胡敦蓉,伏 玉,季 婷,吳夢蝶

腦卒中是導致全球死亡率和致殘率最高的疾病[1]。2009年—2019年,我國所有年齡段導致死亡和傷殘的疾病中腦卒中居首位[2]。腦卒中的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和病人帶來沉重的負擔[3]。29%～81%的急性腦卒中病人存在吞咽障礙[4]。老年腦卒中營養(yǎng)不良發(fā)生率為48%[5],45.5%的病人血清白蛋白低于正常水平[6]。有相關報道指出,腦卒中住院康復病人營養(yǎng)狀況堪憂,且受多種因素影響,但具體因素的影響程度不明。本項研究通過單因素分析和多元線性回歸分析明確腦卒中病人營養(yǎng)狀況的影響因素。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院神經(jīng)康復病房2020年6月—2022年1月住院的323例腦卒中病人的臨床資料。納入標準:1)參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[7]和《中國腦出血診治指南(2019)》[8]中出血性腦卒中的診斷標準,經(jīng)過頭顱 CT 或(和)核磁共振成像(MRI )檢查證實有與臨床表現(xiàn)相符的病灶;2)病情穩(wěn)定,病程7 d 至12個月的病人(如為多次卒中則按首次卒中計算病程);3)年齡≥18歲。排除標準:1)嚴重代謝性疾病及內(nèi)分泌疾病史;2)惡性腫瘤或精神系統(tǒng)疾病;3)卒中后患有影響營養(yǎng)狀況的內(nèi)、外科疾病,如胃腸道疾病、外傷、手術等;4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能嚴重減退或衰竭。共納入323例腦卒中病人,男221例;年齡(60.00±13.37)歲;病程(3.97±3.52)個月;出血性腦卒中135例,缺血性腦卒中188例。本研究經(jīng)上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院倫理委員會批準(No.2022-012)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1)一般資料調(diào)查表,包括人口學資料(性別、年齡)及疾病相關資料(卒中類型、患病部位、病程、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、洼田飲水試驗結果、是否鼻飼、是否有排便困難);2)實驗室指標:包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、總蛋白。

1.2.2 資料收集方法

由經(jīng)過同質(zhì)化培訓的3名研究者,根據(jù)表格內(nèi)容,在醫(yī)院hospital information system里搜集符合納入標準的腦卒中病人的相關資料。血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、總蛋白選取本次入院后的首次檢查結果。資料收集結束后,由2名研究者對數(shù)據(jù)進行核查,以確保數(shù)據(jù)準確性。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 腦卒中病人血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平及單因素分析結果

本研究中調(diào)查對象血紅蛋白水平為(126.80±14.65)g/L,總蛋白水平為(66.78±5.12)g/L,白蛋白水平為(39.64±3.41)g/L,前白蛋白水平為(221.71±50.47)g/L。單因素分析結果顯示,血紅蛋白水平在性別、病變部位和是否鼻飼方面存在統(tǒng)計學差異(P<0.05);總蛋白水平在不同年齡間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);白蛋白在年齡、病程、是否鼻飼、洼田飲水試驗結果和排便困難方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);前白蛋白在性別、年齡、洼田飲水試驗結果和排便困難方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),具體見表1。

表1 腦卒中病人血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平的單因素分析結果(n=323)

2.2 腦卒中病人血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平多因素分析結果

本研究分別以腦卒中病人血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量進行多元逐步回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),分類變量的賦值方式見表2。多元線性回歸結果顯示,性別、部位和鼻飼是血紅蛋白水平的影響因素;年齡是總蛋白水平的影響因素;年齡、病程和排便困難是白蛋白水平的影響因素;年齡和性別是前白蛋白水平的影響因素,具體見表3～表6。

表2 分類變量賦值方式

表3 腦卒中病人血紅蛋白水平影響因素的多元線性回歸分析結果

表4 腦卒中病人總蛋白水平影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

3.1 腦卒中住院病人營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀

通過表1可見,腦卒中病人發(fā)生營養(yǎng)不良,更容易發(fā)生于女性、高齡、病程短、左側腦部病變、鼻飼、洼田飲水試驗異常、便秘的病人,而與卒中類型,是否合并高血壓、糖尿病或心房顫動無關。這與Qin等[1]的研究結果一致。

