽X 線電視透視（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS ）檢查診斷為CPD，存在吞咽障礙，留置胃管鼻飼；（2）患者生命體征穩(wěn)定；（3）視聽功能、認(rèn)知功能正常，可配合檢查、治療；（4）洼田飲水試驗3 ～5 級；（5）患者家屬對本研究內(nèi)容知情，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)心肝腎等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）食管、咽部、口腔結(jié)構(gòu)異常；（3）食管癌、口咽癌患者。對照組男27 例，女18 例，年齡47 ～75（62.37±5.21）歲；病程14 ～45（31.29±6.35）d；洼田飲水試驗3 級7 例，4 級15 例，5 級23 例；原發(fā)疾?。猴B腦外傷8 例，腦卒中28 例，腦炎9 例。試驗組男25 例，女20 例，年齡45 ～75（63.08±5.03）歲；病程14 ～45（30.75±6.11）d；洼田飲水試驗3 級9 例，4 級11 例，5 級25 例；原發(fā)疾?。猴B腦外傷6 例，腦卒中31 例，腦炎8 例。比較兩組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療，根據(jù)患者病情改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染等，在口咽交界處進(jìn)行冷刺激，進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練、門德爾松訓(xùn)練等吞咽訓(xùn)練；進(jìn)食時首先選擇糊狀食物，逐漸過渡至稀流食、半固體食物、固體食物，以“一口量”進(jìn)食原則，在坐位下進(jìn)行攝食訓(xùn)練，包括側(cè)方吞咽、點頭樣吞咽，吞咽與空吞咽比例1 ∶2，指導(dǎo)進(jìn)食環(huán)境、食物入口位置、食物性質(zhì)（結(jié)構(gòu)、大小、溫度、味道等），并注意咽部殘留物的去除。

對照組進(jìn)行攝食訓(xùn)練。留置鼻飼管者暫時去除鼻飼管，在25℃室溫下，將奧特順咽增稠劑和水配置成布丁狀食物，黏度為4750 ～5113 cp，患者取坐位，每次用勺子取5 mL食團(tuán)放于患者舌后正中部，患者含住后咽下，之后空吞咽1 ～2 次，每次進(jìn)食≥50 mL，根據(jù)患者耐受情況逐步增加進(jìn)食量，但不能超過100 mL。每次訓(xùn)練30 min。

試驗組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)。將2 ～3 支棉簽浸入1%的丁卡因中，插入患者鼻孔5 min，進(jìn)行局部黏膜麻醉，將超滑導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入食管，患者發(fā)“一”音，確認(rèn)導(dǎo)管在食管內(nèi)，注水1 mL，每次加水0.5 ～1 mL，直至外拉導(dǎo)管時有卡住感，此時的注水量為基準(zhǔn)值，逐級擴(kuò)張。擴(kuò)張時患者用力吞咽，醫(yī)師一手往外拉導(dǎo)管，一手放于患者舌骨上肌群位置以協(xié)助患者吞咽，外拉阻力突然消失時護(hù)士迅速抽出球囊內(nèi)水，反復(fù)擴(kuò)張6～8次，擴(kuò)張30 min。擴(kuò)張后立即霧化吸入硫酸特布他林霧化液2 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL預(yù)防咽喉部黏膜損傷。兩組均為每日一次，每周5 d，連續(xù)治療6 周后進(jìn)行效果評估。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療6 周后評估兩組療效。根據(jù)才藤氏吞咽障礙7 級評定法[4]判斷患者治療效果，患者癥狀明顯減輕，吞咽功能恢復(fù)至7 級，可正常攝食咽下為顯效；患者癥狀減輕，吞咽功能恢復(fù)至3 ～6 級為有效；未達(dá)到有效、顯效標(biāo)準(zhǔn)為無效。有效、顯效之和納入總有效。（2）治療前、治療6 周后進(jìn)行VFSS，記錄咽部通過時間，評估吞咽功能評分，0 分、2 ～5 分、6 ～9 分、10 分，分別為吞咽功能重度異常、中度異常、輕度異常、正常。（3）參照《吞咽障礙評估與治療》[5]評估兩組治療前、治療6 周后環(huán)咽肌開放程度，分為完全不開放、不完全開放、完全開放。（4）治療前、治療6 周后兩組采用西門子Acuson Sequoia 512 復(fù)合型B/M 超聲儀檢測咽側(cè)壁活動度。（5）治療6 周后統(tǒng)計兩組進(jìn)食水及誤吸情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）描述，χ2檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以α=0.05 為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組療效

與對照組治療總有效率71.11%相比，試驗組治療總有效率88.89%更高（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組療效[n（%）]

2.2 比較兩組治療前、治療6 周后VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間

治療前兩組VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后兩組VFSS 吞咽功能評分高于治療前，咽部通過時間短于治療前，試驗組變化幅度更大（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組治療前、治療6 周后VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間（±s）

表2 比較兩組治療前、治療6 周后VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間（±s）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。

組別例數(shù)吞咽功能評分（分）咽部通過時間（s）治療前治療6 周后治療前治療6 周后試驗組45 4.40±0.68 8.26±0.63a 0.27±0.08 0.17±0.04a對照組45 4.19±0.62 7.87±0.59a 0.25±0.07 0.20±0.05a t 值1.531 3.031 1.262 3.143 P 值0.129 0.003 0.210 0.002

