許婷婷,孫健,劉磊（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院南區(qū),江蘇 鹽城 224001）

胸外科大手術(shù)是針對(duì)如食道、肺部、心臟以及縱隔病變等部位疾病的治療手段，通常包括肺癌、食管癌和縱隔腫瘤等[1]。隨著全球人均壽命的延長(zhǎng)及人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人罹患胸外科相關(guān)疾病的比例逐年升高，導(dǎo)致實(shí)施胸外科大手術(shù)病例數(shù)增長(zhǎng)迅速[2]。然而，中老年患者受其身體機(jī)能及生活自理能力的限制，即使手術(shù)采用微創(chuàng)技術(shù)，仍然會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷和痛苦，使術(shù)后康復(fù)緩慢，延長(zhǎng)了術(shù)后恢復(fù)的周期。同時(shí)，中老年患者心肺功能較弱，恢復(fù)過程有可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥加劇患者的痛苦。由于醫(yī)療資源的緊缺，為控制住院成本和患者的周轉(zhuǎn)率，胸外科大手術(shù)患者住院時(shí)間已經(jīng)有所減少，導(dǎo)致患者處在康復(fù)過渡期時(shí)就要離開醫(yī)院，自行回家療養(yǎng)。因此，在患者出院到其恢復(fù)自理能力期間需要較為專業(yè)的照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)[3]。受教育水平和經(jīng)濟(jì)等主觀因素的影響，家庭照護(hù)者的照護(hù)能力有顯著差別，需要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)和引導(dǎo)[4]。由于胸外科大手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)療程長(zhǎng)，照護(hù)者照護(hù)能力不足會(huì)導(dǎo)致自身產(chǎn)生較大心理壓力，影響自身與病人的生活質(zhì)量，從而出現(xiàn)心理疲憊，直接影響了患者的康復(fù)療效。但目前大部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的主要照護(hù)者群體仍然缺乏關(guān)注。因此，對(duì)家庭照護(hù)者的關(guān)注已經(jīng)迫在眉睫[5]。本文對(duì)胸外科大手術(shù)病人照護(hù)者的照護(hù)負(fù)荷及其影響因素進(jìn)行調(diào)查研究，為臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)大及指導(dǎo)臨床護(hù)理干預(yù)工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 用便利抽樣法選取2022年1月-2022年11月我院胸外科收治的220例大手術(shù)患者的照護(hù)者作為研究對(duì)象，其中男性149例，女性71例。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①在靜吸結(jié)合全身麻醉下手術(shù)的患者；②術(shù)后一級(jí)護(hù)理天數(shù)在3天以上；③術(shù)后住院時(shí)間超過1周以上；④未出現(xiàn)并發(fā)癥，且出院時(shí)尚未恢復(fù)自理能力；⑤對(duì)本調(diào)查知情，且同意參與調(diào)查的患者。從上述符合條件的患者照護(hù)者中選擇1位照護(hù)者參與調(diào)查，照護(hù)者的選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：①對(duì)患者照護(hù)時(shí)間最長(zhǎng)的1位家庭成員；②能夠理解問卷調(diào)查的內(nèi)容；③意識(shí)清晰，表達(dá)正常，無理解力、表述力、智力、認(rèn)知障礙和既往精神病史；④對(duì)本調(diào)查知情，且同意參與調(diào)查的照護(hù)者。本研究按回歸分析納入自變量數(shù)的5-10倍，同時(shí)考慮15%的脫落率，最終確定樣本量為220例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2研究方法

