寧波市鄞州區(qū)位于浙江省寧波市的城市中心，共擁有三甲醫(yī)院3家、三乙醫(yī)院2家，2家區(qū)級(jí)綜合性醫(yī)院牽頭與20家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建縣域醫(yī)共體，并對(duì)全區(qū)208家村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)進(jìn)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)1000人以上的行政村衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)全覆蓋，構(gòu)建了完備的、縱向到底的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

全區(qū)人口150.11萬(wàn)，65歲以上老年人11.06%，60歲以上16.02%；失能老人15550人；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)７家。全區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位占比達(dá)到37.95%，每千人老年人康復(fù)護(hù)理床位數(shù)達(dá)7.5張。

醫(yī)療體系面對(duì)現(xiàn)階段規(guī)模龐大的老年人口以及不容樂(lè)觀的老年人健康狀況，必然會(huì)受到很大的沖擊。為此，鄞州區(qū)積極引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院錯(cuò)位互補(bǔ)、轉(zhuǎn)型發(fā)展，大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備配置升級(jí)，加快內(nèi)鏡、ＣＴ及眼底鏡等檢查設(shè)施配置，同時(shí)減少產(chǎn)科、外科床位，增加老年病、慢性病、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)床位，大力支持構(gòu)建居家、社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。

以鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（寧波市鄞州區(qū)首南醫(yī)院）為例，該中心與區(qū)衛(wèi)生健康局及雅戈?duì)柪夏陿?lè)園同屬一個(gè)街道。主要提供社區(qū)醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)，是全國(guó)“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”推薦標(biāo)準(zhǔn)單位。為滿(mǎn)足老年人對(duì)醫(yī)療健康、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等方面需求，醫(yī)院為轄區(qū)老人提供“以醫(yī)為主導(dǎo)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，積極圍繞常見(jiàn)老年病和慢性病，著力發(fā)展老年醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)學(xué)科，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為抓手帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展。

01

怎么結(jié)合？

1.服務(wù)架構(gòu)

鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系架構(gòu)，可以概括為“一個(gè)平臺(tái)、四個(gè)基點(diǎn)、兩個(gè)服務(wù)供體”?！耙粋€(gè)平臺(tái)”指區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合智慧信息平臺(tái)將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目都整合在該平臺(tái)中；“四個(gè)基點(diǎn)”分別為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老中心以及老人家中；“兩個(gè)服務(wù)供體”分別為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、雅戈?duì)柪夏陿?lè)園里的護(hù)理員。

2.服務(wù)方式

（1）全面擴(kuò)寬老年醫(yī)療服務(wù)供給

整合區(qū)域醫(yī)療資源，充分挖掘潛力，增加老年醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)供給，開(kāi)展康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)。進(jìn)一步規(guī)范老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理，通過(guò)與醫(yī)共體總院及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)等建立固定聯(lián)系和雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)老年患者的連續(xù)治療和照護(hù)。

（2）數(shù)字賦能老年健康智慧服務(wù)

通過(guò)鄞州區(qū)域全民健康信息平臺(tái)、區(qū)域健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)賦能老年健康智慧服務(wù)。運(yùn)用預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)、統(tǒng)一支付平臺(tái)、區(qū)域醫(yī)后付平臺(tái)等實(shí)現(xiàn)老年人就醫(yī)診前在線預(yù)約服務(wù)、診中移動(dòng)支付服務(wù)、診后檢驗(yàn)檢查信息查詢(xún)服務(wù)。通過(guò)整合區(qū)域全民健康信息平臺(tái)、５Ｇ技術(shù)，推進(jìn)老年人群重點(diǎn)健康狀況分析、兩慢病健康管理、健康檔案開(kāi)放智能隨訪、個(gè)性化健康指導(dǎo)等。

（3）全面提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)涵

在滿(mǎn)足醫(yī)保政策的前提下，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通，根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)需求，提供針對(duì)性更強(qiáng)的相關(guān)服務(wù)。提高健康服務(wù)ｅ站利用率，結(jié)合智慧助老活動(dòng)，進(jìn)一步方便老年人就近享受醫(yī)療和健康管理服務(wù)。鑒于老年人簽約服務(wù)數(shù)量還有較大提升空間，將嚴(yán)格細(xì)化和落實(shí)各項(xiàng)簽約服務(wù)內(nèi)容，并結(jié)合各單位實(shí)際情況和老年人需求，推出更多增值服務(wù)，提升家庭醫(yī)生簽約吸引力。