2.3 比較兩組治療前、治療6 周后環(huán)咽肌開放情況

治療前兩組環(huán)咽肌開放情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后試驗組環(huán)咽肌開放情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組治療前、治療6 周后環(huán)咽肌開放情況[n（%）]

2.4 比較兩組治療前、治療6 周后咽側(cè)壁活動度

治療前兩組咽側(cè)壁活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后兩組咽側(cè)壁活動度均增加，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 比較兩組治療前、治療6 周后咽側(cè)壁活動度（cm，±s）

表4 比較兩組治療前、治療6 周后咽側(cè)壁活動度（cm，±s）

組別例數(shù)治療前治療6 周后t 值P 值試驗組45 0.23±0.05 0.33±0.07 7.798＜0.001對照組45 0.21±0.06 0.29±0.08 5.367＜0.001 t 值1.718 2.524 P 值0.089 0.013

2.5 比較兩組治療6 周后進(jìn)食水及誤吸情況

試驗組可進(jìn)水、可進(jìn)流食、可進(jìn)糊狀物、可進(jìn)固體食物比例高于對照組，誤吸比例低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 比較兩組治療6 周后進(jìn)食水及誤吸情況[n（%）]

3 討論

CPD 患者因環(huán)咽肌不協(xié)同或無法松弛造成吞咽困難，其發(fā)病機(jī)理可能在于支配環(huán)咽肌的迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)叢中樞到環(huán)咽肌末端的傳導(dǎo)路徑上出現(xiàn)器質(zhì)性或功能性損害[6]。其治療原則為鍛煉肌肉收縮功能、實現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食。但目前關(guān)于治療CPD 尚缺乏統(tǒng)一共識，如何選取科學(xué)、有效的治療方案成為臨床研究的方向之一。

對于輕中度CPD 患者，經(jīng)有效治療后恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的可能性較大。攝食訓(xùn)練是促進(jìn)CPD 患者及早拔除鼻飼管、實現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食的基礎(chǔ)方案。攝食訓(xùn)練中采用的布丁食團(tuán)具有黏度適宜、流動緩慢、不宜松散等特點，能充分刺激咽部感受器的本體感覺，但會增加其在咽部停留時間。大部分主要吞咽肌群Ⅱ型肌纖維比例高，收縮過程中產(chǎn)生較強(qiáng)的力量，但其弊端在于會增加肌肉疲勞度，甚至部分患者出現(xiàn)肌肉耐力下降、肌力不足等情況，增加誤吸風(fēng)險。球囊擴(kuò)張術(shù)通過注水的球囊直接作用于患者環(huán)咽肌，并通過機(jī)械擴(kuò)張、牽拉球囊使患者進(jìn)行被動吞咽活動，鍛煉肌肉收縮，同時反復(fù)節(jié)律性的球囊擴(kuò)張能刺激吞咽中樞及大腦皮層，調(diào)控咽部模式化順序運動，激發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，刺激反射性活性，繼而改善患者吞咽功能[7]。此外，逐級擴(kuò)張可循序漸進(jìn)地促使患者進(jìn)行高強(qiáng)度吞咽訓(xùn)練，逐漸開放環(huán)咽肌。這也是加用球囊擴(kuò)張術(shù)后試驗組環(huán)咽肌開放情況優(yōu)于對照組的原因之一。陳改俠等[8]學(xué)者在相關(guān)研究中的結(jié)果也印證了這一結(jié)論。

目前臨床上主要是根據(jù)VFSS 的檢查結(jié)果判斷CPD患者吞咽功能，但該檢查過程中存在一定的輻射，不適宜在短時間內(nèi)進(jìn)行重復(fù)檢測。肌骨超聲無輻射、操作簡單，已有學(xué)者指出其對評估吞咽生理活動有重要價值[9]。咽側(cè)壁主要由咽縮肌群、咽提肌群構(gòu)成，其功能一旦受損，則會出現(xiàn)食團(tuán)滯留于咽部無法吞咽、咽部食物殘留等，咽側(cè)壁肌肉運動是食團(tuán)由口咽部轉(zhuǎn)向食管部的必要條件，咽側(cè)壁活動情況成為反映患者吞咽功能的關(guān)鍵指標(biāo)，尤其是咽側(cè)壁位移可更直接地反映患者吞咽障礙程度[10]。但目前臨床關(guān)于CPD 患者咽側(cè)壁活動度的研究還較少。本研究對此進(jìn)行探究發(fā)現(xiàn)，治療6 周后兩組咽側(cè)壁活動度均增加，且試驗組高于對照組，提示球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合攝食訓(xùn)練治療CPD 有助于增強(qiáng)咽側(cè)壁活動度。其原因可能在于，兩種治療方式配合使用可從不同神經(jīng)反射通路激活吞咽中樞，重塑腦部受損區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞組織，改善中樞系統(tǒng)對咽部肌肉的調(diào)控作用，有利于強(qiáng)化咽部肌肉活動能力、順應(yīng)性及協(xié)調(diào)性，從而提升患者咽側(cè)壁活動度。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療6 周后試驗組進(jìn)食水及誤吸情況均優(yōu)于對照組，可能是因為聯(lián)合治療使患者咽部肌肉收縮功能增強(qiáng)，吞咽功能改善更顯著。

綜上所述，球囊擴(kuò)張術(shù)結(jié)合攝食訓(xùn)練在改善CPD 患者咽側(cè)壁活動度、環(huán)咽肌開放程度、吞咽障礙、進(jìn)食水及誤吸方面均顯示出優(yōu)勢，可作為治療CPD 的有效方案。