孫麗姣 馮淑梅 吳 珊 張宏茂

甘肅省疾病預(yù)防控制中心,甘肅蘭州,730020

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌感染引起的一種以侵犯皮膚和周?chē)窠?jīng)為主的慢性傳染病,由于其潛伏期長(zhǎng)、臨床表現(xiàn)多樣加之復(fù)雜的病情容易被誤診、漏診或診斷延遲造成終身的、不可逆的畸殘[1]。甘肅省屬于我國(guó)麻風(fēng)流行的二類(lèi)地區(qū),截止2020年底,全省累計(jì)發(fā)現(xiàn)4915例患者,治愈存活者489例。自2001年以來(lái),甘肅省先后實(shí)施了“2001-2005年麻風(fēng)防治規(guī)劃”(“十五”期間)、“2006-2010年麻風(fēng)防治規(guī)劃”(“十一五”期間)、“甘肅省消除麻風(fēng)危害規(guī)劃(2011-2020年)”(“十年規(guī)劃”期間),2015年全省以縣為單位達(dá)到了“基本消滅”的標(biāo)準(zhǔn)[2],截止2020年底,全省所有縣(市、區(qū))患病率均在1/105以下,麻風(fēng)防治工作取得了顯著的成效。為評(píng)估不同防治階段在甘肅省麻風(fēng)防控工作中的效果,為下一步麻風(fēng)防治措施的制定提供參考依據(jù),現(xiàn)對(duì)其新發(fā)麻風(fēng)病例的流行病學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2001年1月1日至2020年12月31日甘肅省麻風(fēng)疫情數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)麻風(fēng)病防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS),人口數(shù)據(jù)來(lái)源于甘肅省統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)年鑒。甘肅省矢量化市州地圖由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心提供。

1.2 定義和概念 新發(fā)病例中兒童比例是指新發(fā)病例中,≤14歲發(fā)病的兒童所占的比例;平均延遲期為新發(fā)病例發(fā)病到確診麻風(fēng)的時(shí)間間隔,是反映病例發(fā)現(xiàn)及時(shí)性的重要工作指標(biāo);Ⅱ級(jí)畸殘比是指新發(fā)病例中肉眼可見(jiàn)的畸殘(世界衛(wèi)生組織(WHO)殘畸分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn))患者所占的百分比,是評(píng)價(jià)麻風(fēng)早期發(fā)現(xiàn)工作的重要指標(biāo)之一,數(shù)值越高,表明病例早期發(fā)現(xiàn)工作越差[3];多菌型病例(MB)是指皮損處查菌陰性但是皮損≥5塊或查菌陽(yáng)性者;少菌型病例(PB)是指皮損<5塊并查菌陰性者[4];麻風(fēng)反應(yīng)是指麻風(fēng)慢性病程中,機(jī)體對(duì)麻風(fēng)桿菌抗原產(chǎn)生的一種急性或亞急性超敏反應(yīng)[5];麻風(fēng)的發(fā)現(xiàn)方式分為主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和被動(dòng)發(fā)現(xiàn),其中接觸者檢查、疫點(diǎn)調(diào)查和線索調(diào)查為主動(dòng)發(fā)現(xiàn),自報(bào)、皮膚科門(mén)診和報(bào)病等為被動(dòng)發(fā)現(xiàn)[3,6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)Excel 2019軟件整理數(shù)據(jù),建立病例數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 25.0軟件對(duì)不同階段甘肅省麻風(fēng)新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn),采用平均年度變化百分比(AAPC)分析不同階段麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率變化趨勢(shì),使用Joinpoint 5.0軟件計(jì)算平均年度變化百分比(AAPC);不同階段新發(fā)病例流行特征采用χ2檢驗(yàn),發(fā)病趨勢(shì)采用趨勢(shì)檢驗(yàn);采用ArcGIS 10.8軟件對(duì)甘肅省各市州不同階段麻風(fēng)新發(fā)病例空間情況進(jìn)行地理信息地圖的繪制。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 麻風(fēng)新發(fā)病例時(shí)間分布 2001-2020年不同防治階段甘肅省共新發(fā)麻風(fēng)病例117例,年均發(fā)現(xiàn)率為0.022/105,發(fā)現(xiàn)率最高為2004年(0.047/105),最低為2014年和2019年(0.004/105),總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(AAPC=-3.276,P<0.05),局部呈鋸齒狀分布,見(jiàn)圖1。