1.2.1照護(hù)者護(hù)理能力調(diào)查 照護(hù)者的照護(hù)能力受年齡、健康狀況、生活經(jīng)歷、文化背景等因素影響，照護(hù)能力差異較大。本研究基于Farran[6-7]等人提出的照護(hù)能力與恢復(fù)效果的關(guān)系模型設(shè)置調(diào)查問卷，主要內(nèi)容涉及照護(hù)者對(duì)手術(shù)知識(shí)了解、照護(hù)關(guān)鍵技術(shù)的掌握、照護(hù)態(tài)度及行為、照護(hù)決策及自我效能，手術(shù)相關(guān)知識(shí)設(shè)置8個(gè)條目，照護(hù)者的照護(hù)關(guān)鍵技術(shù)掌握8個(gè)條目，照護(hù)態(tài)度及行為設(shè)置6個(gè)條目，照護(hù)決策及自我效能設(shè)置4個(gè)條目，共26條目。其中，對(duì)于手術(shù)相關(guān)知識(shí)和照護(hù)關(guān)鍵技術(shù)的掌握回答結(jié)果分為“完全了解”“基本了解”“了解一點(diǎn)”和“不了解”四個(gè)層面，依次設(shè)定分值為3、2、1、0分；對(duì)于照護(hù)態(tài)度及行為和照護(hù)決策及自我效能回答結(jié)果分為“一直”“有時(shí)”“偶爾”“從不”四個(gè)層面，依次設(shè)定分值為3、2、1、0分，指標(biāo)值越高表明照護(hù)者護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.2.2照護(hù)者自身照護(hù)負(fù)荷問卷調(diào)查 照護(hù)者自身照護(hù)負(fù)荷問卷（Caregiver Burden Inventory，CBI），該問卷調(diào)查共包含24個(gè)條目，分為5個(gè)指標(biāo)，時(shí)間依賴性負(fù)荷包含條目1-5、發(fā)展受限性負(fù)荷包含條目6-10、生理性負(fù)荷包含條目11-14、社交性負(fù)荷包含條目15-18、情感性負(fù)荷包含條目19-24。按照每個(gè)負(fù)荷從輕到重為0-4分的5級(jí)評(píng)分，總分為0-96分，分?jǐn)?shù)越高表明照護(hù)者自身照護(hù)負(fù)荷越重。研究者對(duì)此問卷的信度和效度研究表明，問卷內(nèi)容有效指數(shù)為0.95，Cronbach's α為0.85[8]，本研究中該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.88。

1.2.3調(diào)查方法實(shí)施方案 調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括使用統(tǒng)一規(guī)范用語，研究對(duì)象的納入、問卷填寫方法及注意事項(xiàng)等。患者病情恢復(fù)情況從術(shù)后第一天開始跟蹤記錄，在患者出院前1天完成問卷調(diào)查?；颊叱鲈汉蟮谝淮蝸磲t(yī)院復(fù)查時(shí)，對(duì)患者照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)負(fù)荷問卷調(diào)查[9]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用±s表示，數(shù)據(jù)分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或ANOVA檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，并運(yùn)用多元線性逐步回歸分析照護(hù)者的影響因素，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1照護(hù)者照護(hù)能力分析 照護(hù)者照護(hù)能力調(diào)查分析結(jié)果如表1所示，胸外科患者照護(hù)者照護(hù)能力平均得分為（53.75±2.63）分，得分率為68.91%，手術(shù)相關(guān)知識(shí)、相關(guān)操作要素、行為態(tài)度要素、決策及自我效能要素四個(gè)維度最高得分及得分率分別為（17.00±0.82）分、70.83%，（16.50±1.29）分、68.75%，（12.25±0.96）分、68.06%，（8.00±0.82）分、66.67%。得分率=項(xiàng)目得分/該維度理論最高分×100%，表示各維度的能力水平。綜合照護(hù)者各維度得分情況可以得出主要照護(hù)者的照護(hù)能力處于中等水平。

表1 照護(hù)者的護(hù)理能力分析結(jié)果(n=220)

2.2照護(hù)者基本情況對(duì)照護(hù)負(fù)荷得分的影響 照護(hù)者基本情況對(duì)照護(hù)負(fù)荷得分的影響結(jié)果如表2所示，年齡≥60歲的照護(hù)者負(fù)荷最重，為（56.61±3.65）分（P＜0.01）；女性照護(hù)者負(fù)荷得分為（45.34±2.89）分，高于男性照護(hù)者但不顯著；非在婚狀態(tài)照護(hù)者的負(fù)荷得分為（38.37±1.95）分，顯著高于在婚狀態(tài)照護(hù)者；高中及以下學(xué)歷照護(hù)者負(fù)荷得分為（38.25±2.51）分，高于大專及以上照護(hù)者但并不顯著；失業(yè)或無業(yè)照護(hù)者負(fù)荷得分為（38.50±3.07）分，高于在職和離退休照護(hù)者但并不顯著；收入不滿意的照護(hù)者負(fù)荷得分為（36.79±1.99）分，顯著高于收入滿意的照護(hù)者（P＜0.05）；日照護(hù)時(shí)間大于8小時(shí)的照護(hù)者負(fù)荷得分為（38.98±3.15）分，顯著高于≤8小時(shí)的照護(hù)者（P＜0.05）；中度焦慮照護(hù)者的負(fù)荷得分為（45.67±4.12）分，顯著高于輕度焦慮和無焦慮照護(hù)者（P＜0.05）。通過分析可知，對(duì)照護(hù)者負(fù)荷影響顯著的因素包括：照護(hù)者年齡、收入滿意度、照護(hù)時(shí)間和焦慮程度。