本研究主要采用血液營養(yǎng)學指標來判斷腦卒中病人的營養(yǎng)狀況。腦卒中病人貧血人數(shù)137例,發(fā)生率為42.4%,其中輕度貧血發(fā)生率為41.8%,中度貧血發(fā)生率為0.6%;總蛋白低于正常者26例,發(fā)生率為8%;白蛋白低于正常者55例,發(fā)生率為17%;前白蛋白低于正常者103例,發(fā)生率為31.9%。高于劉艷瑰等[9]營養(yǎng)不足的發(fā)生率16.41%,徐世海[10]對104例腦卒中住院病人營養(yǎng)不足調(diào)查顯示,營養(yǎng)不足的發(fā)生率為14.42%。原因可能與本研究對象均為住院病人,發(fā)病時間短,很多病人合并吞咽障礙有關。長期以來,血清白蛋白一直作為營養(yǎng)風險評估的重要指標,但是由于其半衰期長,而且易受一些因素的影響,降低了可靠性。前白蛋白半衰期短,在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白敏感[11]。

3.2 腦卒中住院病人營養(yǎng)狀況的影響因素

表3結果顯示,鼻飼是血紅蛋白水平的影響因素,與王琰等[11]的研究結果一致。超過50%的急性卒中病人存在卒中后吞咽障礙。年齡、吞咽困難、應激狀態(tài)、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、感染、心理因素等均是引起卒中后營養(yǎng)不足的危險因素。卒中后吞咽困難是卒中后營養(yǎng)狀況惡化的獨立危險因素。

表5結果顯示,病程和便秘是血清白蛋白水平的影響因素。病程越短,病人的吞咽障礙越嚴重,營養(yǎng)攝入不足。隨著病程的延長和康復的介入,病人的吞咽障礙逐步得到改善,營養(yǎng)狀況逐步好轉。

表4～6結果顯示,年齡是血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平的影響因素,隨著年齡增長,血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平下降,差異有統(tǒng)計學意義。一項關于中國老年人的研究表明,60歲以上的老年人營養(yǎng)不足發(fā)生率為5.54%,80歲以上的老年人營養(yǎng)不足發(fā)生率為7.88%[12]。腦卒中病人很多存在吞咽障礙,因此,營養(yǎng)不足發(fā)生率高于普通人群。吳曉娜等[13-14]的研究表明,老年住院病人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良風險發(fā)生率分別為19.39%和39.71%,65歲以上的腦卒中病人有59.97%存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良。周菲等[15]的研究表明,老年缺血性腦卒中病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為28.26%。任姍姍等[16]采用微型營養(yǎng)評估量表-簡版(MNA-SF)評價,14.74%老年腦卒中病人存在營養(yǎng)不良。

營養(yǎng)不足會引起病人肌肉力量下降,影響腦卒中病人的行走功能,阻礙病人的康復[17],并且與死亡率增加有關[18]。需要進一步研究來評估這些病人的營養(yǎng)管理效果。營養(yǎng)不足病人發(fā)生各種并發(fā)癥的機會增多,比如感染、胃腸道出血、壓力性損傷等[19]。腦卒中病人營養(yǎng)不足的發(fā)生率較高,應引起臨床醫(yī)護人員的重視,及時進行營養(yǎng)風險評估和營養(yǎng)干預。血紅蛋白改善有利于腦卒中病人功能恢復,并可能縮短住院時間[20]。營養(yǎng)干預能幫助腦卒中病人促進感覺運動功能康復,并對認知和情緒有幫助[21]。杭代等[22]的研究表明,全程營養(yǎng)支持可改善血液中營養(yǎng)相關指標,提高營養(yǎng)狀況,進而提高日常生活自理能力和生活質(zhì)量,達到早期康復。