何蘭英,徐曼華,李 平,趙 棟,孫 巖

精神分裂癥是臨床常見精神疾病,常起病于中青年,調(diào)查顯示,約有70%的精神分裂癥患者存在睡眠障礙,且失眠癥狀通常先于精神癥狀惡化[1]。另有研究報道,睡眠障礙會加重精神分裂癥患者社會認知功能損害,致使病情反復(fù)發(fā)作,甚至增加輕生風(fēng)險[2]。當前,臨床對于精神分裂癥伴失眠患者仍以藥物治療為主,以減輕睡眠障礙及精神癥狀,控制病情進展,但藥物僅可在一定范圍內(nèi)改善患者核心癥狀,治療效果存有一定局限性。研究發(fā)現(xiàn),精神分裂癥患者經(jīng)藥物治療痊愈后,仍存在不同程度的失眠癥狀及心理社會功能損害[3]。近年來,正念及認知療法作為一類心理干預(yù)技術(shù)已在醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域取得突出成效,其中正念療法是以不加任何判斷及反應(yīng),全身心關(guān)注自身體驗的一種心理治療方法,對精神系統(tǒng)疾病及失眠癥狀具有較好的改善作用[4]。睡眠認知療法是結(jié)合刺激控制療法、認知療法、睡眠教育的一種綜合性睡眠調(diào)控技術(shù),相比藥物治療具有更好的長期療效[5]。鑒于這一背景,本研究將正念與睡眠認知療法相結(jié)合應(yīng)用于中青年精神分裂癥伴失眠患者,以期通過改善患者睡眠質(zhì)量減輕失眠對其社會認知功能損害及精神癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

通過以下公式計算樣本量:n=[(μα+μβ)/(sin-1-sin-1)]2/2。n為每組所需樣本量,取雙側(cè)α=0.05,μα=1.96,β=0.2,μβ=0.842,p1、p2分別為觀察組和對照組的預(yù)期有效率,按p1=85%、p2=60%帶入兩樣本率比較的樣本量計算公式,得出每組所需樣本量n=49,即每組至少需49例。考慮10%的脫落病例,則需樣本量n觀察組=49÷0.9=54例,n對照組=49÷0.9=54例。最終觀察組納入研究對象54例,對照組納入研究對象54例,總計至少納入108例研究對象。

1.2 資料來源

選取2022年1月—2023年4月石家莊市第八醫(yī)院收治的中青年精神分裂癥伴失眠108例。納入標準:符合《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》[6]中相關(guān)診斷標準,伴發(fā)非器質(zhì)性失眠癥,睡眠紊亂發(fā)生≥3次/周,持續(xù)>3個月;年齡18～59歲;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分>7分;近4周使用催眠及抗精神類藥物。排除標準:伴有其他器質(zhì)性嚴重疾病;合并其他精神疾病;妊娠期或哺乳期者;意識不清,無法正常溝通交流者;精神發(fā)育遲滯者;存在腦卒中、帕金森綜合征、顱腦損傷等影響認知功能者;聽力障礙者;受新型冠狀病毒感染影響無法正常參與方案實施及數(shù)據(jù)收集者。本研究經(jīng)石家莊市第八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(K2022-21),且患者法定監(jiān)護人知情同意。

1.3 治療方法

對照組采取常規(guī)藥物治療,給予阿立哌唑(上海上藥中西制藥有限公司,國藥準字H20041506)口服,初始劑量每次5 mg,每日1次,2周后根據(jù)患者耐受情況調(diào)整劑量,最大劑量為每次15 mg,每日1次;阿普唑侖(北京益民藥業(yè),國藥準字H11020890)每晚睡前口服,每次0.8 mg,每日1次。連續(xù)用藥8周。