圖1 2001-2020年甘肅省麻風(fēng)病發(fā)現(xiàn)率趨勢(shì)

“十五”期間、“十一五”期間、“十年規(guī)劃”期間分別發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)新發(fā)病例44例、30例和43例,年均發(fā)現(xiàn)率分別為0.034/105、0.023/105和0.017/105,“十年規(guī)劃”期間2011-2015年新發(fā)病例18例,2016-2020年新發(fā)病例25例,年均發(fā)現(xiàn)率分別為0.014/105、0.019/105,“十五”期間年均發(fā)現(xiàn)率顯著高于“十一五”(Z=-2.227,P=0.026)、2011-2015年(Z=-2.552,P=0.008)、2016-2020年(Z=-2.207,P=0.032)期間?！笆晃濉焙汀笆暌?guī)劃”期間的年均發(fā)現(xiàn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z2011-2015=-2.009,P=0.056、Z2016-2020=1.691,P=0.690),“十年規(guī)劃”期間兩個(gè)時(shí)期年均發(fā)現(xiàn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.841,P=0.421)。

2.1.2 麻風(fēng)新發(fā)病例地區(qū)分布 2001-2020年不同防治階段,隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為69例(59.0%),其次為甘南藏族自治州和慶陽(yáng)市,為12例(10.3%),平?jīng)鍪?、天水市、定西市、蘭州市病例散在發(fā)生,白銀市及河西五市(嘉峪關(guān)市、金昌市、張掖市、武威市、酒泉市)無(wú)病例發(fā)生?！笆濉逼陂g,共有7個(gè)市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為19例(43.2%),其次依次為甘南藏族自治州8例(18.2%)、天水市6例(13.6%)、平?jīng)鍪?例(11.4%)、定西市3例(6.8%)、慶陽(yáng)市2例(4.6%)、蘭州市1例(2.3%);“十一五”期間,共有6個(gè)市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為20例(66.7%),其次依次為慶陽(yáng)市4例(13.3%)、甘南藏族自治州3例(10.0%)、平?jīng)鍪?、臨夏回族自治州、蘭州市各1例(3.3%);“十年規(guī)劃”期間,2011-2015年共有3個(gè)市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為14例(77.78%),平?jīng)龊蛻c陽(yáng)市各2例(11.11%),2016-2020年共有5個(gè)市州有新發(fā)病例,其中隴南市新發(fā)病例數(shù)最多,為16例(64.0%),其次依次為慶陽(yáng)市4例(16.0%)、平?jīng)鍪?例(12.0%)、甘南藏族自治州、天水市各1例(4.0%)。見(jiàn)圖2。

圖2 不同防治階段甘肅省麻風(fēng)新發(fā)病例市州分布情況

表1 不同防治階段新發(fā)麻風(fēng)病例特征分析 例/%

2.2 疾病特征

2.2.2 延遲期和畸殘情況 117例新發(fā)病例中,延遲期平均為64.9個(gè)月,2020年平均延遲期最長(zhǎng)為152.7個(gè)月,2019年平均延遲期最短為2個(gè)月,≤12個(gè)月的12例(10.3%)。年均Ⅱ級(jí)畸殘比為32.5%,最高為2020年(85.7%),最低為2011、2014、2015年(0.0%),“十年規(guī)劃”2016-2020年期間Ⅱ級(jí)畸殘比為64.0%,明顯高于其他三個(gè)階段(χ2=15.875,P=0.001)。見(jiàn)表1。

