張 麗,鄭祥德,田 琳

感染性休克病死率在醫(yī)療條件發(fā)達(dá)的今天仍高達(dá)40%,是重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的一個重要病因,故研究其優(yōu)化的診療方法具有重要意義[1-2]。液體復(fù)蘇系感染性休克最基本療法,大量臨床實踐證實,其能及時糾正血容量不足與組織低灌注狀態(tài),改善血流動力學(xué),保護(hù)臟器功能,但需在嚴(yán)格評估下進(jìn)行,否則不僅無效,還會加重患者病情[3-5]。早期國際指南建議感染性休克確診后在3 h內(nèi)給予30 mL/kg初始液體復(fù)蘇,后期指南更新建議,在1 h內(nèi)啟動30 mL/kg初始液體復(fù)蘇[6-7]。我國相關(guān)指南亦推薦早期、及時液體復(fù)蘇[8]。但對于初始液體復(fù)蘇完成時限指南未給出明確推薦,仍存有爭議。本研究探討感染性休克液體復(fù)蘇完成時限對病情轉(zhuǎn)歸的影響,為提高該病治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];成人;無活動性出血。排除標(biāo)準(zhǔn):患者家屬拒絕有創(chuàng)性操作;妊娠期婦女;腎心肺肝功能衰竭;其他原因引起休克;血流動力學(xué)等資料缺失。選取2020年7月—2023年7月達(dá)州市中心醫(yī)院收治的156例感染性休克患者,根據(jù)液體復(fù)蘇完成時限分為<1 h組(n=68)、1～2 h組(n=57)、≥2 h組(n=31)。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本文經(jīng)達(dá)州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2020年審(060)號],患者均簽署知情同意書。

表1 3組感染性休克患者一般資料比較

1.2 研究方法

全部對象均參考指南[9],確診后立即予30 mL/kg液體復(fù)蘇,同時嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)、尿量、血乳酸等,隨時調(diào)整液體速度,具體液體復(fù)蘇時間與方式由主治醫(yī)生在評估患者具體情況后決定,液體復(fù)蘇完成時限<1 h納入<1 h組,1～2 h納入1～2 h組,≥2 h納入≥2 h組,若經(jīng)液體復(fù)蘇,平均動脈壓仍低于65 mmHg,酌情加用升壓藥?；颊呔O(jiān)測有創(chuàng)血壓等血流動力學(xué)與呼吸指標(biāo)、每小時尿量等,并在1 h內(nèi)啟動抗感染治療,參考患者氧合情況,由主治醫(yī)生決定是否給予呼吸支持及其方案。液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn):中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg,中心動脈壓不低于65 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較3組復(fù)蘇前后急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)[10]、序貫器官衰竭評分(SOFA)[11]。2)比較3組血流動力學(xué)指標(biāo)[外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、CVP、心指數(shù)、每搏量指數(shù)(SVI)],復(fù)蘇前后監(jiān)測連續(xù)心排血量,由PiCCO儀(德國PULSION,PC4000)獲取。3)比較3組復(fù)蘇前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)[血乳酸、pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]。4)比較3組復(fù)蘇前后血管外肺水指數(shù)(ELWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)、血肌酐,以及復(fù)蘇1 h、3 h液體復(fù)蘇量。其中ELWI、PVPI通過PiCCO監(jiān)測儀獲取;血肌酐采用堿性苦味酸速率法測定。5)比較3組去甲腎上腺素應(yīng)用劑量、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院時間、機(jī)械通氣時間。6)比較3組28 d生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ、SOFA評分比較

3組復(fù)蘇后APACHEⅡ、SOFA評分均低于復(fù)蘇前(P<0.01);<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后APACHEⅡ、SOFA評分低于≥2 h組(P<0.05);<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后APACHEⅡ、SOFA評分比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組感染性休克患者APACHEⅡ、SOFA評分比較分)

