唐德勝,王曉亞,劉西斌,康永浩,李振海

鎖骨位于人體淺表,在外力作用下極易發(fā)生骨折,其發(fā)病率占全身骨折的5%～10%,以粉碎性骨折最為常見(jiàn)[1]。鎖骨中段粉碎性骨折多表現(xiàn)為皮下淤血、疼痛、腫脹及肩關(guān)節(jié)功能障礙等,還可造成血管及神經(jīng)損傷,更有甚者會(huì)刺破胸膜導(dǎo)致氣胸,因此需要給予及時(shí)有效治療[2]。目前,鎖骨中段粉碎性骨折以外科手術(shù)為主,通過(guò)有效復(fù)位與可靠?jī)?nèi)固定,可緩解患者癥狀,促進(jìn)早期功能鍛煉,快速恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[3]。目前,傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)治療鎖骨中段骨折,雖能取得良好的固定效果,但術(shù)后骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)較高,患者預(yù)后欠佳[4-5]。近年來(lái),微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)與鎖定鋼板的應(yīng)用愈加廣泛,但二者聯(lián)合治療鎖骨中段粉碎性骨折的臨床報(bào)道較少[6-7]。本文旨在探究MIPPO技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折的效果,以期為合理選擇術(shù)式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性選取2020年6月—2022年6月黃驊市人民醫(yī)院收治的130例鎖骨中段粉碎性骨折的臨床資料,均行肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線檢查,并經(jīng)CT檢查確診閉合鎖骨中段粉碎性骨折。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組,每組65例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)黃驊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(0035),患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組鎖骨中段粉碎性骨折基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):均為單側(cè)骨折且無(wú)手術(shù)禁忌證;無(wú)神經(jīng)、血管損傷;患者認(rèn)知功能與溝通能力正常;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位骨折患者;凝血功能障礙、免疫功能紊亂患者;合并惡性腫瘤患者;開(kāi)放性骨折患者;臟器功能?chē)?yán)重不全患者。

1.3 手術(shù)方法

2組入院后均行X線和CT檢查,明確骨折情況。對(duì)照組行傳統(tǒng)ORIF治療,患者仰臥,頭部偏向健側(cè),根據(jù)骨折程度給予全身麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉,術(shù)區(qū)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾。沿鎖骨上緣平行鎖骨長(zhǎng)軸行約10 cm切口,使骨折部位充分暴露,盡可能保護(hù)粗大鎖骨神經(jīng)分支。清理骨折斷端血腫、失活組織、骨質(zhì)碎屑,直視下解剖復(fù)位,對(duì)加壓鋼板塑形后依次置于鎖骨前方與上方,螺釘固定,X線透視確認(rèn)復(fù)位、固定良好,止血并清理術(shù)區(qū),逐層縫合切口。觀察組行MIPPO技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療,患者麻醉方式同對(duì)照組。抬高患肩,鎖骨骨折兩端過(guò)骨折部位各行2 cm橫切口。逐層分離組織,暴露骨折位置,以骨膜剝離器向骨折端適度剝離骨折上方骨膜,建立鎖骨上方皮下操作通道。鎖骨兩端合適位置以克氏針鉆骨孔,以血管鉗或骨膜剝離器撬撥復(fù)位骨塊,以布巾鉗維持復(fù)位,較大骨塊以克氏針臨時(shí)固定,確定復(fù)位滿意。選擇合適鎖定鋼板進(jìn)行塑形,X線透視下從外側(cè)切口置入,固定于鎖骨前方或上方,使用1枚螺釘固定,調(diào)整鋼板位置,透視下確認(rèn)固定滿意,擰入其余螺釘。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定牢靠后,進(jìn)行術(shù)區(qū)清理及切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

1)圍術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度以及術(shù)后1 d疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[8]。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后復(fù)查X線顯示,骨折線模糊,有連續(xù)骨痂,通過(guò)骨折線;VAS評(píng)分范圍0～10分,得分越高表示疼痛越劇烈。2)疼痛應(yīng)激介質(zhì):采集患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d外周靜脈血3 mL,3 500 r/min離心10 min分離血清。使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法試劑盒(江蘇三聯(lián)生物工程股份有限公司)檢測(cè)血清P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)、β內(nèi)啡肽(β-EP)水平。3)肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo):采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant評(píng)分)[9]評(píng)估術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能,該評(píng)分系統(tǒng)總分100分,評(píng)分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好;采用量角器測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括前屈、后伸、外旋等。4)并發(fā)癥:記錄術(shù)后切口感染、骨折不愈合、局部皮膚不適、鋼板失效的發(fā)生情況。5)手術(shù)優(yōu)良率:術(shù)后6個(gè)月,采用Constant評(píng)分進(jìn)行評(píng)定,其中優(yōu)為評(píng)分≥90分,良為評(píng)分80～89分,可為評(píng)分70～79分,差為評(píng)分<70分;優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后1 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組鎖骨中段粉碎性骨折圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛應(yīng)激介質(zhì)

