劉 秀,劉 暢,馬 駿,朱 妍,鄢建軍,吳會軍,王李勝

自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)被認為是維持性血液透析病人的“生命線”,是病人首選的血管通路[1]。AVF術后靜脈血管在動脈血流壓力影響下擴張和重塑,形成功能良好的AVF需要4～8周的成熟期,但是AVF的成熟受年齡、病人血管條件、糖尿病史、外周中心靜脈置管史等諸多因素的影響[2-3]。研究報道AVF的成熟率為40%～90%[4-5],內瘺不成熟需要置入透析導管來滿足病人透析需求,不僅會導致中心靜脈狹窄閉塞、感染風險加重,而且還會導致病人死亡風險增加[6]。針對以上問題,國內外有很多研究如功能鍛煉、物理治療、藥物治療、手術治療來促進病人AVF的成熟,但是其具體流程不清楚、內容不統一。為促進AVF術后成熟,醫(yī)院采取基于證據制定促進AVF成熟的循證實踐方案應用于臨床,取得較好效果,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年12月在醫(yī)院腎病內科行動靜脈內瘺術且在醫(yī)院三院區(qū)行血液透析的終末期腎病病人62例為研究對象。納入標準:1)確定為終末期腎病病人,選擇血液透析方式;2)年齡>18歲,沒有認知障礙;3)自愿參加本次研究。排除標準:1)近期有腎移植意愿;2)內瘺術后半年內未行血液透析。

1.2 研究方法

本研究遵循JBI循證實踐模式,首先進行證據匯總及證據應用前的基線審查,然后進行證據應用并進行證據應用后再審查。

1.2.1 證據匯總及基線審查

1.2.1.1 確定問題

使用PIPOST構建循證問題[7],目標人群P:維持性血液透析病人;干預措施I:促進動靜脈內瘺成熟及維護;證據實施P:臨床醫(yī)護人員;結局O:動靜脈內瘺成熟率;證據使用場所S:血液透析中心;T證據類型:指南、專家共識、系統評價、證據總結。

1.2.1.2 成立證據應用小組

研究小組成員包括10人,均為中級以上職稱。護士長負責項目整體風險把控及統籌協調;2名循證人員負責檢索證據與分析;3名血管通路護士負責AVF早期鍛煉的康復指導;4名護士負責指標審查、證據應用及數據收集。

1.2.1.3 證據匯總

以“血液透析”“內瘺/自體動靜脈內瘺/動靜脈內瘺/血管通路”“成熟/早期成熟”為中文檢索詞;以“hemodialysis”“internal fistula/autologous arteriovenous fistula/arteriovenous fistula/vascular pathway” “maturity/early maturity” 為英文檢索詞。檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協作網、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭院際指南網、美國國立指南網、加拿大安大略醫(yī)學會、美國危重癥學會、美國危重病護士協會、JBI循證衛(wèi)生保健中心數據庫、新西蘭指南協作網、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國知網、中華醫(yī)學會期刊數據庫、維普數據庫等,同時檢索腎內科專業(yè)網站如美國腎臟病基金會、英國腎病協會官網、澳大利亞腎病指南網、日本透析學會網等數據庫。檢索時限為2012年6月—2022年6月。最終納入指南5篇[9-13]、專家共識1篇[14]、系統評價5篇[15-19],用2017版更新的英國《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines forResearch and Evalution,AGREE Ⅱ)對納入的臨床實踐指南進行評價[20],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價標準對專家共識、系統評價進行評價[21]。采用JBI證據分級系統根據研究設計類型進行證據分級[21]。

1.2.1.4 制定審查指標

研究小組根據 FAME結構[22]并結合臨床及專業(yè)判斷對證據進行提取及討論,最終獲得10條證據及8條審查標準,見表1。

表1 促進血液透析病人AVF成熟證據總結、審查指標及審查方法

1.2.1.5 證據應用的基線審查

選取2021年1月—2022年12月新入院的用AVF行血液透析病人62例、7名醫(yī)生、39名血液透析護士進行基線審查。1)審查指標1,審查對象為血管通路團隊建立、職責;審查指標2～8,審查對象為醫(yī)生和護士。2)審查工具:采用自制審查表對審查指標完成情況進行記錄。

