劉 燕,郭志麗,尚培中,李曉武,王 金

肝臟與膽管外傷是臨床常見腹部創(chuàng)傷,在各種腹部外傷中僅次于脾臟及小腸,除肝膽實質(zhì)損傷外,常伴發(fā)周圍血管及全身多發(fā)傷,易發(fā)生感染、休克等并發(fā)癥,具有較高的致殘率和病死率,且臨床處理較棘手,通常需多科室協(xié)作救治[1]。近年來,隨著對創(chuàng)傷后機體生理病理變化的不斷深入研究及損傷控制理論的發(fā)展,臨床對急性創(chuàng)傷的病情評估、臨床分類及復(fù)蘇和救治發(fā)生了巨大變化[2-3]。損傷控制是嚴(yán)重外科疾患的一項救治理念,即根據(jù)患者病損范圍、全身情況、后續(xù)治療條件及術(shù)者技術(shù)等為患者制訂最終救治方案[4],目前已將其廣泛應(yīng)用于多發(fā)傷、骨折等多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[5-6],根據(jù)患者損傷程度進(jìn)行急救管理,以增強患者耐受力,為后續(xù)治療提供有利條件。目前,關(guān)于損傷控制理論在肝臟與膽管外傷中的應(yīng)用研究較為匱乏,無法明確其在該類傷者中的應(yīng)用效果。鑒于這一背景,本研究將基于損傷控制理論的救治管理應(yīng)用于肝臟與膽管外傷患者,以期為臨床提高肝膽創(chuàng)傷救治效果奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2022年8月—2023年3月張家口市第一醫(yī)院收治的肝臟與膽管外傷102例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)處理方案不同分組,將實施常規(guī)急診救治的50例納入對照組,將實施基于損傷控制理論救治管理的52例納入觀察組。其中男57例,女45例;年齡18～60(42.17±8.68)歲。本研究經(jīng)張家口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2022033),患者均知情同意。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):均為我院收治的因交通事故、高處墜落、銳器、機器及其他因素造成的腹部外傷患者,入院后均經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查確診為肝臟與膽管外傷患者;損傷程度(ISS)評分≥16分;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)我院處理后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院接受后續(xù)救治者;受傷后經(jīng)外院急救轉(zhuǎn)入我院接受后續(xù)救治者;受傷前存在肝膽基礎(chǔ)疾病者;存在其他急慢性嚴(yán)重疾病者。

1.3 干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)急診救治,急診入院后查看患者呼吸、意識、脈搏及傷情,并予抗休克、控制出血、處理胸腹腔臟器及呼吸道的順序進(jìn)行急救處理,建立靜脈通道,包扎傷口及止血,及時進(jìn)行相關(guān)醫(yī)技檢查,并根據(jù)患者病情及損傷情況轉(zhuǎn)入對應(yīng)科室,對有手術(shù)指征者及時手術(shù)治療。