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3組復(fù)蘇后CVP、心指數(shù)、SVI均高于復(fù)蘇前,SVRI均低于復(fù)蘇前(P<0.01);<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后CVP、心指數(shù)、SVI高于≥2 h組,SVRI低于≥2 h組(P<0.05);<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后CVP、心指數(shù)、SVRI、SVI比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組感染性休克患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 血乳酸、pH值、PaO2、PaCO2比較

pH值、3組復(fù)蘇后血乳酸、PaCO2均低于復(fù)蘇前,PaO2均高于復(fù)蘇前(P<0.01);<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后血乳酸低于≥2 h組(P<0.05);<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后血乳酸比較無明顯差異(P>0.05);3組復(fù)蘇后pH值、PaO2、PaCO2比較無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組感染性休克患者血乳酸、pH值、PaO2、PaCO2比較

2.4 ELWI、PVPI、血肌酐、液體復(fù)蘇量比較

1～2 h組、≥2 h組復(fù)蘇后ELWI、PVPI、血肌酐與復(fù)蘇前比較無明顯差異(P>0.05);<1 h組復(fù)蘇后ELWI、PVPI、血肌酐高于復(fù)蘇前,并高于1～2 h組、≥2 h組(P<0.05);3組1 h液體復(fù)蘇量比較無明顯差異(P>0.05),<1 h組、1～2 h組、≥2 h組3 h液體復(fù)蘇量呈依次降低趨勢(P<0.05)。見表5。

表5 3組感染性休克患者ELWI、PVPI、血肌酐、液體復(fù)蘇量比較

2.5 去甲腎上腺素劑量、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間比較

≥2 h組去甲腎上腺素劑量高于<1 h組、1～2 h組(P<0.05),<1 h組、1～2 h組比較無明顯差異(P>0.05);<1 h組ICU住院時間、機(jī)械通氣時間長于1～2 h組、≥2 h組(P<0.05),1～2 h組、≥2 h組比較無明顯差異(P>0.05)。見表6。

表6 3組感染性休克患者去甲腎上腺素劑量、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間比較

2.6 28 d生存率比較

<1 h組28 d生存率為73.53%(50/68),1～2 h組28 d生存率為92.98%(53/57),≥2 h組28 d生存率為87.10%(27/31)。1～2 h組、≥2 h組28 d生存率高于<1 h組(P<0.05,P<0.01);1～2 h組、≥2 h組28 d生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

<1 h組、1～2 h組、≥2 h組分別為液體復(fù)蘇完成時限為<1 h、1～2 h、≥2 h患者組。

3 討論

嚴(yán)重感染可激活自身免疫機(jī)制,以清除病原體,但這常引起自身毛細(xì)血管滲漏、凝血功能異常、局部炎癥損傷等,導(dǎo)致血液容量與容積改變,進(jìn)而出現(xiàn)器官灌注不足和功能障礙[12]。目前普遍認(rèn)同,感染性休克是臨床急重癥,一旦確診應(yīng)根據(jù)病情啟動液體復(fù)蘇,治療時機(jī)越早越好,但多長時間內(nèi)完成缺乏相關(guān)指南推薦,循證醫(yī)學(xué)報道亦較少[13]。

WU等[14]報道,完成液體復(fù)蘇時間與復(fù)蘇前后SOFA評分變化率有關(guān),說明液體復(fù)蘇完成時限與預(yù)后有關(guān),過早或過晚均不利于患者預(yù)后改善。本研究結(jié)果顯示,<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后APACHEⅡ、SOFA評分低于≥2 h組,<1 h組、1～2 h組無明顯差異,提示在1 h內(nèi)完成初始30 mL/kg液體復(fù)蘇與1～2 h內(nèi)完成對病情的改善作用相近,均優(yōu)于≥2 h完成。對血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)一步統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn),<1 h組、1～2 h組復(fù)蘇后CVP、心指數(shù)、SVI高于≥2 h組,SVRI低于≥2 h組,<1 h組、1～2 h組以上指標(biāo)無明顯差異,呈現(xiàn)出類似規(guī)律,說明液體復(fù)蘇在<1 h、1～2 h內(nèi)完成均能有效促進(jìn)血流動力學(xué)改善,這可能得益于早期完成液體復(fù)蘇,患者微循環(huán)灌注和心輸出量更早得到改善。正是由于≥2 h組血流動力學(xué)改善不理想,所以其去甲腎上腺素應(yīng)用劑量最高。