觀察組在上述藥物干預(yù)的同時配合正念睡眠認知療法,通過線上、線下相結(jié)合的形式完成,每周干預(yù)1次,每次45～60 min,共8次,并在整個干預(yù)過程中由家屬進行監(jiān)督,協(xié)助患者完成各項正念睡眠認知療法訓(xùn)練。干預(yù)時間共8周。正念睡眠認知療法涵蓋認知療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松療法及刺激控制療法。1)認知療法:a.介紹精神分裂癥伴失眠發(fā)病機制及認知模式,讓患者了解精神分裂癥及失眠的可治性及持續(xù)規(guī)律性治療的重要性。b.通過團體訪談詢問患者對于失眠的想法和內(nèi)心感受,找出患者對失眠的不合理認知,共歸納為5點:對睡眠過度要求和期待、失眠災(zāi)難化及自我暗示、嘗試控制睡眠過程及思維、對睡眠的警覺和觀察、對日間癥狀的重視和歸因,以此為依據(jù)一對一協(xié)助患者重塑合理、健康的睡眠認知。每次干預(yù)結(jié)束前15 min,指導(dǎo)患者正念軀體掃描、正念進食葡萄干練習(xí)。每周一在醫(yī)院活動室完成,每次45～60 min,并通過微信群推送精神分裂癥、失眠相關(guān)健康知識。2)睡眠衛(wèi)生教育:詢問患者睡眠、飲食及運動習(xí)慣、日間活動狀況等,針對性開展睡眠衛(wèi)生宣導(dǎo)。a.睡前:避免吸煙和飲酒、大量飲水、進食過飽、劇烈運動、飲用咖啡及濃茶;b.睡眠中:不看鬧鐘、不強迫入睡、不過多思慮,可開展3 min呼吸空間正念冥想、正念呼吸及正念覺察想法練習(xí);c.日間:適當運動、規(guī)律飲食、按時起床、不睡或少睡(<30 min)、接受自然光照。每周一在醫(yī)院活動室完成,每次45～60 min。3)放松療法:a.自我頭部穴位按摩法:通過現(xiàn)場示范指導(dǎo)患者學(xué)會頭部穴位確定、按摩,按摩穴位為印堂、太陽、百會穴,每穴2 min,共6 min,力度以感到輕微酸脹為宜。每晚8:00由護理人員或家屬進行監(jiān)督和提醒。b.自助選擇正念訓(xùn)練,包括葡萄干訓(xùn)練、呼吸冥想、伸展練習(xí)、行禪、正念覺察想法等,根據(jù)自身喜好和意愿選擇訓(xùn)練項目,每次15～20 min,每日1次。4)刺激控制療法:協(xié)助患者將床與睡眠形成一種條件反射,具體歸納為4點:a.指導(dǎo)患者僅在有困意時才上床睡覺;b.指導(dǎo)患者除了睡覺切勿在床上做其他活動;c.指導(dǎo)患者躺床上醒著>20 min就起床,做有助于睡眠的活動,如聽輕音樂、看書、正念訓(xùn)練等,有困意時再上床睡覺;d.指導(dǎo)患者按時起床。同時,分別于治療前、治療4周、治療8周后進行療效觀察。