表2 照護(hù)者基本情況對(duì)照護(hù)負(fù)荷得分的影響(n=220)

2.3不同時(shí)期照護(hù)者負(fù)荷得分情況 不同照護(hù)時(shí)期照護(hù)者負(fù)荷總分及各維度得分情況見表3。為使照護(hù)者出院前和出院后在各個(gè)維度的得分能夠具有可比性，將各維度的得分水平采用得分指標(biāo)值的計(jì)算方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（實(shí)際得分值/對(duì)應(yīng)維度最高得分×100%）。結(jié)果顯示，與出院前照護(hù)者負(fù)荷總分相比，出院后照護(hù)者照護(hù)負(fù)荷總分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中時(shí)間依賴性負(fù)荷、發(fā)展受限性負(fù)荷、生理性負(fù)荷出院后顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從側(cè)面說明胸外科對(duì)患者照護(hù)者的能力培訓(xùn)增強(qiáng)了照護(hù)者的照護(hù)能力，促使病人的病情好轉(zhuǎn)，也能夠降低照護(hù)者的照護(hù)負(fù)荷水平。根據(jù)對(duì)照護(hù)者在患者出院前后不同維度承受的負(fù)荷指標(biāo)分析可以看出，負(fù)荷最重的是時(shí)間依賴性負(fù)荷和發(fā)展受限性負(fù)荷，其次是生理性負(fù)荷，負(fù)荷最輕的則分別是社交性負(fù)荷和情感性負(fù)荷。

表3 不同時(shí)期照護(hù)者照護(hù)負(fù)荷總分及各維度得分情況(n=220)

2.4主要照護(hù)者照護(hù)負(fù)荷影響因素的多元線性回歸分析 將照護(hù)者的照護(hù)負(fù)荷得分作為因變量，顯著影響照護(hù)者照護(hù)負(fù)荷的變量如照護(hù)者年齡、焦慮程度、日照護(hù)時(shí)間、收入滿意度及照護(hù)能力評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果如表4所示，影響照護(hù)者負(fù)荷的因素中P＜0.05的主要為照護(hù)者年齡、日照護(hù)時(shí)間和收入滿意度，照護(hù)者負(fù)荷的因素中P＜0.01的主要是焦慮程度和照護(hù)能力評(píng)分。

表4 主要照護(hù)者照護(hù)負(fù)荷影響因素的多元線性回歸分析(n=220)

3 討論

通過對(duì)我院胸外科手術(shù)照護(hù)者的照護(hù)能力進(jìn)行分析，表明患者主要照護(hù)者的照護(hù)能力得分率達(dá)到68.91%，說明照護(hù)能力在中等水平。在照護(hù)能力分析中，手術(shù)相關(guān)知識(shí)、相關(guān)操作要素得分率最高，表明我科特色護(hù)理起到了關(guān)鍵的作用，特色護(hù)理之一就是通過了解照護(hù)者基本情況及其對(duì)照護(hù)知識(shí)和照護(hù)技能的需求，提供個(gè)性化咨詢和指導(dǎo)。但行為態(tài)度要素、決策及自我效能要素得分率較低，說明照護(hù)者接受醫(yī)護(hù)人員知識(shí)技能培訓(xùn)后，尚不能將全部照護(hù)知識(shí)及操作、技能轉(zhuǎn)化自己的行為態(tài)度。提示醫(yī)護(hù)人員在做好相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)的同時(shí)，需要更加注重照護(hù)者的掌握及應(yīng)用程度，不能只停留在知曉的層面上。

