李 明,徐 亞,周紅杰

門靜脈高壓(portal hypertension,PHT)是原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)病人常見的合并癥,常引起失血性休克,術(shù)后易復(fù)發(fā),易造成感染,危及病人生命[1-2]。目前頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)是治療PHT常用且療效較好的方法,可顯著改善PHT引發(fā)的食管胃靜脈曲張破裂出血、頑固性腹腔積液等臨床癥狀,但TIPS術(shù)治療PHC伴PHT過程可能發(fā)生肝功能衰退、腹腔積液、肺炎、肝性腦病等并發(fā)癥,影響治療效果及康復(fù)進(jìn)程[3-4]。另外,大部分PHC伴PHT病人對(duì)疾病及 TIPS術(shù)缺乏認(rèn)知,導(dǎo)致病人治療過程伴隨著焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,影響病人的治療依從性,也不利于術(shù)后康復(fù)[5]。TIPS圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理效果是基于病人病情進(jìn)行護(hù)理,但臨床應(yīng)用效果有限。PHC伴PHT行TIPS術(shù)治療的圍術(shù)期做好科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù),對(duì)減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、增強(qiáng)病人自身免疫力,對(duì)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要[6]。癥狀管理理論是一種較新的結(jié)合理論知識(shí),根據(jù)病人臨床癥狀進(jìn)行的個(gè)性化、全面化、科學(xué)化的理論[7];基于癥狀管理理論的護(hù)理方案在各種疾病手術(shù)中有一定的應(yīng)用,且取得一定的成效,但其在行TIPS術(shù)的PHC伴PHT病人中應(yīng)用比較少見[8]?；诖?本研究選取許昌市人民醫(yī)收治的90例行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人為研究對(duì)象,探討基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理在行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市人民醫(yī)院2021年1月—2022年12月收治的PHC伴PHT病人90例作為研究對(duì)象,均行TIPS術(shù)治療,通過隨機(jī)抽簽法將病人分為全方位護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組各45例。常規(guī)護(hù)理組男13例,女32例;年齡28～52(38.42±4.02)歲。巴塞羅那肝癌分期[9]A級(jí)10例,B級(jí)13例,C級(jí)22例;肝功能Child-Pugh分級(jí)[10]A級(jí)12例,B級(jí)12例,C級(jí)21例;全方位護(hù)理組男14例,女31例;年齡29～54(39.22±4.78)歲。巴塞羅那肝癌分期A級(jí)13例,B級(jí)12例,C級(jí)20例;肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)14例,B級(jí)13例,C級(jí)18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意(批號(hào):S2021-040-01)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)臨床診斷確診為PHC伴PHT;2)認(rèn)知功能正常;3)具有TIPS術(shù)指征;4)病人及家屬同意本研究手術(shù)及護(hù)理方案,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并重要臟器嚴(yán)重病變或自身免疫性相關(guān)疾病;2)合并凝血功能障礙或全身感染性病變;3)存在認(rèn)知、語言、溝通功能障礙;4)存在精神相關(guān)疾病。

1.2 方法

兩組均在全身麻醉下行TIPS術(shù),均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組

TIPS圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前常規(guī)宣教TIPS術(shù)相關(guān)知識(shí)、手術(shù)注意事項(xiàng),協(xié)助病人完成術(shù)前常規(guī)檢查,按手術(shù)醫(yī)師要求禁水、禁食,做好備皮準(zhǔn)備;術(shù)中監(jiān)測(cè)病人各項(xiàng)生命體征,配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)操作;術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)病人生命體征,做好并發(fā)癥護(hù)理,用藥、飲食、鍛煉等指導(dǎo)工作。