1.4 觀察指標

1)一般資料:包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、合并癥及婚姻狀況等。2)睡眠質(zhì)量:采用PSQI量表[7]評估,量表涉及睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙等方面,分數(shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差,該量表Cronbach＇s α系數(shù)為0.874,信效度良好。3)精神癥狀:運用簡明精神病量表(BPRS)[8]評估,量表涉及缺乏活力、焦慮抑郁、思維障礙、敵對猜疑等項目,每個項目0～15分,評分越高表示精神狀態(tài)越差,量表Cronbach＇s α系數(shù)為0.796,信效度良好。4)療效評估[9]:顯效:臨床癥狀基本消失,BPRS、PSQI評分降低>80%,且總睡眠時間>6 h,入睡時間<30 min;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),BPRS、PSQI評分降低30%～80%,總睡眠時間>5 h,入睡時間30～60 min;無效:未達以上標準。有效、顯效計入總有效。5)認知及學(xué)習(xí)記憶能力:采用霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測驗修訂版(HVLT-R)[10]、簡易視覺空間記憶測驗修訂版(BVMT-R)[11]評估,前者涉及1試、2試、3試及延遲評分,每項0～2分,總分0～8分,評分越高表示受試者語言學(xué)習(xí)及記憶力越好;后者涉及1試、2試、3試及延遲評分,每項0～3分,總分0～12分,評分越高表示受試者認知及學(xué)習(xí)記憶能力越高。量表Cronbach＇s α系數(shù)分別為0.815、0.846。6)認知損害因子:采集靜脈血,離心(3 000 r/min,10 min,10 cm)取血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、神經(jīng)細胞黏附分子(NCAM)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1),試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。7)血清細胞因子:取上述離心后血清,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,采用邁克全自動免疫分析儀測定皮質(zhì)醇水平,試劑盒購于深圳晶美生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者一般資料比較

2.2 2組睡眠質(zhì)量比較

治療前,2組PSQI各維度評分比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組PSQI各維度評分均低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組PSQI各維度評分較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后睡眠質(zhì)量比較分)

2.3 2組精神癥狀比較

治療前,2組BPRS各維度評分比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組BPRS各維度評分低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組BPRS各維度評分較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后簡明精神病量表評分比較分)

2.4 2組療效比較

觀察組總有效率為96.30%高于對照組的81.48%(P<0.05),見表4。

表4 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者療效比較[例(%)]

2.5 2組認知及學(xué)習(xí)記憶能力比較

治療前、治療4周,2組HVLT-R、BVMT-R評分比較無顯著差異(P>0.05);治療8周,觀察組HVLT-R、BVMT-R評分高于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組HVLT-R、BVMT-R評分較治療前呈逐漸升高趨勢(P<0.05)。見表5。

表5 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后認知及學(xué)習(xí)記憶能力比較分)

2.6 2組認知損害因子比較

治療前,2組血清Galectin-3、NCAM、IGF-1水平比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組血清NCAM、IGF-1水平高于對照組,Galectin-3水平低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組血清NCAM、IGF-1水平較治療前呈逐漸升高趨勢,Galectin-3較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表6。

表6 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后認知損害因子比較

2.7 2組血清細胞因子及皮質(zhì)醇水平比較

治療前2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇水平比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇水平低于對照組(P<0.05);治療4周、8周2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇水平較治療前呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表7。