術(shù)前至術(shù)后3 d,2組血清SP、PGE2呈升高-降低趨勢(shì),β-EP呈降低-升高趨勢(shì);術(shù)后1 d,觀察組血清SP、PGE2低于對(duì)照組,β-EP高于對(duì)照組(P<0.05)。2組疼痛應(yīng)激介質(zhì)組間、時(shí)間、組間·時(shí)間交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組鎖骨中段粉碎性骨折治療前后疼痛應(yīng)激介質(zhì)比較

2.3 肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)

術(shù)前至術(shù)后6個(gè)月,2組Constant評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外旋活動(dòng)度均呈升高趨勢(shì);術(shù)后3、6個(gè)月,觀察組Constant評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外旋活動(dòng)度高于對(duì)照組(P<0.05)。2組肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)組間、時(shí)間、組間·時(shí)間交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組鎖骨中段粉碎性骨折治療前后肩關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組鎖骨中段粉碎性骨折并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 手術(shù)優(yōu)良率

術(shù)后6個(gè)月,觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組鎖骨中段粉碎性骨折手術(shù)優(yōu)良率比較[例(%)]

3 討論

受鎖骨特殊S型解剖結(jié)構(gòu)及周?chē)∪狻⑸现亓坷挠绊?鎖骨中段粉碎性骨折往往具有極不穩(wěn)定的特點(diǎn),出現(xiàn)移位的可能性較大,手術(shù)治療難度高[10-11]。既往切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)切口大、骨膜剝離范圍廣、骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重,增加了骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此,臨床迫切需要?jiǎng)?chuàng)傷更輕、切口更小的術(shù)式來(lái)治療鎖骨中段粉碎性骨折。研究表明,MIPPO技術(shù)能夠最大限度避免對(duì)骨折斷端及周?chē)┑挠绊?為骨折愈合創(chuàng)建優(yōu)越的生物環(huán)境[14]。鎖定鋼板是粉碎性骨折常用的內(nèi)固定材料,有學(xué)者在研究中證實(shí),鎖定鋼板本身具有內(nèi)固定支架優(yōu)勢(shì),不要求與骨骼嚴(yán)密貼合,可有效避免對(duì)周?chē)M織的廣泛剝離,能更好地保護(hù)骨折局部血供[15-16]。本研究將MIPPO技術(shù)與鎖定鋼板相結(jié)合,既能起到良好的內(nèi)固定效果,又能有效保護(hù)局部血供,有利于促進(jìn)骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示,觀察組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后1 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組。表明MIPPO技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小,疼痛程度更輕,骨折愈合更快。相較ORIF,MIPPO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于:1)肌下建立隧道,并鋼板經(jīng)隧道橋接固定骨折端,操作無(wú)須剝離軟組織,可保護(hù)骨折斷端及周?chē)?在保持固定穩(wěn)定的同時(shí)也能為骨折愈合創(chuàng)造條件[17-18];2)對(duì)骨折部位影響較小,不僅能降低植骨率,而且可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。在本研究中,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,也進(jìn)一步證實(shí)了MIPPO技術(shù)的上述優(yōu)勢(shì)。

疼痛可促進(jìn)部分內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)的釋放,造成血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)體代謝及免疫系統(tǒng)等功能紊亂,而減輕疼痛可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[21-22]。有研究表明,SP、PGE2能介導(dǎo)痛覺(jué)信號(hào)傳遞,與疼痛劇烈程度具有相關(guān)性,還可反映機(jī)體應(yīng)激程度,臨床應(yīng)用較為廣泛[23-24]。β-EP被認(rèn)為是與疼痛有關(guān)的神經(jīng)激素,具有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用[25]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前至術(shù)后3 d,2組血清SP、PGE2呈升高-降低趨勢(shì),β-EP呈降低-升高趨勢(shì)。提示兩種內(nèi)固定方式均會(huì)對(duì)疼痛應(yīng)激介質(zhì)造成影響,但隨著機(jī)體逐漸恢復(fù),疼痛癥狀均能得到緩解。但術(shù)后1 d,觀察組血清SP、PGE2低于對(duì)照組,β-EP高于對(duì)照組。表明MIPPO技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板對(duì)疼痛應(yīng)激介質(zhì)的影響較小,能有效減輕患者疼痛程度。本研究中觀察組術(shù)后1 d VAS評(píng)分低于對(duì)照組也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論。為進(jìn)一步探究MIPPO技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板對(duì)鎖骨中段粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效,本研究隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn),觀察組術(shù)后3、6個(gè)月Constant評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外旋活動(dòng)度以及術(shù)后6個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組。提示該治療方案能更好地改善肩關(guān)節(jié)功能,提高手術(shù)優(yōu)良率,改善患者預(yù)后。本研究分析認(rèn)為,MIPPO技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、骨折愈合時(shí)間短,且并發(fā)癥發(fā)生率較低,有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉,從而更好地改善肩關(guān)節(jié)功能,提升患者生活質(zhì)量。

綜上所述,MIPPO技術(shù)與鎖定鋼板聯(lián)合應(yīng)用于鎖骨中段粉碎性骨折患者創(chuàng)傷更輕、骨折愈合時(shí)間更短,還有利于減輕疼痛、降低并發(fā)癥總發(fā)生率、改善肩關(guān)節(jié)功能,從而獲得更高的手術(shù)優(yōu)良率。