1.2.2 全方位護(hù)理組

在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理干預(yù)。1)建立全方位護(hù)理小組。成員由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、心理醫(yī)生組成;小組成員查找PHC伴PHT疾病及TIPS術(shù)治療和護(hù)理相關(guān)資料,結(jié)合病人的臨床癥狀、心理狀況、既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),初步制定圍術(shù)期干預(yù)方案,判定初稿原則:具有針對(duì)性,同時(shí)早期活動(dòng)需保障有效性,并結(jié)合病人實(shí)際狀況控制活動(dòng)強(qiáng)度,以免運(yùn)動(dòng)過度引起損傷或者增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。2)專家咨詢。利用面談、郵件等形式咨詢專家,完善圍術(shù)期護(hù)理方案,直到確定最終護(hù)理方案。3)培訓(xùn)、考核。由主管護(hù)師以上的高年資護(hù)士擔(dān)當(dāng)責(zé)任護(hù)士實(shí)施干預(yù)措施。對(duì)責(zé)任護(hù)士開展為期7 d培訓(xùn),包括癥狀管理理論概念、應(yīng)用、流程與操作技能,待培訓(xùn)結(jié)束予以理論、技能考核,考核結(jié)果合格后上崗。4)干預(yù)措施。癥狀評(píng)估:術(shù)前通過量表、溝通等評(píng)估病人臨床癥狀、心理狀況,并分析產(chǎn)生原因;術(shù)后評(píng)估病人生理狀況,例如呼吸功能、肢體活動(dòng)等。癥狀干預(yù):小組設(shè)評(píng)干預(yù)路徑表,由責(zé)任護(hù)士依據(jù)路徑表實(shí)施護(hù)理措施;首次干預(yù),責(zé)任護(hù)士于床邊予以示范指導(dǎo),干預(yù)期間由責(zé)任護(hù)士與管床醫(yī)生予以協(xié)助,以保障安全性。具體措施見表1。效果評(píng)估:責(zé)任護(hù)士評(píng)估康復(fù)效果,根據(jù)康復(fù)效果調(diào)整干預(yù)措施。兩組持續(xù)干預(yù)至出院。

表1 基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理干預(yù)措施

表2 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3 兩組病人免疫功能指標(biāo)比較 單位:%

表4 兩組病人心理狀況評(píng)分比較 單位:分

表5 兩組病人護(hù)理滿意度比較 單位:例(%)

1.3 觀察指標(biāo)

1)術(shù)后恢復(fù)情況。主要包括住院時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間。2)免疫功能指標(biāo)。干預(yù)前后采集病人5 mL空腹肘靜脈血,置于肝素抗凝管中搖勻,采用流式細(xì)胞分析儀測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+水平。3)并發(fā)癥。干預(yù)期間記錄病人發(fā)生腹腔積液、切口感染、肺炎等并發(fā)癥情況。4)心理狀況。干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[11]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[12]評(píng)估病人的焦慮和抑郁狀況。SAS、SDS均包含20個(gè)項(xiàng)目,其中正向評(píng)分15個(gè)、反向評(píng)分5個(gè),每個(gè)項(xiàng)目0～4分,各項(xiàng)目得分總和得到粗分,粗分×1.25=標(biāo)準(zhǔn)分(取整數(shù)),總分0～100分,得分與焦慮、抑郁程度成正比。5)護(hù)理滿意率。干預(yù)后,采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷評(píng)估護(hù)理滿意率。該調(diào)查問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.837,效度系數(shù)為0.860,具有較高信效度。調(diào)查問卷包括基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)、健康教育、心理指導(dǎo)等,共20個(gè)選項(xiàng),每個(gè)選項(xiàng)1～5分,總分20～100分,≥90分為十分滿意,60～89分為比較滿意,<60分為不滿意。護(hù)理滿意率為十分滿意率與比較滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

干預(yù)期間,全方位護(hù)理組發(fā)生腹腔積液2例、肺炎2例,并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%(4/45),常規(guī)護(hù)理組發(fā)生腹腔積液4例、切口感染4例、肺炎3例,并發(fā)癥發(fā)生率為24.44%(11/45);全方位護(hù)理組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組(χ2=3.920,P=0.048)。

3 討論

PHC伴PHT是臨床常見的危重癥之一,目前TIPS術(shù)是療效較好的手術(shù)方案。TIPS術(shù)作為一種侵入性的手術(shù)操作,具有一定的創(chuàng)傷,術(shù)后可能引起病人下肢水腫、消化道出血、肝性腦病、心力衰竭等相關(guān)并發(fā)癥,影響病人康復(fù),還會(huì)增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。常規(guī)護(hù)理主要針對(duì)病人病情進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理,重在檢測(cè)病人生命體征,缺乏對(duì)病人并發(fā)癥發(fā)生率、心理狀況等關(guān)注,護(hù)理效果不顯著[15]。因此,TIPS圍術(shù)期進(jìn)行系統(tǒng)化、科學(xué)化的護(hù)理干預(yù)對(duì)減少病人術(shù)后并發(fā)癥、改善其生活質(zhì)量具有重要意義[16-17]。

3.1 基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理干預(yù)對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)情況、免疫功能和并發(fā)癥的影響