觀察組實施基于損傷控制理論的救治管理:1)急救處理:入院后,開通多條靜脈通道,根據(jù)限制性容量復(fù)蘇原則完成輸血、輸液等復(fù)蘇,通知相關(guān)部門會診,以明確肝臟與膽管外傷傷情,對于活動性出血者,立即行床旁壓迫填塞止血,迅速完善術(shù)前檢查,轉(zhuǎn)送手術(shù)室。同時,對患者及家屬進(jìn)行簡單宣教和心理疏導(dǎo),以提高治護(hù)配合度,增強治療信心,更好地落實急救管理。2)首次手術(shù):對于肝臟外傷患者早期以控制出血和簡化手術(shù)為主,如清除血腫、肝修補術(shù)、紗布填塞及帶蒂大網(wǎng)膜填塞等,待復(fù)蘇治療后再行規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除、創(chuàng)面深部褥式縫合聯(lián)合止血紗布填塞等確定性手術(shù);對于膽管外傷患者早期實施臨時性膽管和腹腔引流或確定性膽管修補術(shù)等損傷控制性手術(shù),以實現(xiàn)膽汁、胃液及胰液分流,促進(jìn)修補后傷口愈合,待生理指標(biāo)基本恢復(fù)正常后行確定性手術(shù)。3)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)復(fù)蘇:臨時性關(guān)腹后開始復(fù)蘇,糾正臟器功能紊亂,穩(wěn)定循環(huán),改善心肺功能。復(fù)蘇措施包括機械通氣、糾正酸堿失衡、復(fù)溫及糾正凝血障礙。對于ISS評分≥25分的危重肝臟與膽管外傷患者轉(zhuǎn)入ICU,密切監(jiān)護(hù)生命體征,糾正因失血過多而引起的通氣障礙及血流動力學(xué)異常,最大程度恢復(fù)體溫、緩解凝血障礙及糾正代謝性酸中毒,并需注意再次行全面體檢,以進(jìn)一步明確損傷狀況,避免漏診。4)確定性手術(shù):經(jīng)復(fù)蘇處理后,待各項生理及心肺指標(biāo)改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定、酸堿平衡恢復(fù)后,考慮行確定性手術(shù)。手術(shù)目的是取出填塞物,探查腹腔,再次評估損傷程度,沖洗,放置引流管,促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),并開通腸內(nèi)營養(yǎng)通路,確保機體營養(yǎng)狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

1)一般資料:統(tǒng)計2組性別、年齡、ISS評分、合并癥、創(chuàng)傷原因等情況。2)救治相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間及住院時間。3)損傷嚴(yán)重程度:急救干預(yù)前后采用ISS量表[7]評估,評分范圍1～75分,得分越高表示患者損傷程度越嚴(yán)重,根據(jù)評分可分為輕傷(<16分)、重傷(16～24分)、嚴(yán)重傷(≥25分)。4)分別于急救干預(yù)前后采集2組靜脈血,以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定髓過氧化物酶(MPO),以硫代巴比妥酸法、比色法分別測定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平,試劑盒均購自中山生物工程有限公司。5)并發(fā)癥:統(tǒng)計2組多器官功能障礙綜合征(MODS)、膽汁性腹膜炎、彌散性血管內(nèi)凝血及失血性休克等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組性別、年齡、ISS評分、創(chuàng)傷原因、合并癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組肝臟與膽管外傷一般資料比較

2.2 救治相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后肛門首次排氣時間及住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組肝臟與膽管外傷救治相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 損傷嚴(yán)重程度比較

干預(yù)前,2組損傷嚴(yán)重程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組損傷嚴(yán)重程度較干預(yù)前減輕,且觀察組輕于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組肝臟與膽管外傷干預(yù)前后損傷嚴(yán)重程度比較[例(%)]

2.4 氧化應(yīng)激比較

干預(yù)前,2組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后2組MPO、MDA水平均較干預(yù)前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05);干預(yù)后2組SOD水平較干預(yù)前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肝臟與膽管外傷干預(yù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 并發(fā)癥比較

觀察組MODS、失血性休克發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),見表5。

表5 2組肝臟與膽管外傷并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

近年來,嚴(yán)重創(chuàng)傷已成為傷殘、死亡的主要原因之一。有研究報道,創(chuàng)傷成為全球第三位死因,居于心血管疾病、腫瘤之后[8]。肝臟是體積最大的實質(zhì)性器官,調(diào)查顯示,肝臟外傷占腹部閉合性外傷的16%～20%,短時間內(nèi)出血量多,病情變化迅速[9]。創(chuàng)傷致肝外膽管損傷屬于肝門損傷的一部分,外力作用下膽管損傷多伴下腔靜脈、門靜脈、十二指腸及胰腺等損傷,救治難度高,不良臨床結(jié)局風(fēng)險增加,給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。

