白志剛,沙麗艷,伊 靜,張 濤,陳熠蔓,鄔昊冉,李韻健

手術(shù)是骨折病人最佳的治療方法,但在手術(shù)過(guò)程中,一些侵入性操作可能會(huì)破壞人體的免疫屏障,比如術(shù)中病人血液流失、創(chuàng)傷部位開(kāi)放等因素都會(huì)增加病人發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后會(huì)出現(xiàn)切口感染、出血等并發(fā)癥[1]。切口感染指在術(shù)后30 d內(nèi)病人手術(shù)切口部位的皮膚及皮下組織出現(xiàn)紅腫熱痛的癥狀,并伴有膿性分泌物的出現(xiàn),細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性[2],術(shù)后切口感染發(fā)病率達(dá)2.7%～17.56%[3]。如不及早發(fā)現(xiàn)和治療切口感染,嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)功能喪失、肢體殘廢,甚至危及生命[4]。因此,早期預(yù)防和治療骨折病人術(shù)后切口感染至關(guān)重要。本研究回顧性分析了遼寧省某三級(jí)甲等醫(yī)院2022年1月—10月診斷為骨折并進(jìn)行手術(shù)治療病人的臨床資料,明確術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素,構(gòu)建骨折病人術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防其發(fā)生術(shù)后切口感染提供依據(jù),改善骨折病人術(shù)后生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性隊(duì)列研究法,于2022年1月—10月抽取遼寧省某三級(jí)甲等醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的行骨折手術(shù)的202例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷為骨折;2)于醫(yī)院接受骨折手術(shù),且住院時(shí)間≥48 h;3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重心肺、肝、腎功能不全;2)合并其他感染性疾病;3)認(rèn)知或精神障礙。本研究基于文獻(xiàn)學(xué)習(xí)法和專(zhuān)家小組討論,篩選18個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查原則,每項(xiàng)因素至少需要5～10例病人加以驗(yàn)證,考慮到資料不全等可能造成的無(wú)效評(píng)估,計(jì)算10%～20%的失訪(fǎng)率,最終選取202例病人進(jìn)行研究。

1.2 資料收集方法

課題組由2名護(hù)理專(zhuān)業(yè)碩士研究生和2名工作年限均≥3年的護(hù)士組成,收集數(shù)據(jù)前對(duì)課題組成員實(shí)施專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),隨后由創(chuàng)傷骨科護(hù)士長(zhǎng)考察審核。2名護(hù)理專(zhuān)業(yè)碩士研究生使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集整理資料,包括病人的年齡、性別、吸煙史、酗酒史[5]、高血壓史、糖尿病史[6]、心血管病史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、骨折類(lèi)型(開(kāi)放性骨折、閉合性骨折)、受傷至手術(shù)時(shí)間[7]、血紅蛋白、白蛋白、麻醉方式(全身麻醉、靜吸復(fù)合麻醉)、切口類(lèi)型(Ⅰ類(lèi)、Ⅱ/Ⅲ類(lèi))、手術(shù)時(shí)間[8]、術(shù)中出血量、預(yù)防性使用抗生素[9]、住院時(shí)間18項(xiàng)數(shù)據(jù)。2名工作年限均≥3年的護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)資料整理與分析。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后切口感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]:1)體溫>38 ℃,切口有壓痛并伴膿性滲出物;2)切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性;3)經(jīng)穿刺后引流出膿液;4)切口有急性炎癥的表現(xiàn)。符合上述任意一項(xiàng)即可診斷為術(shù)后切口感染。

1.4 模型建立與評(píng)價(jià)

通過(guò)單因素分析初步篩選出骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素,利用Logistic回歸分析骨折病人術(shù)后切口感染與各危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系,并建立評(píng)估模型。以1-特異性為橫坐標(biāo),敏感度為縱坐標(biāo)繪制受試者工作特征曲線(xiàn)(Receiver operating characteristic curve,ROC),以ROC曲線(xiàn)下面積和95%CI評(píng)價(jià)模型準(zhǔn)確性。并采用Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢測(cè)評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度和精確度,驗(yàn)證數(shù)據(jù)及評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù),定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較,將單因素分析中P<0.05的因素納入Logistic回歸分析,以ROC曲線(xiàn)下面積、靈敏度、特異度、Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的預(yù)測(cè)能力。

