韓京宏 劉永霞 付希安 劉 紅

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟(jì)南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟(jì)南,250022

臨床資料患者,女,56歲。因“左手拇指結(jié)節(jié)1個(gè)月”來(lái)我院就診,患者自述皮損出現(xiàn)前有寨花魚(yú)刺扎傷史。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾給予克拉霉素口服半月,效果欠佳?；颊呒韧c胃炎病史2個(gè)月,否認(rèn)其他疾病,否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。

體格檢查:一般情況良好,體表未觸及腫大的淋巴結(jié)。皮膚科查體:左手拇指伸側(cè)見(jiàn)一約1 cm×1 cm大小紅色結(jié)節(jié),邊界較不清楚,結(jié)節(jié)表面中央稍有破潰,質(zhì)軟,輕度壓痛,雙上肢未見(jiàn)異常(圖1)。

圖1 左手拇指伸側(cè)見(jiàn)一約1 cm×1 cm大小紅色結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)表面中央稍有破潰 圖2 切片一端角化過(guò)度及角化不全,棘層增厚,僅見(jiàn)真皮淺層,少量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn),膠原纖維增生(HE,×10) 圖3 光動(dòng)力聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療4個(gè)月后,左手拇指皮損已完全消退

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:血常規(guī)檢查無(wú)異常,谷酰轉(zhuǎn)肽酶63 U/L(正常范圍:7～45 U/L),血脂輕度升高,TB-IGRA陽(yáng)性(結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素0.49 IU/mL;正常范圍:≤0.35 IU/mL)。分枝桿菌培養(yǎng)和組織標(biāo)本海分枝桿菌qPCR結(jié)果均為陰性。皮膚組織病理示:(左手拇指)切片一端角化過(guò)度及角化不全,棘層增厚,僅見(jiàn)真皮淺層,少量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤(rùn),膠原纖維增生?？顾崛旧?未見(jiàn)抗酸菌。PAS染色:未見(jiàn)真菌菌絲及孢子結(jié)構(gòu)。綜上所述,不排除感染性肉芽腫(圖2)。

結(jié)合患者魚(yú)刺扎傷史、臨床表現(xiàn)及TB-IGRA陽(yáng)性檢查結(jié)果,診斷為海分枝桿菌感染。給予米諾環(huán)素50 mg每日2次口服5個(gè)月,皮損有所減輕,但自覺(jué)服藥后胃腸反應(yīng)較大,難以耐受,遂自行停藥,半年后皮疹再次復(fù)發(fā)。更改治療方案為利福平0.45 g每日1次聯(lián)合克拉霉素0.25 g每日2次口服,輔助二氧化碳點(diǎn)陣激光(功率:80 W;點(diǎn)間距:1.2 mm)和光動(dòng)力治療(鹽酸氨酮戊酸外用散,ALA-PDT,敷藥時(shí)間:90 min;藥物濃度:20 mg/mL),促進(jìn)皮損部位藥物吸收,加速治療進(jìn)程,縮短患者用藥時(shí)間。四個(gè)月后患者復(fù)診,皮損已基本消退(圖3),復(fù)查TB-IGRA為陰性(結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素0.31 IU/mL)。

討論海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)是一種非結(jié)核分枝桿菌(NTM),最初在1910年由Von Betegh在海魚(yú)中發(fā)現(xiàn),并由Aronson首次將其從魚(yú)中分離出來(lái)[1]。海分枝桿菌感染患者常有明顯的職業(yè)史(如漁民、水產(chǎn)養(yǎng)殖、廚師等)及魚(yú)刺扎傷史[2],臨床表現(xiàn)以皮膚為主,皮損常表現(xiàn)為暗紅色的結(jié)節(jié)、紅斑、丘疹,有時(shí)破潰,或出現(xiàn)結(jié)核樣肉芽腫,可單發(fā),可多發(fā),可沿淋巴管分布,臨床上應(yīng)注意與孢子絲菌病、著色真菌病等相鑒別。本例患者雖然未培養(yǎng)出海分支桿菌,但根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)以及TB-IGRA陽(yáng)性,可以臨床診斷。TB-IGRA陽(yáng)性有助于非典型分支桿菌的診斷。

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)海分枝桿菌感染的標(biāo)準(zhǔn)化療法,大部分案例提示系統(tǒng)應(yīng)用抗生素有效。2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)聯(lián)合治療指南中提出,克拉霉素和乙胺丁醇聯(lián)合加用利福平是治療深部結(jié)構(gòu)感染的首選,且需避免單藥治療[3]。僅限于皮膚的皮損通常在應(yīng)用藥物1到2.5個(gè)月后消退,存在深部感染的患者治療時(shí)間要更長(zhǎng),通常建議藥物要應(yīng)用至患者皮損消退后1～3個(gè)月后。

ALA-PDT目前已被廣泛用于治療癌前病變及實(shí)體瘤,近年來(lái),已被應(yīng)用于治療各種細(xì)菌、真菌導(dǎo)致的皮膚感染[4]。由于海分枝桿菌中存在豐富的卟啉,使用卟啉吸收峰波長(zhǎng)的光輻射,可以導(dǎo)致各種細(xì)胞毒性化合物的產(chǎn)生,從而有效地將細(xì)菌殺死[5]。Sun等[6]報(bào)道了4例非典型分枝桿菌感染,通過(guò)使用ALA-PDT聯(lián)合應(yīng)用抗生素成功治愈,且均在3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。由于ALA滲透性較差,使用CO2點(diǎn)陣激光預(yù)處理可以促進(jìn)藥物吸收,且有研究表明點(diǎn)陣激光的預(yù)處理可以極大地促進(jìn)局部光敏劑誘導(dǎo)卟啉合成,從而增強(qiáng)PDT的治療效果[7]。既往已有多個(gè)報(bào)道證實(shí)光動(dòng)力療法聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療海分枝桿菌感染的有效性[8-10]。

回顧我們的案例,由于患者胃腸道無(wú)法耐受口服米諾環(huán)素,故更改治療方案為聯(lián)合應(yīng)用利福平和克拉霉素,并使用光動(dòng)力療法和點(diǎn)陣激光輔助加速治療。光動(dòng)力治療作用于局部,可減少系統(tǒng)應(yīng)用抗生素帶來(lái)的副作用及不良反應(yīng),并顯著縮短療程,為不能耐受長(zhǎng)期口服抗生素的患者提供了新的治療方案。