1.2.2 證據應用

1.2.2.1 組建專業(yè)多學科血管通路團隊、完善人力資源配置

組建血管通路醫(yī)生、血管通路專科護士、血管通路聯絡員、超聲科醫(yī)生為主的多學科團隊,分工明確。

1.2.2.2 制定促進AVF成熟功能鍛煉流程(見表2)

表2 AVF功能鍛煉流程

表3 兩組病人8周內瘺成熟率、內瘺成熟時間比較

表4 兩組病人術后不同時期肱動脈血流量 單位:mL

表5 循證實踐前后審查指標的執(zhí)行率比較

1.2.2.3 完善系統設備及資源

購置多普勒超聲儀及遠紅外線內瘺照射頻譜儀;制定個體化AVF功能鍛煉運動處方并導入病歷系統;制定AVF功能鍛煉視頻,包括握力球、啞鈴運動及內瘺束臂操,用微信二維碼形式推送給病人;制定AVF功能鍛煉圖片,要求簡單易懂圖文并茂。

1.2.3 證據應用后再審查

選取2021年1月—2022年12月在醫(yī)院新入的用AVF行血液透析病人62例、7名醫(yī)生、39名血液透析護士進行證據應用后的再次審查。按照時間先后順序及證據應用前2021年1月—2021年12月30例病人為對照組,循證實踐后2022年1月—2022年12月32例病人為試驗組,兩組病人年齡、性別、AVF建立前吻合的動靜脈血管內徑、病程長短、是否合并糖尿病等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.4 評價指標

1.2.4.1 內瘺流量

術后第1天、第4周、第6周、第8周有血管通路醫(yī)生使用超聲監(jiān)測AVF的肱動脈血流量。

1.2.4.2 內瘺成熟時間及內瘺成熟率

內瘺成熟根據指南要求,內瘺血流量大于500 mL/min、穿刺血管內徑大于5 mm、距皮深度小于6 mm,即為內瘺成熟[12]。比較AVF術后8周AVF成熟例數。

1.2.4.3 循證時間前后審查指標執(zhí)行率

采用自制審查指標記錄表,審查表包含(血管通路團隊、AVF術前宣教、體格檢查、超聲檢查、術后超聲檢查、鍛煉處方、鍛煉中成熟指標觀察、紅外線照射)。審查指標執(zhí)行標記“√”,執(zhí)行率=執(zhí)行次數/總次數×100%。

1.3 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 循證實踐可以促進AVF成熟

基于循證AVF功能鍛煉循證實踐可以提高肱動脈血流量。相關研究表明AVF功能鍛煉可以改善病人內瘺血流量。邵彩霞等[22]指導病人進行手部阻力訓練提高了靜脈血流量,促進內瘺成熟。Salimi等[23]在術后24 h給AVF使用止血帶的束臂運動病人血流量由727.92 mL/min提高至870.32 mL/min,差異有統計學意義。束臂運動阻斷回心血量,使血管充盈,握拳使血管內壓力增高,血管壁受壓,使得血管內肌層血管平滑肌增生,促進內瘺成熟。雖然文獻表明,早期的功能鍛煉能夠提高內瘺流量,促進內瘺成熟,但是針對功能鍛煉缺乏相應的操作流程,臨床工作者沒有開具功能鍛煉處方,使病人鍛煉依從性較低。本研究基于循證設立了AVF功能鍛煉處方,規(guī)范了病人鍛煉行為,使得AVF流量提高。

3.2 基于證據的循證實踐可以促進AVF成熟

有研究指出,基于證據的審查指標能夠有效指出臨床實踐與證據之間差距,提高臨床規(guī)范性,為臨床證據實施提供基礎,通過持續(xù)的質量審查與改進,從而提高臨床質量[24]。本研究顯示8項審查指標的執(zhí)行率從0～46.67%提高到68.75%～100.00%,表明證據在臨床推廣較好,與魏大瓊等[25]研究結果一致。本研究顯示AVF功能鍛煉依從性較低,可能與醫(yī)護人員重視程度不夠或病人害怕鍛煉導致AVF失功相關。本研究通過循證依據,分析障礙因素和促進因素,進行針對性改進策略,首先成立多學科血管通路團隊,完善功能鍛煉流程,開具功能鍛煉處方,錄制操作性視頻、繪制圖文并茂的圖片、開展多內容新式健康宣教,使證據條目操作性強,醫(yī)護人員有據可依,病人依從性提高。表明基于證據的促進AVF成熟的循證實踐,可提高臨床護理質量。