（4）加強(qiáng)老年醫(yī)療服務(wù)人才儲(chǔ)備

關(guān)注對(duì)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)人才的儲(chǔ)備，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)從業(yè)人員建立相關(guān)激勵(lì)和交流機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生、護(hù)士等人員的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)、老年人防失智防跌倒、老年心理健康等培訓(xùn)再教育。

02

成效如何？

1.實(shí)現(xiàn)了早期患者“定期篩”

醫(yī)院以老年人健康體檢、城市癌癥早診早治等項(xiàng)目為抓手，落實(shí)重點(diǎn)人群健康體檢、重點(diǎn)疾病早期篩查。全年重點(diǎn)人群健康體檢總量達(dá)３萬(wàn)余人次，重點(diǎn)疾病篩查達(dá)１萬(wàn)余人次，體檢量居全區(qū)前列。

2.實(shí)現(xiàn)了健康狀況“遠(yuǎn)程測(cè)”

醫(yī)院以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)血壓、血糖、心率、脂脈氧等遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)患者自主測(cè)量，并通過(guò)LIS危機(jī)值管理路徑自動(dòng)報(bào)警管理醫(yī)生，解決慢病管理全程監(jiān)測(cè)需求。

3.實(shí)現(xiàn)了日常診療“強(qiáng)專(zhuān)科”

醫(yī)院建設(shè)慢性病一體化門(mén)診建設(shè)，實(shí)行診前、診中、診后一站式服務(wù)，使單一病種的治療時(shí)長(zhǎng)、移動(dòng)距離相較于傳統(tǒng)模式減少了約50%。一體化門(mén)診“健康天眼系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)健康診斷一體化，以個(gè)人健康畫(huà)像作為診療基礎(chǔ)，看人的健康全貌；防治措施一體化，采用中西醫(yī)處方、飲食處方、運(yùn)動(dòng)處方、免疫處方等一攬子措施進(jìn)行健康干預(yù)；資源調(diào)度一體化，統(tǒng)一調(diào)用醫(yī)共體內(nèi)以及全區(qū)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療資源，建立覆蓋７個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)。

4.實(shí)現(xiàn)了高?；颊摺凹皶r(shí)轉(zhuǎn)”

醫(yī)院開(kāi)展了院內(nèi)、院外雙向轉(zhuǎn)診，站點(diǎn)醫(yī)生利用雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)向特色專(zhuān)科進(jìn)行轉(zhuǎn)診，形成了院內(nèi)全專(zhuān)結(jié)合的服務(wù)模式。同時(shí)，站點(diǎn)醫(yī)生也可以預(yù)約磁共振、ＣＴ、彩超等儀器設(shè)備檢查，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療檢查資源互通共享?；鶎俞t(yī)生對(duì)需入住上級(jí)醫(yī)院的患者發(fā)起住院轉(zhuǎn)診，簡(jiǎn)化辦理入住手續(xù)，實(shí)現(xiàn)病房入住便捷辦理。

5.實(shí)現(xiàn)了居家醫(yī)療“送入戶(hù)”

醫(yī)院為滿(mǎn)足老年人對(duì)家庭病床等居家醫(yī)療服務(wù)需求，以“住院病床—家庭病床”雙床協(xié)同建設(shè)為抓手，實(shí)現(xiàn)“家床入住一次申請(qǐng)、上門(mén)醫(yī)療一鍵辦理、健康狀況一齊監(jiān)測(cè)”。推行“互聯(lián)網(wǎng)＋診療、＋藥品、＋護(hù)理”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“線上點(diǎn)單、服務(wù)到家”，使居民足不出戶(hù)享受便捷醫(yī)療。

6.實(shí)現(xiàn)了健康畫(huà)像“定期評(píng)”

醫(yī)院基于全國(guó)最高等級(jí)“五級(jí)乙等”的全民健康信息平臺(tái)，構(gòu)建區(qū)域、機(jī)構(gòu)、個(gè)人等多維度的全周期健康畫(huà)像。結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜、人工智能技術(shù)、規(guī)則引擎服務(wù)，開(kāi)展智慧分析、自動(dòng)預(yù)警、智能干預(yù)。

