沙 湖,梁 翼,王立陽,王 磊,余文景

(四川省骨科醫(yī)院, 四川 成都 610000)

骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的慢性進(jìn)行性退化及軟骨下骨的硬化重塑為特征的關(guān)節(jié)疾病,好發(fā)于中老年人,65歲及以上人群發(fā)病率更高。該病患者普遍存在關(guān)節(jié)疼痛,隨著疾病進(jìn)展會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-2]。骨關(guān)節(jié)炎的治療分為保守治療、手術(shù)治療兩大類,手術(shù)治療適用于病情較重的患者,保守治療適用范圍更廣,且目前保守治療已逐漸從抗炎、鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)向多方位的改善病情治療[3-4]。其中藥物治療具有快速緩解疼痛、簡便易行、依從性好等優(yōu)點(diǎn),但也存在停藥易復(fù)發(fā)、長期用藥有明顯不良反應(yīng)等缺點(diǎn)[5]。為了進(jìn)一步提升膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果,聯(lián)合中醫(yī)治療成為臨床探究方向。中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病以肝腎虧虛為本,日久導(dǎo)致氣血不暢,痹阻經(jīng)絡(luò),不通則通,可予以活血化瘀、補(bǔ)腎之法治療。故而本研究探討了補(bǔ)腎活血療法聯(lián)合針刺療法治療腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[6]:近1個(gè)月內(nèi)膝周疼痛反復(fù)發(fā)作(必備條件),同時(shí)具備典型X射線表現(xiàn)(關(guān)節(jié)間隙變窄,或軟骨下骨硬化,或關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成)、年齡≥50歲、晨僵時(shí)間≤30 min、活動(dòng)時(shí)有骨擦音4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)。中醫(yī)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(2015年版)》[7]辨證為腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎:關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)僵硬,腰膝酸軟,活動(dòng)受限,運(yùn)動(dòng)牽強(qiáng),舌暗紅、少苔,脈象虛細(xì)無力。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 患者癥狀明顯,符合上述膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及腎虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡≥50歲;自愿參與研究并接受本研究方案治療,簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他膝關(guān)節(jié)疾病及外傷者;合并臟器功能異常者;依從性差及無法溝通等無法配合治療與研究者。

1.4一般資料 研究納入四川省骨科醫(yī)院2021年1月—2023年3月診治的128例腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)結(jié)合組與對照組,每組64例,治療過程中2組各脫落2例。對照組62例,女31例,男31例;年齡50～79(62.1±4.9)歲;病程1～9(5.32±0.76)年;病變部位:單側(cè)25例,雙側(cè)37例。中西醫(yī)結(jié)合組62例,女30例,男32例;年齡51～78(62.2±4.0)歲;病程1～8(5.36±0.72)年;病變部位:單側(cè)24例,雙側(cè)38例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)四川省骨科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020090615)。

1.5治療方法

1.5.1對照組 采用西藥聯(lián)合治療1個(gè)月:美洛昔康片(修正藥業(yè)集團(tuán)四川制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040011,規(guī)格:7.5 mg/片)口服,每次1片,1次/d;鹽酸氨基葡萄糖膠囊(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143352,規(guī)格:0.75 g/粒)口服,每次1～2粒,3次/d;玻璃酸鈉注射液(華熙生物科技股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143093,規(guī)格:2.5 mL∶25 mg)于關(guān)節(jié)腔注射,每次2 mL,每周1次。

1.5.2中西醫(yī)結(jié)合組 西醫(yī)治療方法與對照組相同,并給予補(bǔ)腎活血中藥、針刺治療1個(gè)月。補(bǔ)腎活血療法組方:黃芪30 g、熟地20 g、補(bǔ)骨脂15 g、茯苓15 g、黨參15 g、當(dāng)歸12 g、何首烏12 g、附片10 g、木瓜10 g、牛膝10 g,1劑/d,水煎煮至300 mL,早晚分服。針刺療法:取穴內(nèi)外膝眼、關(guān)元、梁丘、犢鼻、腎俞及足三里,局部消毒穴位皮膚,采取一次性針灸針針刺,采取平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針30 min,隔日針刺1次。