2.2.3 治療分型、麻風(fēng)反應(yīng)和病例分型 治療型別構(gòu)成以多菌型(MB)為主(87.2%),MB∶PB比值為6.8∶1.0。麻風(fēng)分型主要以瘤型麻風(fēng)(LL)為主(62.4%),見(jiàn)表1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,2001-2020年甘肅省不同防治階段麻風(fēng)新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì),局部呈鋸齒狀分布,“十五”期間年均發(fā)現(xiàn)率顯著高于“十一五”和“十年規(guī)劃”期間。麻風(fēng)新發(fā)病例年齡、性別、文化程度、職業(yè)、傳染來(lái)源、延遲期、治療分型等比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與全國(guó)及其他省份相關(guān)研究結(jié)果基本一致[4,7-9]。

不同防治階段顯示年齡上15～40歲病例呈現(xiàn)下降趨勢(shì),41～64歲病例呈現(xiàn)上升趨勢(shì),麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)人群呈現(xiàn)“高齡化”趨勢(shì),這與貴州[3,10]、云南[11]等麻風(fēng)一類(lèi)高發(fā)地區(qū)逐漸呈現(xiàn)“青年化”趨勢(shì)有所不同?！笆暌?guī)劃”2016-2020年期間Ⅱ級(jí)畸殘比為64.0%,明顯高于其他三個(gè)階段,尤其以2020年畸殘比最高。

究其原因可能主要為,一是隴南市歷來(lái)是我省麻風(fēng)高發(fā)地區(qū),位于甘肅省東南部,屬亞熱帶邊緣,這一區(qū)域顯著特點(diǎn)為山勢(shì)較高、溝壑縱橫,高山河谷交錯(cuò)分布、氣候偏濕熱、高差變化大,立體氣候比較明顯,多地形煙瘴,這些特點(diǎn)為麻風(fēng)桿菌的滋生及人間傳播提供了有利條件。作者在對(duì)我省麻風(fēng)空間分布流行特征分析中發(fā)現(xiàn)隴南市存在由文縣、康縣、武都區(qū)、徽縣組成麻風(fēng)新發(fā)病例聚集分布熱點(diǎn)區(qū)[12],同時(shí)上述地區(qū)與麻風(fēng)較為流行的陜南、川北接壤,交通不便,形成封閉地帶,增加了長(zhǎng)期接觸傳染源的機(jī)會(huì)[13],并且社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后,醫(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)較差,使得麻風(fēng)患者醫(yī)療服務(wù)可達(dá)性差;二是由于歷史的、社會(huì)的以及麻風(fēng)患者的自身等多種原因,長(zhǎng)期以來(lái),人們對(duì)麻風(fēng)的歧視和偏見(jiàn)依然嚴(yán)重,尤其是在農(nóng)村和少數(shù)民族聚集地區(qū)[14],患者諱疾忌醫(yī)現(xiàn)象依然嚴(yán)重;三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)麻風(fēng)的防治認(rèn)識(shí)不足,漏診和誤診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

以上原因影響了麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)等策略和措施的開(kāi)展,致使麻風(fēng)新發(fā)病例未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)麻風(fēng)防治工作造成了十分不利的結(jié)果。在“十年規(guī)劃”期間,我省加大對(duì)麻風(fēng)防治政策的倡導(dǎo)和健康宣傳,利用好每年在全省范圍內(nèi)由多部門(mén)聯(lián)合組織開(kāi)展的“世界防治麻風(fēng)日”的現(xiàn)場(chǎng)宣傳和慰問(wèn)活動(dòng),防治專家進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校,進(jìn)基層,同時(shí)在多媒體平臺(tái)廣泛宣傳麻風(fēng)防治知識(shí)和防治效果宣傳。使得流行地區(qū)公眾麻風(fēng)防治核心知識(shí)知曉率較2010年上升了10.09%,密切接觸者核心知識(shí)知曉率較2010年上升了17.18%[數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)麻風(fēng)病防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)]。同時(shí)全面實(shí)施癥狀監(jiān)測(cè)、疫點(diǎn)調(diào)查、強(qiáng)化病例發(fā)現(xiàn)等多項(xiàng)舉措,使得高流行地區(qū)隱藏病例不斷被發(fā)現(xiàn),呈現(xiàn)出新發(fā)病例上升、“高齡化”、“高畸殘”仍十分突出的現(xiàn)象。