03

建議與期待

目前我國(guó)老年人整體健康狀況不容樂(lè)觀，有兩組數(shù)據(jù)：一是超過(guò)1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%，失能、部分失能老年人約4000萬(wàn)；二是中國(guó)2022年人均預(yù)期壽命是78歲，但是健康預(yù)期壽命僅為69.8歲，也就是說(shuō)，居民大致有８年多的時(shí)間帶病生存。這說(shuō)明我國(guó)老年人患病比例高，進(jìn)入老年后患病時(shí)間早、帶病時(shí)間長(zhǎng)，生活質(zhì)量還不是很高。目前老年人群的養(yǎng)老和醫(yī)療是由兩個(gè)獨(dú)立的部門(mén)進(jìn)行管轄，這就造成無(wú)法在一個(gè)部門(mén)進(jìn)行看病和養(yǎng)老，無(wú)法將資源有效利用。

1.管理層面

（1）社會(huì)投資醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)潛力難釋放。以鄞州區(qū)為例，目前鄞州區(qū)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療點(diǎn)或合建醫(yī)療機(jī)構(gòu)為數(shù)不多。究其原因，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少盈利點(diǎn)、建設(shè)成本高、投資回報(bào)率低、診療設(shè)備價(jià)格高、專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員招聘難、醫(yī)保費(fèi)用總額限制、服務(wù)對(duì)象受局限等，嚴(yán)重制約了社會(huì)資本投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療點(diǎn)的積極性。

（2）深入承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有局限。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)有一定的社會(huì)公益性，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日常承擔(dān)了大量的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，如提供轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家養(yǎng)老服務(wù)中心（站）的簽約服務(wù)，一家機(jī)構(gòu)要簽約多家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直以來(lái)受人員緊缺、醫(yī)保限制、資金不足等困擾，對(duì)滿(mǎn)足養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療等一些特需要求方面有局限。

（3）老年康復(fù)人才存在大缺口。在老年健康服務(wù)中，康復(fù)治療和護(hù)理的需求量逐步提高，目前在全區(qū)乃至全市，康復(fù)醫(yī)師、治療師等專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍都有較大缺口，尤其是康復(fù)醫(yī)師。目前康復(fù)醫(yī)師大多是全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)生等經(jīng)培訓(xùn)后，執(zhí)業(yè)醫(yī)師加注康復(fù)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)西醫(yī)康復(fù)要弱于中醫(yī)康復(fù)。

2.醫(yī)院層面

（1）服務(wù)籌資渠道需要進(jìn)一步拓展。鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是由政府推動(dòng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式創(chuàng)新，主要依賴(lài)政府資金投入對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)貼。目前，這項(xiàng)服務(wù)仍處于醫(yī)院創(chuàng)新探索實(shí)施階段，缺乏相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。

（2）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才需要進(jìn)一步充實(shí)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是跨學(xué)科的專(zhuān)業(yè)服務(wù)，對(duì)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)性有較高的要求。目前，嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合家庭病床服務(wù)也快速增長(zhǎng)。專(zhuān)業(yè)人才短缺、機(jī)構(gòu)編制緊缺等問(wèn)題影響到院內(nèi)接續(xù)性、院外嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開(kāi)展。

（3）管理和運(yùn)行機(jī)制需要進(jìn)一步完善。鄞州區(qū)首南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)目前還只是在信息系統(tǒng)和服務(wù)場(chǎng)所上將醫(yī)療和養(yǎng)老資源進(jìn)行了整合，對(duì)服務(wù)的監(jiān)管和考核，由民政和衛(wèi)生健康部門(mén)各自進(jìn)行，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍然是比較松散的，仍然存在考核制度不明確、扶持優(yōu)惠政策難以落實(shí)、監(jiān)管工作難度大等問(wèn)題。

3.建議

（1）加強(qiáng)制度建設(shè)

要因地制宜進(jìn)一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生管理服務(wù)有章可循。

（2）加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理人員、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、護(hù)理員等人員隊(duì)伍素質(zhì)能力建設(shè)，強(qiáng)化職業(yè)道德教育，制定崗前培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)計(jì)劃，建立人員培養(yǎng)和考核管理制度。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)人才有序流動(dòng)。

（3）加強(qiáng)信息化建設(shè)

可以推進(jìn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老院內(nèi)的醫(yī)務(wù)室向自助化、智能化轉(zhuǎn)型，緩解因全科醫(yī)生招聘難導(dǎo)致養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室建設(shè)的困難。待試點(diǎn)技術(shù)成熟后，可逐步推廣至鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、小型民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等自身不具備設(shè)立醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，全面提升機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合覆蓋率和服務(wù)質(zhì)量。

（4）加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管

將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入屬地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管范圍，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)療服務(wù)行為合法性和規(guī)范性進(jìn)行監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為，強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事中事后監(jiān)管。探索建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)黑名單制度，將存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入黑名單管理，逐步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。