張欣然 趙 晴 于長平 周桂芝 張福仁

1山東大學(xué),山東濟(jì)南,250000;2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟(jì)南,250022;3山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

臨床資料患者,男,53歲,從事廚師工作。因“右上肢結(jié)節(jié)半年”來診。半年前無明確原因右手掌出現(xiàn)結(jié)節(jié),后腫大,伴輕度疼痛,隨后右手背及手指出現(xiàn)腫脹,2個(gè)月前于外院外科進(jìn)行切開引流治療,靜滴“氟康唑、左氧氟沙星、頭孢哌酮、哌拉西林”等藥物治療,雖原有皮損略有好轉(zhuǎn),但隨后上肢出現(xiàn)多發(fā)皮下結(jié)節(jié)。10天前于外院住院檢查診斷“皮膚分枝桿菌感染、膿毒血癥”,未系統(tǒng)治療。既往高血壓病史2個(gè)月。體格檢查:系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科查體(圖1a、1b):右上肢見多發(fā)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)破潰,可見膿血性分泌物,伴右手腫脹,皮溫正常,輕度壓痛。

圖1 1a、1b:右側(cè)手部、右側(cè)上肢見多發(fā)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊,皮溫正常,輕度壓痛,手多處潰破,見膿血性分泌物;1c、1d:新治療方案治療5個(gè)月后,右側(cè)手部、右側(cè)上肢丘疹、結(jié)節(jié)、腫塊基本消失,遺留炎癥后色素沉著及瘢痕

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞 10.30(4.3～11.3)×109/L,嗜中性粒細(xì)胞數(shù) 7.44(1.6～7.8)×109/L,單核細(xì)胞 0.64(0.13～0.76)×109/L。皮膚組織病理示(圖2a～2c):(右上肢)表皮細(xì)胞間水腫,嗜中性粒細(xì)胞移入,真皮內(nèi)較多淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤。PAS染色:未見菌絲孢子。抗酸染色:抗酸菌陰性。符合感染性肉芽腫。組織分枝桿菌培養(yǎng)及鑒定(羅氏培養(yǎng)基):海分枝桿菌。海分枝桿菌qPCR(組織):陽性。

圖2 2a:(右上肢)表皮細(xì)胞間水腫,嗜中性粒細(xì)胞移入,真皮內(nèi)較多淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤,符合感染性肉芽腫(HE,×100);2b:未見菌絲孢子(PAS染色,×200);2c:抗酸菌陰性(抗酸染色,×200)

結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為:海分枝桿菌感染。給予鹽酸米諾環(huán)素膠囊100 mg每日2次,克拉霉素片0.5 g每日2次,外用夫西地酸乳膏每日3次治療。患者按照上述方案治療2個(gè)月后,雖皮損處分泌物減少,但好轉(zhuǎn)不明顯,腫脹略減輕。超聲示:右手背皮膚層增厚,回聲減低,皮膚及皮下組織分界不清,結(jié)構(gòu)紊亂,深方指伸肌腱周邊探及增厚的滑膜組織,范圍同體表可視,自第3指近端指間關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)處,指伸肌腱結(jié)構(gòu)尚清晰,CDFI示滑膜組織血流信號(hào)略豐富。右上肢皮膚層內(nèi)探及多發(fā)低回聲結(jié)節(jié),較大者位于右肘關(guān)節(jié)伸側(cè),范圍同體表可視,皮下組織內(nèi)未見異?；芈暭敖Y(jié)節(jié)、團(tuán)塊影,CDFI:未見異常血流信號(hào)顯示。超聲印象:1.右手指伸肌腱腱鞘炎;2.右上肢皮損處超聲所見,考慮陳舊性炎性改變,請(qǐng)結(jié)合臨床。調(diào)整治療方案為:鹽酸米諾環(huán)素膠囊 100 mg每日2次,克拉霉素片0.25 g每日2次,利福平膠囊 0.45 g每日1次,同時(shí)進(jìn)行海分枝桿菌藥敏檢測、HLA-B*1301、G6PD檢測。藥敏結(jié)果示敏感:克拉霉素、利福布汀、利福平、莫西沙星、阿米卡星、利奈唑胺、多西環(huán)素、亞胺培南;中介:環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素;耐藥:復(fù)方新諾明、妥布霉素;HLA-B*1301:陰性;G6PD未見明顯異常。結(jié)合患者藥敏結(jié)果,調(diào)整治療方案為:鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊 0.1 g每日2次,克拉霉素片0.25 g每日2次,利福平膠囊 0.45 g每日1次,氨苯砜片100 mg每日1次,外用夫西地酸乳膏每日3次治療。此方案治療5個(gè)月后,患者右上肢丘疹、結(jié)節(jié)基本消失,遺留炎癥后色素沉著及瘢痕(圖1c、1d)。目前患者仍在隨訪中。