2 結(jié)果

2.1 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的發(fā)生率

本研究納入202例病人資料,其中發(fā)生切口感染組12例,未發(fā)生切口感染組190例,骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染率為5.94%。

2.2 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示,年齡、高血壓、糖尿病、骨折類(lèi)型、血紅蛋白、白蛋白、切口類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防性使用抗生素、住院時(shí)間與發(fā)生切口感染有關(guān)(P<0.05),是骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的影響因素,見(jiàn)表1。

表1 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染影響因素的單因素分析 單位:例

2.3 骨折病人術(shù)后切口感染的Logistic回歸分析

以骨折病人術(shù)后是否發(fā)生切口感染為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析,見(jiàn)表2

表2 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 骨科病人發(fā)生術(shù)后切口感染的預(yù)測(cè)模型

將骨科病人術(shù)后發(fā)生切口感染的危險(xiǎn)因素作為自變量構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,建立回歸方程如下:Logit(P)=8.046+(3.830×高血壓)+(3.456×糖尿病)+(-2.519×手術(shù)時(shí)間)+(-5.876×住院時(shí)間)+(-5.224×術(shù)中出血量)+(-2.493×年齡)。

2.5 ROC曲線(xiàn)對(duì)骨折術(shù)后病人發(fā)生切口感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果評(píng)價(jià)

根據(jù)預(yù)測(cè)P值與術(shù)中血糖異常的關(guān)系建立了ROC曲線(xiàn),曲線(xiàn)下面積為0.889,95%CI為[0.797,0.982]表明模型預(yù)測(cè)能力強(qiáng)。預(yù)測(cè)概率P值的最佳臨界值為0.765,模型靈敏度為89.00%,特異度為68.00%。采用Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)的χ2=5.948,DF=8,P=0.653,表明模型的預(yù)測(cè)概率和實(shí)際發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該模型擬合效果較好。

3 討論

3.1 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)能力

本研究根據(jù)單因素和多因素Logistic回歸分析,得到骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的6項(xiàng)獨(dú)立影響因素,包括高血壓、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、年齡。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為L(zhǎng)ogit(P)=8.046+(3.830×高血壓)+(3.456×糖尿病)+(-2.519×手術(shù)時(shí)間)+(-5.876×住院時(shí)間)+(-5.224×術(shù)中出血量)+(-2.493×年齡)。ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)根據(jù)一系列不同的二分類(lèi)方式(分界值或決定閾),對(duì)應(yīng)的(1-特異度)為橫軸,靈敏度為縱軸繪制的曲線(xiàn),可直觀反映預(yù)測(cè)模型判定結(jié)果的準(zhǔn)確性,一般認(rèn)為 AUC>0.7,提示有較好的預(yù)測(cè)能力,AUC值越接近1,則模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性越好[11]。本研究風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型最佳截?cái)嘀禐?.248,約登指數(shù)為0.738,所對(duì)應(yīng)的敏感度為87.7%,特異度為86.2%,說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的實(shí)際預(yù)測(cè)能力。

3.2 骨折病人發(fā)生術(shù)后切口感染危險(xiǎn)因素分析

高齡是骨折病人發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,由于老年病人機(jī)體各器官功能逐漸衰退,多伴有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況不良、免疫功能降低等,機(jī)體對(duì)抗外界致病菌侵入的能力下降,結(jié)果造成了骨折術(shù)后更易出現(xiàn)切口感染[12]。因此,臨床護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注老年病人的術(shù)后切口情況、生命體征及病情變化,預(yù)防老年病人發(fā)生骨折術(shù)后切口感染。

糖尿病是骨折病人發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,由于高血糖會(huì)導(dǎo)致病原菌的繁殖,糖尿病病人大多伴有免疫功能低下及血管神經(jīng)損傷,更不利于機(jī)體清除病菌及抗感染,臨床上對(duì)合并糖尿病的骨折病人應(yīng)加強(qiáng)血糖控制及制定糖尿病健康教育[13]。Endara等[14]發(fā)現(xiàn),接受手術(shù)的糖尿病病人血糖與術(shù)后切口感染之間存在明顯相關(guān)性,圍術(shù)期血糖控制良好與傷口愈合呈正相關(guān)。因此,術(shù)前空腹血糖水平控制在10.0 mmol/L以下是非常必要的,可采用胰島素注射液控制血糖。因此,臨床護(hù)理人員要注重骨折病人術(shù)前血糖的管理,密切監(jiān)測(cè)血糖的變化。