當(dāng)前仍未明確最佳初始液體復(fù)蘇量,若液體復(fù)蘇量過少,可造成心排血量不足,難以維持正常組織灌注,進(jìn)而誘發(fā)多器官功能衰竭,升高病死率;若短時間內(nèi)給予大量液體復(fù)蘇,亦可能對機(jī)體組織器官產(chǎn)生不利影響[15]。有資料顯示,膿毒癥患者液體復(fù)蘇第1日,21%的患者出現(xiàn)組織水腫,3 d內(nèi)48%的患者出現(xiàn)液體負(fù)荷過高[16]。分析原因為,一方面感染性休克時內(nèi)皮糖萼降解,短時間內(nèi)補(bǔ)充大量液體可使糖萼脫落,并在原有基礎(chǔ)上加重血管通透性,誘發(fā)組織水腫;另一方面短時間內(nèi)大量液體復(fù)蘇可能會超過Frank-Srarling心功能曲線平臺期,引起心房壓力與周身靜脈系統(tǒng)提升,進(jìn)而影響各組織器官微循環(huán)與功能[17-18]。內(nèi)皮糖萼脫落、降解增加可引起肺泡-毛細(xì)血管屏障損傷、肺水腫,升高急性呼吸窘迫綜合征等肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[19]。一項meta分析顯示,過量補(bǔ)液將明顯延長機(jī)械通氣時間[20]。本研究結(jié)果顯示,<1 h組復(fù)蘇后ELWI、PVPI高于1～2 h組、≥2 h組,而1～2 h組、≥2 h組則無明顯差異,ICU住院時間、機(jī)械通氣時間<1 h組患者亦是最長,表明<1 h完成液體復(fù)蘇可增加組織與肺水腫發(fā)生風(fēng)險,延遲恢復(fù),所以應(yīng)警惕感染性休克患者初始液體復(fù)蘇超負(fù)荷帶來的消極影響與后果。

有研究用PiCCO儀指導(dǎo)液體復(fù)蘇,發(fā)現(xiàn)合并急性腎損傷的人群液體復(fù)蘇量更多,需接受血液凈化治療比例更高[21]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,過量補(bǔ)液與重癥患者發(fā)生急性腎損傷獨(dú)立相關(guān)[22]。也有資料表明,重癥液體復(fù)蘇患者急性腎損傷的發(fā)生率隨CVP上升而升高[23]。本研究結(jié)果顯示,<1 h組復(fù)蘇后血肌酐高于復(fù)蘇前,并高于1～2 h組、≥2 h組,3組1 h液體復(fù)蘇量比較無明顯差異,提示液體復(fù)蘇在<1 h完成會影響腎功能。其原因可能是,短時內(nèi)補(bǔ)充大量液體,可使腎靜脈回流受阻、腹腔內(nèi)壓力不同程度增大,不僅不利于腎灌注改善,還會造成腎功能惡化?？梢姂?yīng)對感染性休克患者初始液體復(fù)蘇進(jìn)行嚴(yán)格的液體管理,以預(yù)防組織器官損傷發(fā)生或加重。同時本研究1～2 h組、≥2 h組28 d生存率高于<1 h組,表明液體復(fù)蘇完成時限過早會增加不良預(yù)后風(fēng)險,考慮可能與短時間內(nèi)補(bǔ)充大量液體引起的肺水腫、組織水腫、急性呼吸窘迫綜合征、腎功能損傷等有關(guān)。

本研究仍有一定不足:首先為回顧性研究,可能存在數(shù)據(jù)偏倚;其次液體復(fù)蘇策略由臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情制訂,不可避免存在主觀性與個體差異;本研究液體復(fù)蘇系初始液體復(fù)蘇,未進(jìn)行容量反應(yīng)性評估。下一步仍需積累病例,采用規(guī)程化措施,進(jìn)行前瞻性試驗以進(jìn)一步觀察分析。

綜上,感染性休克患者初始液體復(fù)蘇應(yīng)在1～2 h內(nèi)完成,能有效改善器官功能障礙和病情,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,加快恢復(fù)進(jìn)程,促進(jìn)病情良好轉(zhuǎn)歸。