1.6觀察指標(biāo) ①治療前后中醫(yī)證候積分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視比量表(WOMAC)評分、疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分及生活質(zhì)量健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)評分。中醫(yī)證候積分根據(jù)文獻(xiàn)[8]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、腰膝酸軟、活動(dòng)受限、運(yùn)動(dòng)牽強(qiáng)癥狀評分的總和,每項(xiàng)癥狀按照輕重程度評0～3分,分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。WOMAC量表包括疼痛、僵硬和日?；顒?dòng)程度等項(xiàng)目,分值范圍為0～96分,分值越低表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越佳[9]。VAS評分范圍0～10分,分值越高表示患者疼痛越劇烈。SF-36評分范圍0～100分,分值越高表示患者的生活質(zhì)量越好。②治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速與步長。采取量角器測定患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,參考文獻(xiàn)[10]中方法,采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)(美國Tekscan公司, Tekscan 7.01)測定患者步速與步長。③治療1個(gè)月后總體效果。參考文獻(xiàn)[8]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn),以患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀體征消失,中醫(yī)證候積分改善率>75%為顯效;患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等癥狀體征顯著改善,中醫(yī)證候積分改善率>40%～75%為有效;患者癥狀體征無變化,中醫(yī)證候積分改善率≤40%為無效。顯效+有效為總有效。④治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊忒熜c不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn);計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示,組間比較采用t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后中醫(yī)證候積分、WOMAC評分、VAS評分及SF-36評分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候積分、WOMAC評分、VAS評分及SF-36評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組患者中醫(yī)證候積分、WOMAC評分、VAS評分均明顯降低,SF-36評分均明顯升高,且中西醫(yī)結(jié)合組上述各項(xiàng)評分改善程度均明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后中醫(yī)證候積分、WOMAC評分、VAS評分及SF-36評分比較分)

2.22組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速與步長比較 治療前2組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速與步長比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速與步長均明顯改善,且中西醫(yī)結(jié)合組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速與步長改善情況均明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速與步長比較

2.32組療效比較 中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率為96.77%,對照組為87.10%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療1個(gè)月后療效比較 例(%)

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨變性、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主要病理特點(diǎn),其發(fā)生機(jī)制尚不明確,可能與肥胖、炎癥、年齡、遺傳等因素有關(guān)。隨著對該病的研究深入,發(fā)現(xiàn)無菌性的微炎癥狀態(tài)與該病的反復(fù)發(fā)作及持續(xù)進(jìn)展密切相關(guān),故減輕或消除機(jī)體炎癥反應(yīng)是重要的治療策略[6]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“筋痹”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇。該病病機(jī)復(fù)雜,中醫(yī)對其記載較多?！端貑枴づe痛論》記載“寒氣入經(jīng)而稽遲……故卒然而痛”,指出該病發(fā)生與寒氣入侵經(jīng)絡(luò)相關(guān)。《素問·痹論》記載“痹,閉也,血?dú)饽凉恍幸病?認(rèn)為血?dú)獠粫?痹阻經(jīng)絡(luò),不通則通。朱躍蘭認(rèn)為肝腎不足是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病根本,痰、瘀是其病理產(chǎn)物,風(fēng)寒濕邪氣是其發(fā)生的誘因,治宜補(bǔ)益肝腎、活血化瘀,佐以祛風(fēng)散寒除濕、行氣止痛[11]。 黃桂成教授認(rèn)為絡(luò)脈不通是膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)本質(zhì),主張以補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)為法論治[12]。吳門醫(yī)派代表人物葉天士提出“久病、久痛入絡(luò)”,痹久難愈,后世醫(yī)家根據(jù)其治痹思路,采用益氣補(bǔ)腎、養(yǎng)陰通絡(luò)之法治療肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎取得較好療效[13]。筆者臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,膝骨關(guān)節(jié)炎患者多數(shù)肝腎虧虛、筋骨不健,而腎屬先天之本,乃元?dú)庵?元?dú)饩哂袦仂慵巴苿?dòng)之功,可溫養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨,腎氣虧虛,元?dú)獠蛔?則經(jīng)氣運(yùn)行不暢,導(dǎo)致氣血不通、筋骨失養(yǎng),進(jìn)而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能退變及疼痛等,故治宜活血化瘀、祛風(fēng)止痛、培元固本以榮骨。本研究采用補(bǔ)腎活血療法治療,方中黃芪可益衛(wèi)固表、益氣健脾;熟地可滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血補(bǔ)虛;補(bǔ)骨脂可補(bǔ)脾健胃、溫腎壯陽;茯苓可健脾和胃、利水滲濕;黨參可補(bǔ)中益氣、健脾益肺;當(dāng)歸可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛;何首烏可補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)血祛風(fēng);附片可溫補(bǔ)脾腎、回陽救逆、散寒止痛;木瓜可祛濕舒筋;牛膝可活血化瘀、滋補(bǔ)肝腎。從現(xiàn)代藥理作用研究角度分析,各味藥具有治療膝骨關(guān)節(jié)炎的理論依據(jù)。如黃芪具有抗疲勞、抗氧化、抗炎作用,其與當(dāng)歸合用可通過調(diào)控PI3K-Akt信號通路、腫瘤壞死因子、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路、血管內(nèi)皮生長因子等信號通路治療膝骨關(guān)節(jié)炎,延緩病變進(jìn)展[14];熟地中所含的熟地黃多糖可促進(jìn)軟骨細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)合成,并抑制細(xì)胞凋亡,減輕碘乙酸鈉誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞損傷[15];補(bǔ)骨脂提取物補(bǔ)骨脂素可通過降低白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平和抑制Ras/Raf1表達(dá)減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠關(guān)節(jié)損傷,促進(jìn)軟骨修復(fù)[16];茯苓的有效成分茯苓總?cè)颇芤种谱魟┬躁P(guān)節(jié)炎大鼠足趾腫脹度,具有明顯抗炎作用[17];板橋黨參多糖能夠通過促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨細(xì)胞增殖,降低IL-1β含量及減少基質(zhì)金屬蛋白酶-13(MMP-13)的表達(dá),保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨[18];何首烏經(jīng)過炮制后其所含大黃素明顯增多,而大黃素可在一定程度上促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖,抑制炎癥因子的表達(dá),并可通過調(diào)節(jié)代謝途徑延緩軟骨細(xì)胞退變,進(jìn)而抑制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[19];附片可通過IL-6、腫瘤壞死因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、血管內(nèi)皮生長因子等關(guān)鍵靶點(diǎn)與晚期糖基化終末產(chǎn)物、脂質(zhì)和動(dòng)脈粥樣硬化、PI3K-Akt等信號通路產(chǎn)生交互作用,達(dá)到抑制炎癥因子釋放和軟骨細(xì)胞破壞的目的,從而治療膝骨關(guān)節(jié)炎[20];木瓜可控制炎癥,調(diào)控關(guān)節(jié)軟骨代謝、生長和修復(fù),抑制細(xì)胞凋亡,木瓜中槲皮素、白樺脂酸、表兒茶酸等活性成分可能是其治療膝骨關(guān)節(jié)炎的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。