麻風(fēng)病例的發(fā)現(xiàn)方式主要以被動(dòng)發(fā)現(xiàn)為主,具體發(fā)現(xiàn)方式中皮膚科就診發(fā)現(xiàn)顯著上升,這提示提升皮膚科醫(yī)生對(duì)麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)的敏感性,對(duì)麻風(fēng)病例早期發(fā)現(xiàn)有著至關(guān)重要的作用。我省自2019年開(kāi)始實(shí)施麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)工作,將全省范圍內(nèi)2級(jí)及以上綜合醫(yī)院的皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科作為麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)點(diǎn),建立麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)體系,從以往的病例監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)向癥狀監(jiān)測(cè),關(guān)口前移,促進(jìn)病例的早期發(fā)現(xiàn)。2020年畸殘比最高主要是當(dāng)年我省創(chuàng)新麻風(fēng)防治隊(duì)伍人才培訓(xùn)方式,首次開(kāi)始在全省范圍內(nèi)分4個(gè)片區(qū)舉辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)點(diǎn)防治能力培訓(xùn)班4期,共720名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及癥狀監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)生參加培訓(xùn),全省癥狀監(jiān)測(cè)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)90%以上,防治人員培訓(xùn)率達(dá)90%以上,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員達(dá)85%以上,提高病例發(fā)現(xiàn)敏感性。在培訓(xùn)結(jié)束后,短期內(nèi)報(bào)告新發(fā)病例7例,這些病例平均年齡為50.29歲,平均延遲期為152.71個(gè)月,均為以前尚未發(fā)現(xiàn)的病人,培訓(xùn)效果顯著。

雖然我省麻風(fēng)疫情處于低流行狀態(tài),但是新發(fā)病例的高齡化、長(zhǎng)延遲期、高畸殘仍然十分突出,說(shuō)明在低流行地區(qū)如何早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)例,降低畸殘比依舊是我們面臨的困難與挑戰(zhàn),世界衛(wèi)生組織2021年提出2021-2030年全球麻風(fēng)控制戰(zhàn)略為實(shí)現(xiàn)零麻風(fēng),要求醫(yī)療保健系統(tǒng)加強(qiáng)麻風(fēng)主動(dòng)監(jiān)測(cè),降低麻風(fēng)引起的畸殘。《全面消除麻風(fēng)危害可持續(xù)發(fā)展規(guī)劃(2024-2030年)》中提到,包括我省所在的二類(lèi)流行地區(qū),應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)體系建設(shè),鞏固拓展消除危害成果。

目前在我省范圍內(nèi)建立的麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)體系,已初見(jiàn)成效,四川、浙江、安徽[6,17-21]等地研究均表明癥狀監(jiān)測(cè)能夠早期發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者,降低畸殘比。因此我省應(yīng)持續(xù)完善麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)體系,加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)生的培訓(xùn)工作,不斷強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技能培訓(xùn),持續(xù)推進(jìn)健康教育工作,不斷建立長(zhǎng)效機(jī)制,持續(xù)推進(jìn)麻風(fēng)醫(yī)防結(jié)合,扎實(shí)推動(dòng)麻風(fēng)癥狀監(jiān)測(cè)工作,積極落實(shí)麻風(fēng)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制的策略與措施,做到“零畸殘”,促進(jìn)消除麻風(fēng)危害目標(biāo)早日在我省實(shí)現(xiàn)。