張銳檸 羅志強(qiáng) 陳偉權(quán) 吳 瑋 蔡川川

1廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科,廣東湛江,524000;2東莞市婦幼保健院皮膚醫(yī)學(xué)美容科,廣東東莞,523000

皮膚假性淋巴瘤(cutaneous pseudolymphoma,CPL)是一種異質(zhì)性、以反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的良性疾病,臨床表現(xiàn)常為多發(fā)性或單發(fā)的結(jié)節(jié)、丘疹,我科現(xiàn)診治1例以結(jié)節(jié)伴潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的假性淋巴瘤,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患兒,女,6歲。左手拇指結(jié)節(jié)伴破潰1個(gè)月余。1個(gè)月余前左手拇指無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)針尖大小黑點(diǎn),無(wú)自覺(jué)癥狀,家屬遂自行用針挑破后皮損處逐漸形成花生米大小紅色結(jié)節(jié),逐漸出現(xiàn)破潰、出血,伴疼痛,期間未進(jìn)行診療。既往體健,個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

體格檢查:系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科情況:左手拇指內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)一直徑約1.5 cm圓形結(jié)節(jié),中央可見(jiàn)破潰,周邊環(huán)狀略隆起,皮損中央見(jiàn)血性滲出液,局部見(jiàn)褐色痂皮附著,質(zhì)地稍硬,伴觸痛(圖1)。

圖1 左手拇指內(nèi)側(cè)緣可見(jiàn)孤立性直徑約1.5 cm圓形結(jié)節(jié),中央可見(jiàn)破潰,周邊環(huán)狀略隆起,皮損中央見(jiàn)血性滲出液,局部見(jiàn)褐色痂皮附著 圖2 左手拇指內(nèi)側(cè)緣未見(jiàn)皮損,見(jiàn)少許白色鱗屑附著 圖3 3a:局部表皮糜爛,真皮全層見(jiàn)大量密集淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀、頭重腳輕的楔形浸潤(rùn)(HE,×40);3b:可見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞以小至中等大小為主,部分淋巴細(xì)胞呈輕度異型性,背景下可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞、少量中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞(HE,×200)

輔助檢查:EB病毒核酸檢測(cè):<500 copies/mL(最低檢測(cè)限:500-);體表包塊彩色多普勒超聲檢查:考慮炎性改變,內(nèi)部及周邊見(jiàn)豐富的血流信號(hào)。以擬診斷“化膿性肉芽腫”。行左手拇指結(jié)節(jié)組織病理:局部表皮糜爛,真皮全層見(jiàn)大量密集淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞呈彌漫性、頭重腳輕的楔形浸潤(rùn),淋巴細(xì)胞以小至中等大小為主,部分淋巴細(xì)胞呈輕度異型性,背景下可見(jiàn)中性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞(圖3a、3b)。免疫組化示:CD3、CD4呈強(qiáng)陽(yáng)性(圖4a、4b)、CD8陽(yáng)性(圖4c),CD4+>CD8+,CD20部分陽(yáng)性(圖4d),PD-1陰性,Ki-67>30%陽(yáng)性,原位雜交EBER陰性。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織病理及免疫組化最終診斷:皮膚假性淋巴瘤?；純夯顧z后1個(gè)月皮損基本自行消退(圖2),目前隨訪5個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā),仍在隨訪中。

4a、4b:CD3、CD4呈團(tuán)塊狀強(qiáng)陽(yáng)性;4c:CD8陽(yáng)性;4d :CD20部分陽(yáng)性

討論皮膚假性淋巴瘤(cutaneous pseudolymphoma,CPL)也稱為皮膚淋巴組織瘤樣增生(cutaneous lymphoid hyperplasia,CLH),是一種異質(zhì)性、以反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的良性疾病,在臨床和/或組織病理學(xué)上類似于皮膚淋巴瘤[1]。CPL具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,大多數(shù)研究表明CPL病例由各種刺激因素引起的反應(yīng)性增殖,如:病毒、創(chuàng)傷、染發(fā)、蟲(chóng)咬性、藥物誘導(dǎo)、注射物質(zhì)、紋身、感染、慢性抗原刺激和相關(guān)腫瘤[2-4]。CPL浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞往往是T細(xì)胞與B細(xì)胞的混合浸潤(rùn),可根據(jù)浸潤(rùn)細(xì)胞的免疫表型分為皮膚T細(xì)胞性假性淋巴瘤(cutaneous T-cell pseudolymphoma,CTPL)、皮膚B細(xì)胞性假性淋巴瘤(cutaneous B-cell pseudolymphoma,CBPL)和T/B淋巴細(xì)胞混合型假性淋巴瘤。CTPL往往病程較急,臨床表現(xiàn)為泛發(fā)性或局限性紅斑、丘疹或結(jié)節(jié),組織學(xué)表現(xiàn)為表皮見(jiàn)棘層肥厚及輕微海綿水腫,可見(jiàn)Pautrier微膿腫,真皮淺層呈帶狀或苔蘚樣浸潤(rùn)為主,主要在真皮上部,可侵入表皮,淋巴細(xì)胞以小至中等大小為主,可伴有核大深染的異型性淋巴細(xì)胞[1]。CTPL的免疫表型以成熟T細(xì)胞為主表達(dá)CD3、CD4、CD7、CD8呈陽(yáng)性,可伴有CD20散在陽(yáng)性[5];CBPL病程通常較緩慢,常表現(xiàn)為孤立紅色結(jié)節(jié)、丘疹,好發(fā)于頭面部及軀干,組織學(xué)表現(xiàn)為表皮通常未見(jiàn)受累,真皮層內(nèi)見(jiàn)大小一致的淋巴細(xì)胞,具有生發(fā)中心的淋巴濾泡[3]。CBPL以成熟B細(xì)胞為主表達(dá),CD20在生發(fā)中心呈陽(yáng)性,分散在血管周?chē)透郊車(chē)鷧^(qū)域,CD79a陽(yáng)性,多伴CD68陽(yáng)性[5]。