損傷控制是由美國海軍首次提出,后被廣泛用于急診嚴(yán)重創(chuàng)傷的處理,采用有效且損傷相對輕微、簡單可行的急救措施,以早期處理致命性創(chuàng)傷,而對于非致命性創(chuàng)傷實施復(fù)蘇及計劃性分期手術(shù)處理[10-11]。以往研究證實,在損傷控制理論指導(dǎo)下,遵循上述原則展開相關(guān)處理,患者生存率明顯提升,且預(yù)后良好[12]。由此,本研究對肝臟與膽管外傷患者實施基于損傷控制理論的救治管理,將整個救治過程主要分為3個階段。第一階段,急救處理階段,通過系列急救處理措施及各項檢查,可降低創(chuàng)傷損害,穩(wěn)定生命體征,明確診斷,利于后續(xù)救治;第二階段,清創(chuàng)、控制出血及病情評估階段,可促進(jìn)生理和生命復(fù)蘇,以達(dá)到改善心肺功能、穩(wěn)定機體循環(huán)、糾正生理功能紊亂等目的,為后續(xù)手術(shù)提供有利條件;第三階段,待肝臟與膽管外傷患者病情穩(wěn)定后,實施確定性手術(shù),這種分階段的損傷控制性救治管理可避免早期手術(shù)的二次打擊,減輕機體損傷程度,對促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、改善預(yù)后具有積極作用[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組手術(shù)、術(shù)后肛門首次排氣及住院時間均短于對照組,出血量明顯少于對照組,與以往關(guān)于其他創(chuàng)傷患者的研究結(jié)果一致[15-17],進(jìn)一步證實,基于損傷控制理論的救治管理應(yīng)用于肝臟與膽管外傷患者可獲取良好的救治效果,有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。

此外,研究報道,機體損傷程度是創(chuàng)傷患者術(shù)后早期康復(fù)的獨立危險因素,與術(shù)后住院時間密切相關(guān)[18]。肝膽外傷后病情嚴(yán)重,機體應(yīng)激反應(yīng)強烈,預(yù)后不良風(fēng)險高。為此,在整個急救管理中,本研究根據(jù)損傷控制理論進(jìn)行分階段的損傷控制性救治,可有效避免加重原發(fā)損傷,將創(chuàng)傷后的醫(yī)源性刺激和二次打擊最小化,有助于減輕損傷程度,降低應(yīng)激反應(yīng)。氧化應(yīng)激在創(chuàng)傷性損傷中扮演了重要角色,且強烈的應(yīng)激反應(yīng)不利于術(shù)后康復(fù)及疾病轉(zhuǎn)歸[19-20]。SOD、MDA、MPO是臨床常見的氧化應(yīng)激指標(biāo),研究顯示,SOD能有效清除自由基,發(fā)揮抗氧化作用;MDA可直接反映機體氧自由基含量、活性和脂質(zhì)過氧化程度[21-23]。另有研究發(fā)現(xiàn),MPO上調(diào)可誘導(dǎo)氧自由基大量生成,刺激MDA合成,造成組織損傷[24]。本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,觀察組損傷程度及機體應(yīng)激反應(yīng)均輕于對照組,可見基于損傷控制理論的救治管理可減輕機體損傷及應(yīng)激損傷,這可能也是該模式發(fā)揮有效作用的重要原因之一。肝膽外傷后易發(fā)生失血性休克及膽汁性腹膜炎,并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后不良風(fēng)險高[25-26]。對于嚴(yán)重肝膽外傷患者,損傷控制理論尤為重要,需貫穿救治始終,穩(wěn)定生命體征,為臟器及機體功能的恢復(fù)提供充足時間。本研究結(jié)果顯示,觀察組失血性休克、MODS發(fā)生率均低于對照組,可見基于損傷控制理論的救治管理應(yīng)用于肝臟與膽管外傷患者可減輕并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,改善臨床結(jié)局。

綜上,在損傷控制理論指導(dǎo)下,對肝臟與膽管外傷患者開展分階段損傷控制性的救治管理,可降低連續(xù)且過多的手術(shù)操作對機體造成的二次創(chuàng)傷,使患者應(yīng)激及損傷程度進(jìn)一步降低,臨床結(jié)局得以改善。