討論海分枝桿菌是非結(jié)核分枝桿菌中的一種,可感染皮膚、肺部、骨關(guān)節(jié)、血液系統(tǒng)等,其感染多與海鮮、游泳池、魚缸等相關(guān)接觸史及外傷史有關(guān)[1]。國內(nèi)海分枝桿菌感染的主要原因?yàn)樗a(chǎn)養(yǎng)殖、銷售及接觸、烹飪魚時(shí)被魚刺傷,且以女性居多,因經(jīng)濟(jì)、文化的差異,該流行病學(xué)特征與西方有所不同[2]。當(dāng)海分枝桿菌感染皮膚時(shí),臨床表現(xiàn)多為暗紅色斑塊或結(jié)節(jié),且沿淋巴管分布,部分病例可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、破潰結(jié)痂、結(jié)節(jié)處出現(xiàn)膿頭等其他癥狀[3]。感染亦可累及腱鞘、滑膜囊、骨或關(guān)節(jié),導(dǎo)致腱鞘炎、感染性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎[4]。組織病理學(xué)多表現(xiàn)為感染性肉芽腫,可伴特征性滲出、壞死,壞死灶周圍或血管、附屬器周圍大量組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞浸潤,中央可見不等量的纖維素樣滲出、壞死物[5]。診斷常依據(jù)組織病理、抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)、分子鑒定等[1],其中分子鑒定因其快速、靈敏的特點(diǎn),在臨床診療中日益受到青睞[6]。

目前國內(nèi)外暫無針對(duì)海分枝桿菌感染的指南,該病常系統(tǒng)應(yīng)用抗生素治療,常用藥物有米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明、利福平、乙胺丁醇、克拉霉素等[1]。對(duì)于淺部組織感染,可采取單藥治療;對(duì)于深部組織感染,可采取利福平與克拉霉素聯(lián)合治療。治療時(shí)間從2周到25個(gè)月不等,深部組織感染的治療所需時(shí)間通常更長[7]。本篇報(bào)道的患者依據(jù)其深部結(jié)構(gòu)受累的特點(diǎn)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果,調(diào)整為克拉霉素、利福平、多西環(huán)素、氨苯砜聯(lián)合治療,取得了良好的效果。不推薦常規(guī)進(jìn)行藥敏試驗(yàn),但治療困難者可通過藥敏試驗(yàn)篩選敏感藥物指導(dǎo)治療[1]。氨苯砜不常用于海分枝桿菌的抗菌治療,但其具有抗炎作用,可影響嗜中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),抑制嗜中性粒細(xì)胞的趨化作用,抑制花生四烯酸代謝導(dǎo)致的炎癥反應(yīng),減少組胺的產(chǎn)生[8]。因患者局部炎癥明顯,病理示表皮嗜中性粒細(xì)胞移入,真皮內(nèi)較多嗜中性粒細(xì)胞浸潤,故加用氨苯砜以控制炎癥。

本文報(bào)道了一例伴有腱鞘炎的海分枝桿菌感染患者,其對(duì)初始治療方案反應(yīng)不佳,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整其治療方案后,病情得到了有效緩解。該病例對(duì)伴有深部感染的海分枝桿菌感染患者具有指導(dǎo)意義。