針灸療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢經(jīng)脈氣血、止痛等功效,用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有較好療效。如王芹等[22]研究發(fā)現(xiàn),溫針灸治療可能通過降低血清炎性因子水平和調(diào)節(jié)骨代謝因子,減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能和骨內(nèi)微循環(huán),且遠(yuǎn)期療效較好?？荦埻萚23]綜述分析顯示,針灸療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎可通過減輕局部炎癥刺激、抑制軟骨細(xì)胞凋亡、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解、改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)疼痛介質(zhì)水平等減輕疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。李勝等[23]基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析顯示,針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎使用頻率最高的經(jīng)脈、穴位分別為足陽明胃經(jīng)和犢鼻穴,支持度最高的經(jīng)脈及穴位組合分別為胃經(jīng)-膽經(jīng)、犢鼻-內(nèi)膝眼?；谏鲜鲅芯考肮P者臨床經(jīng)驗(yàn),本研究中西醫(yī)結(jié)合組同時(shí)選取內(nèi)外膝眼、關(guān)元、梁丘、犢鼻、腎俞、足三里進(jìn)行針刺治療,其中針刺內(nèi)外膝眼穴可疏風(fēng)通絡(luò)、清熱活血、通利關(guān)節(jié);針刺關(guān)元可大補(bǔ)元?dú)?、祛寒止?針刺梁丘可通經(jīng)活絡(luò)、理氣;針刺犢鼻可消腫止痛、舒筋活絡(luò);針刺腎俞可溫補(bǔ)腎陽、利水祛濕;針刺足三里可健脾益胃、消腫止痛、補(bǔ)益氣血。諸穴合刺具有疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)腎益氣、止痛等功效。

本研究結(jié)果顯示,中西醫(yī)結(jié)合組治療總有效率、SF-36評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步速與步長明顯高于對照組,中醫(yī)證候積分、WOMAC評分、VAS評分明顯低于對照組,2組不良反應(yīng)均較低?？梢娧a(bǔ)腎活血療法結(jié)合針刺療法治療腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎療效佳,可明顯減輕患者疼痛等癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量,且治法安全,為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方法。但本研究未進(jìn)行具體作用機(jī)制探討,各量表評分受主觀因素影響,因此研究結(jié)論有待更客觀化、大樣本研究證實(shí)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。