通過對(duì)照護(hù)者自身因素對(duì)照護(hù)負(fù)荷影響分析，結(jié)果表明，對(duì)胸外科手術(shù)患者照護(hù)者負(fù)荷影響顯著的因素包括年齡、收入滿意度、日照護(hù)時(shí)間、焦慮程度幾個(gè)方面，其中年齡大于40歲以上的照護(hù)者占比為62.73%，年齡≥60歲以上的照護(hù)者負(fù)荷最重，因該年齡段照護(hù)者本身存在較大的生活壓力，特別是對(duì)于健康狀況不佳的照護(hù)者，該結(jié)果與Hsu[10]等人的研究結(jié)論一致。同時(shí)，照護(hù)者的健康負(fù)荷與其年齡呈正相關(guān)，年齡大的照護(hù)者體能和活力更容易下降，隨著照護(hù)負(fù)荷的增加，一些與壓力相關(guān)的疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，增加了照護(hù)負(fù)荷。通過照護(hù)者的收入滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，收入不滿意的照護(hù)者多數(shù)為低收入家庭，其照護(hù)負(fù)荷顯著高于高收入家庭，該結(jié)論與Bona[11]等人的研究結(jié)果一致。由于照護(hù)者照護(hù)患者無法按時(shí)上班，導(dǎo)致整體工作生產(chǎn)力損失平均水平達(dá)到20.67%[12]，同時(shí)，對(duì)于低收入家庭來說，約14%的家庭會(huì)損失近40%的年收入，這更加劇了照護(hù)者的照護(hù)負(fù)荷。對(duì)照護(hù)者的焦慮程度進(jìn)行分析，結(jié)果表明，中度焦慮照護(hù)者的負(fù)荷最重，因?yàn)檎兆o(hù)者與患者的情緒存在相互性，當(dāng)患者的情緒出現(xiàn)焦慮時(shí)，能夠感染照護(hù)者的情緒，進(jìn)而增加照護(hù)者的焦慮和抑郁情緒。

通過分析照護(hù)者在患者出院前后的照護(hù)負(fù)荷可以發(fā)現(xiàn)，得分排在前三位的是時(shí)間依賴性負(fù)荷、發(fā)展受限性負(fù)荷和生理性負(fù)荷。可能是因?yàn)榛颊咝g(shù)后一段時(shí)間內(nèi)需要照護(hù)者全天候照護(hù)，快速的生活節(jié)奏使得人們對(duì)社交的積極性較高，渴望有時(shí)間進(jìn)行社交生活，然而照護(hù)患者將耗費(fèi)大量的時(shí)間，導(dǎo)致照護(hù)者時(shí)間依賴性較高。同樣，照護(hù)者將大量時(shí)間花費(fèi)在患者的照護(hù)工作上，但照護(hù)者本身的家庭工作、社會(huì)工作等并未減輕，在一定程度上限制了自身的發(fā)展，且照護(hù)者將大量時(shí)間放在患者身上，從而忽略了對(duì)自身的發(fā)展問題，這也導(dǎo)致發(fā)展受限性負(fù)荷和生理性負(fù)荷較高。通過分析患者出院前后不同維度負(fù)荷得分變化，可以發(fā)現(xiàn)出院后照護(hù)者的時(shí)間依賴性負(fù)荷、發(fā)展受限性負(fù)荷和生理性負(fù)荷均顯著改善，這與患者的恢復(fù)情況有關(guān)，患者的日益康復(fù)使照護(hù)者信心大增，能夠更加積極地做好照護(hù)工作。同時(shí)，與照護(hù)者在醫(yī)院接受醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)技能宣教有很大的關(guān)系，隨著照護(hù)時(shí)間的延長(zhǎng)，照護(hù)者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)宣講和技能培訓(xùn)有更好的理解和掌握，使照護(hù)能力逐步得到提升，從而減輕了照護(hù)者的照護(hù)壓力。

4 結(jié)論

目前，對(duì)于如何減輕照護(hù)者的負(fù)荷已經(jīng)得到一些專家學(xué)者的關(guān)注，在國(guó)外已有多種模式用于緩解照護(hù)者負(fù)荷，如REACH模式[13]、MIND模式[14]等，但這類模式需要大量的熟練技能人員，而我國(guó)目前醫(yī)療資源緊缺，無法通過這樣的模式實(shí)現(xiàn)減輕照護(hù)者的負(fù)荷水平。目前，我國(guó)在對(duì)減輕照護(hù)者負(fù)荷方面也取得了一些進(jìn)展，但尚缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性。建議可以增強(qiáng)基層社區(qū)護(hù)士照護(hù)知識(shí)和照護(hù)技能，由社區(qū)護(hù)士對(duì)照護(hù)者進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，進(jìn)而緩解照護(hù)者負(fù)荷。本文研究結(jié)果明確了胸外科手術(shù)患者照護(hù)者的照護(hù)負(fù)荷水平及影響因素，研究結(jié)果為醫(yī)護(hù)人員的高效優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供新的思路。