高血壓是骨折病人發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在以前的研究中高血壓尚未被確定為切口感染的危險(xiǎn)因素,在本研究中多元分析結(jié)果中高血壓是具有差異性的相關(guān)因素。高血壓病人由于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)異常導(dǎo)致水鈉潴留,尤其是下肢和踝關(guān)節(jié),可能影響血液循環(huán),發(fā)生水腫[15]。高血壓病史影響骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚,需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定患有高血壓病人的常用處方藥是否與骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生有關(guān)。臨床護(hù)士在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)密切監(jiān)測(cè)病人血壓的變化,將病人血壓控制在安全范圍內(nèi)。

手術(shù)時(shí)間是骨折病人發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,手術(shù)過(guò)程中拉皮瓣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)間接影響術(shù)后切口愈合,甚至導(dǎo)致切口感染。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與充分的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中配合密切相關(guān)[16]。骨折手術(shù)治療本身是一種侵入性的操作方法,會(huì)對(duì)軟組織造成一定的損傷,長(zhǎng)時(shí)間切口的暴露,容易增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[12]。有研究指出,手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素[17]。同樣,有研究表明,骨折術(shù)后切口感染病人的手術(shù)時(shí)間比未感染病人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),切口感染病人平均手術(shù)時(shí)間會(huì)增加39 min[18]。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員要充分評(píng)估骨折病人的病情,做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

住院時(shí)間延長(zhǎng)是骨折病人發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,骨折病人因受傷及手術(shù)治療會(huì)進(jìn)一步降低其免疫力,加重條件致病菌的感染風(fēng)險(xiǎn),而長(zhǎng)期住院又會(huì)增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。住院時(shí)間延長(zhǎng)增加感染的概率可能為開(kāi)放性損傷需要反復(fù)清創(chuàng)處理,其等待較長(zhǎng)時(shí)間,加重骨折部位水腫,術(shù)后容易發(fā)生切口感染。此外,出院時(shí)間延遲會(huì)加重病人的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān),臨床護(hù)理人員應(yīng)注重骨折病人的心理護(hù)理,采取各種措施,減輕術(shù)后切口感染帶來(lái)的負(fù)面壓力。

術(shù)中出血量是骨折病人發(fā)生切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)出血不僅影響手術(shù),還會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,而血液中的細(xì)菌會(huì)深入切口循環(huán),增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[20]。相關(guān)研究指出,當(dāng)失血量為≥800 mL時(shí),術(shù)后切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。術(shù)中出血量增加主要是由于融合減壓導(dǎo)致椎管靜脈叢損傷,因此建議醫(yī)護(hù)人員在術(shù)中應(yīng)小心謹(jǐn)慎操作并使用雙極凝血術(shù)阻斷靜脈叢,減少病人的出血量[22]。

3.3 積極識(shí)別骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的高危病人,降低其發(fā)生率

骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生是不可能避免的,本研究幾乎所有已確定的風(fēng)險(xiǎn)因素都是不可改變的。然而,鑒于術(shù)后切口感染對(duì)功能恢復(fù)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不良后果,我們利用所有可用的臨床數(shù)據(jù)資料確定其發(fā)生的高危因素,制訂不同的針對(duì)性護(hù)理措施來(lái)降低其發(fā)病率。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員在骨折術(shù)前應(yīng)全面仔細(xì)地評(píng)估病人的損傷特點(diǎn)、病人生活習(xí)慣、合并癥和術(shù)前實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,根據(jù)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人進(jìn)行分層,并能夠?qū)嵤┻m當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,骨折病人發(fā)生術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素有年齡、糖尿病、高血壓、手術(shù)時(shí)間≥3 h、住院時(shí)間≥7 d、術(shù)中出血量≥500 mL等。本研究所建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型為臨床醫(yī)護(hù)人員篩查骨折術(shù)后切口感染高危病人提供了科學(xué)的參考依據(jù),避免切口感染的發(fā)生,進(jìn)一步提高和改善病人的生活質(zhì)量。