表7 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后血清細胞因子及皮質(zhì)醇水平比較

3 討論

正念即心智覺知,是自我對當下刺激的關(guān)注狀態(tài)和覺察,其核心思想主要包含兩個層面:1)主動將注意力聚焦于當下;2)對當下各種體會及感受均不進行任何評價和判斷。目前研究已證實,正念療法在恐懼、焦慮、抑郁、強迫及精神分裂等各種心理精神疾病治療中均發(fā)揮了良好作用[15]。同時,研究報道正念療法對改善睡眠質(zhì)量、降低睡眠障礙對個體身心健康影響方面同樣表現(xiàn)出良好效果[16]。研究表明,總睡眠時間不變狀態(tài)下,正念冥想可有效縮短患者從睡眠中醒來時間,改善睡眠質(zhì)量[17]。睡眠認知療法是一項發(fā)展較為成熟的失眠治療技術(shù),可通過睡眠認知療法、睡眠教育、放松療法及刺激控制療法等手段糾正患者不良睡眠認知及行為,對睡眠態(tài)度及信念進行重塑,消除患者對失眠的過度恐懼焦慮,改變其對睡眠的不切實際期待,長期療效好,相比藥物治療幾乎無風(fēng)險,更易被患者堅持和接受。王曉嬌和申變紅[18]將睡眠認知療法應(yīng)用于乙醇依賴患者,患者睡眠質(zhì)量得以明顯改善,焦慮、抑郁情緒減輕。葉圓圓和劉娟[19]發(fā)現(xiàn),睡眠認知療法可有效提升腫瘤失眠患者睡眠質(zhì)量,減輕其不良情緒,改善生活質(zhì)量水平。鑒于這一背景,本研究將正念與睡眠認知療法相結(jié)合,結(jié)果顯示,觀察組總有效率高達96.30%,且治療后睡眠質(zhì)量優(yōu)于對照組,精神癥狀明顯減輕,可見在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上配合正念睡眠認知療法有助于提高精神分裂癥伴失眠患者睡眠質(zhì)量,減輕精神癥狀。分析原因在于,在干預(yù)過程中認知療法可協(xié)助患者重塑合理、正確的睡眠認知,以自然平和態(tài)度看待失眠,避免失眠災(zāi)難化;強化睡眠教育可協(xié)助患者履行利于睡眠的良好行為,逐漸培養(yǎng)健康飲食、運動及睡眠習(xí)慣;配合刺激控制療法,可協(xié)助患者形成良性條件反射,改善睡眠質(zhì)量。同時,指導(dǎo)患者學(xué)會自我頭部穴位按摩,可發(fā)揮放松身心、安神助眠作用,進一步提高睡眠質(zhì)量。另外,本研究將正念療法貫穿始終,通過呼吸冥想、正念覺察想法、葡萄干訓(xùn)練及行禪等自助選擇正念訓(xùn)練,可協(xié)助患者改善睡眠質(zhì)量,減輕精神癥狀,保持良好心理狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn),認知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀,能反映病情程度,與預(yù)后不良密切相關(guān)[20-22]。同時有文獻顯示,睡眠障礙可通過影響β-淀粉樣蛋白的清除而阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性及膠質(zhì)細胞活性,引起神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,造成認知功能損害及學(xué)習(xí)記憶能力大幅下降[23]。IGF-1可調(diào)控神經(jīng)細胞分化和增殖,與認知功能相關(guān)。NCAM是一種糖蛋白,參與神經(jīng)突觸的可塑性改變,對修復(fù)認知功能損害發(fā)揮關(guān)鍵性作用。Galectin-3是誘導(dǎo)神經(jīng)性炎癥的致炎因子,國外學(xué)者發(fā)現(xiàn),與健康對照組相比,精神分裂癥患者Galectin-3水平明顯升高,并與認知功能評分存在一定關(guān)聯(lián)[24]。本研究顯示,治療后觀察組上述血清指標水平優(yōu)于對照組,HVLT-R、BVMT-R評分高于對照組,從實驗室指標和量表評估兩方面進一步證實了正念睡眠認知療法聯(lián)合藥物治療可減輕中青年精神分裂癥伴失眠患者認知功能損害,降低失眠對認知及學(xué)習(xí)記憶能力的影響。此外有研究認為,精神分裂癥屬于一種慢性炎癥性精神疾病,而炎癥又會加劇思維、感知覺、情感、認知等多方面功能障礙[25]。另有研究顯示,失眠是一種典型應(yīng)激原,可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸,造成皮質(zhì)醇分泌增加,釋放大量IL-1、IL-6炎性細胞因子[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥指標水平明顯低于對照組,考慮原因為在藥物治療基礎(chǔ)上配合正念睡眠認知療法能進一步提升睡眠質(zhì)量改善效果,減輕失眠癥狀帶來的應(yīng)激性刺激,降低炎癥反應(yīng)損害,這可能也是聯(lián)合治療方案療效更為顯著的重要機制之一。

綜上,相比單純藥物治療,聯(lián)合應(yīng)用正念睡眠認知療法可明顯改善中青年精神分裂癥伴失眠患者睡眠質(zhì)量,減輕精神癥狀,降低認知功能損害及慢性炎癥反應(yīng)程度。此外,正念睡眠認知療法可避免長期藥物治療帶來的不良反應(yīng),更易被患者接受和長期堅持治療。