本研究將基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理用于行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人圍術(shù)期,結(jié)果顯示全方位護(hù)理組的首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05);干預(yù)后,全方位護(hù)理組CD3+、CD4+水平明顯高于常規(guī)護(hù)理組,CD8+水平、并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),表明基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理可有效改善行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人術(shù)后恢復(fù)情況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,增強(qiáng)病人的免疫功能。劉瑩潔[18]研究結(jié)果也證實(shí),以癥狀管理理論為導(dǎo)向的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)胸中下段食管癌病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,減少并發(fā)癥的發(fā)生,與研究部分結(jié)果相近,但二者有一定的不同之處,劉瑩潔的研究未探討病人的免疫功能改善情況,且是對(duì)食管癌術(shù)后病人的探討,而本文的研究結(jié)果更加全面,探討的是PHC伴PHT病人TIPS術(shù)后康復(fù)情況?？赡苁且?yàn)?本研究采用的基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理,通過對(duì)責(zé)任護(hù)士采取培訓(xùn)、考核癥狀管理理論概念、應(yīng)用等技能,合格后上崗,采用基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥干預(yù)、早期活動(dòng)(包括呼吸運(yùn)動(dòng)、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng))等措施對(duì)病人術(shù)后進(jìn)行癥狀管理理論護(hù)理干預(yù),有助于針對(duì)性增加其鍛煉時(shí)間,從而改善其術(shù)后恢復(fù)情況,增強(qiáng)其體質(zhì)、免疫功能等;利用面談、郵件等形式的專家咨詢,有助于針對(duì)性根據(jù)病人實(shí)際狀況,控制其活動(dòng)強(qiáng)度,從而減少運(yùn)動(dòng)過度引起損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理干預(yù)對(duì)病人心理狀態(tài)和護(hù)理滿意率的影響

本研究結(jié)果還證實(shí),干預(yù)后全方位護(hù)理組SDS、SAS評(píng)分明顯低于常規(guī)護(hù)理組,護(hù)理滿意率明顯高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05),表明基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理可有效調(diào)節(jié)PHC伴PHT病人的負(fù)性心理狀態(tài),提升護(hù)理滿意率。郎小梅[19]研究證實(shí),癥狀管理理論的姑息性護(hù)理可改善晚期肝癌介入治療病人的負(fù)性心理狀態(tài),提高病人的護(hù)理滿意度,與本研究結(jié)果相近,但二者研究的疾病類別不同,目前基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理用于PHC伴PHT病人TIPS術(shù)的相關(guān)研究不多,本研究有一定的新穎性?？赡苁且?yàn)?多數(shù)病人對(duì)TIPS術(shù)缺乏了解,導(dǎo)致TIPS術(shù)治療過程中病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,影響病人治療依從性,最終影響康復(fù)效果[20]。而本研究采取的基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理,通過術(shù)前專題講座、床旁宣講、健康教育手冊(cè)等健康教育措施給病人講述術(shù)后可能出現(xiàn)問題并答解疑惑,讓病人做好心理準(zhǔn)備,并密切關(guān)注病人心理狀況,通過疏導(dǎo)、溝通等方式,有利于緩解病人心理壓力,術(shù)后及時(shí)協(xié)助疏導(dǎo)、排泄病人負(fù)性情緒,有利于減輕其心理負(fù)擔(dān)[21];術(shù)后,叮囑病人按時(shí)用藥、鍛煉等,并給予活動(dòng)指導(dǎo),定期進(jìn)行心理疏導(dǎo)、健康教育等,還有利于提高病人的治療和護(hù)理依從性,進(jìn)而提升護(hù)理滿意率。

綜上所述,基于癥狀管理理論的全方位護(hù)理用于行TIPS術(shù)治療的PHC伴PHT病人圍術(shù)期,可顯著提升病人的免疫功能、改善病人的負(fù)性心理狀況,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù),進(jìn)而提升了病人護(hù)理的滿意度。但本研究有一定的不足之處,一方面病例數(shù)較少,且病例均來源于本院,屬于單中心研究,研究結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步驗(yàn)證;另一方面,本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪,缺乏長(zhǎng)期干預(yù)效果描述。期待今后有機(jī)會(huì)與其他醫(yī)院進(jìn)行合作,進(jìn)行多中心、大樣本的相關(guān)研究,并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,進(jìn)一步驗(yàn)證該護(hù)理方案對(duì)病人預(yù)后的影響。