本例患者應(yīng)與反應(yīng)性皮膚炎性細(xì)胞浸潤(rùn)性皮膚病、原發(fā)性皮膚CD4+小/中等大小細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病(primary cutaneous CD4+small/medium pleomorphic T-cell lymphoproliferative disorder,CD4+PCSM-TCLD)及單發(fā)型蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides,MF)相鑒別。①本例患者患者有針刺穿通性刺激病史,皮損生長(zhǎng)迅速,易出血破潰,體表包塊超聲提示內(nèi)部及周邊見(jiàn)豐富的血流信號(hào),因此在未進(jìn)一步行組織病理學(xué)檢查時(shí),僅靠臨床表現(xiàn)特點(diǎn)易被誤診為化膿性肉芽腫?；撔匀庋磕[病理其主要特點(diǎn)為富含被纖維結(jié)締組織分隔的毛細(xì)血管,隆起腫物向內(nèi)生長(zhǎng)呈領(lǐng)圈狀結(jié)構(gòu)[6]。可通過(guò)組織病理相互鑒別,因此組織病理學(xué)對(duì)診斷CPL具有重要意義,是其區(qū)分其它反應(yīng)性皮膚炎性細(xì)胞浸潤(rùn)性皮膚病必要途徑。②CTPL的臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特點(diǎn)、免疫組化與CD4+PCSM-TCLD有一定的重疊性,因此需要相鑒別,CD4+PCSM-TCLD是一種罕見(jiàn)的,以小到中型 CD4+多型性T細(xì)胞占主導(dǎo)地位為特點(diǎn)的皮膚原發(fā)T細(xì)胞淋巴組織增殖[7],典型臨床表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)或斑塊,組織學(xué)通常為非親表皮性,可見(jiàn)小至中等大小異型性淋巴樣細(xì)胞呈彌漫性或結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)真皮全層。免疫組化可見(jiàn)CD3、CD4強(qiáng)陽(yáng)性,至少表達(dá)一種濾泡性輔助T細(xì)胞標(biāo)記物(TFH):PD-1+(分布在大細(xì)胞周?chē)蚀貭罨蚣倩ò陿迎h(huán)表達(dá))或CXCL13+或 BCL-6+,且Ki-67指數(shù)增殖性較低[8,9]。本例患者臨床以潰瘍性結(jié)節(jié)為表現(xiàn),組織學(xué)主要以大量小淋巴細(xì)胞為主,浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞中T/B細(xì)胞呈混合浸潤(rùn),T/B比例約2∶1,且TFH 標(biāo)記物不表達(dá),所以臨床及組織學(xué)表現(xiàn)均不支持CD4+PCSM-TCLD。③MF典型臨床特征為非曝光部位出現(xiàn)多發(fā)性瘙癢劇烈的斑片、斑塊,可見(jiàn)單發(fā)皮損,并經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的緩慢演變發(fā)展,可累及淋巴結(jié)、血液等多器官。其經(jīng)典的組織病理表現(xiàn)為腦回樣淋巴細(xì)胞在真皮淺層生長(zhǎng),具有親表皮性,可見(jiàn)Pautrier微膿腫,但腫瘤期的MF親表皮性不明顯,真皮及皮下組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),明顯的細(xì)胞異型性和核分裂[10]。因此CTPL需與單發(fā)型腫瘤期MF相鑒別。MF臨床表現(xiàn)上皮損通常伴有劇烈瘙癢,皮損較大,具有較長(zhǎng)的病程,可伴有全身癥狀。組織病理學(xué)上,MF腫瘤浸潤(rùn)較深,以較為單一的腫瘤細(xì)胞為主,呈典型的腦回狀,而CPL浸潤(rùn)較淺,背景下常見(jiàn)混合炎癥細(xì)胞。因此臨床表現(xiàn)、詳細(xì)的?？撇轶w、組織病理學(xué)、免疫組化及長(zhǎng)期隨訪都是診斷CPL不可或缺的重要工具。

CLH為良性反應(yīng)性疾病,皮損可在去除相關(guān)刺激性因素后皮損可自行消退,對(duì)于頑固性皮損可予局部外用或注射糖皮質(zhì)激素、外用他克莫司軟膏、咪喹莫特軟膏等進(jìn)行治療,對(duì)于泛發(fā)性皮損可口服糖皮質(zhì)激素、采用光動(dòng)力療法、長(zhǎng)波紫外線A(PUVA)等方法治療[11]。有相關(guān)病例報(bào)道CLH皮損處行局部活檢后可自行消退,Beltzung等認(rèn)為活檢能使增殖性良性腫瘤消退,可能跟皮膚屏障受損后所釋放的促炎細(xì)胞因子促進(jìn)腫瘤性T淋巴細(xì)胞活化,效應(yīng)性刺激腫瘤溶解有關(guān)[7,12]。

在組織病理學(xué)結(jié)合免疫組化表型,符合CTPL診斷,且該組織病理可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),考慮蟲(chóng)咬性引起可能性大?；颊吲R床呈良性病程,活檢術(shù)后皮損即逐漸消退,可與淋巴瘤相鑒別,但臨床長(zhǎng)期隨訪是必要的。