葉勇,易松,陳英果,黃青香,湯梅容（.江西省宜春市緊急救援中心,江西 宜春 336000;.江西省宜春市人民醫(yī)院,江西 宜春 336000）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）根據(jù)癥狀、心電圖表現(xiàn)等在臨床中分為三類，即不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[1]。ACS大部分是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定所致，只有極少數(shù)由非動(dòng)脈粥樣硬化引起，年齡是ACS主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)老年人大多患有糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)性疾病，因此老年人患ACS風(fēng)險(xiǎn)較高[2-3]。ACS發(fā)病后病情進(jìn)展迅速、病情變化快，疾病死亡率及出院后疾病再復(fù)發(fā)率較高，急救效率是ACS患者生命能否得到保障的重要因素，且急救水平的高低直接影響患者后續(xù)轉(zhuǎn)院治療[4]，因此需要尋求一種急救干預(yù)模式來提高急救效果，同時(shí)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究通過搜集相關(guān)文獻(xiàn)，制定出院前急救臨床路徑，觀察該臨床路徑運(yùn)用于老年ACS患者中的效果，希望能為臨床相關(guān)研究提供參考，完善臨床急救流程，研究具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜春市緊急救援中心2022年5月-2023年4月救治的80例老年ACS患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，每組各40例，分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)急診檢查，符合ACS臨床相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，且未服用過相關(guān)治療藥物，如抗血小板藥物；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往病史中存在嚴(yán)重肝、腎功能不全；②存在嚴(yán)重外傷。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①病例納入后，因各種原因、各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)病例不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的，均予以剔除，不作為試驗(yàn)對(duì)象；②患者依從性差，特殊生理變化，不適宜繼續(xù)接受隨訪觀察者。對(duì)照組：男性24例，女性16例；年齡62-83歲，平均值為（75.92±9.31）歲；患者病理類型：UA 9例；NSTEMI 15例；STEMI 16例；合并基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?2例；高血脂21例；糖尿病13例。研究組：男性22例，女性18例；年齡61-85歲，平均值為（76.29±9.52）歲；患者病理類型：UA 11例；NSTEMI 13例；STEMI 16例；合并基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?3例；高血脂24例；糖尿病11例。兩組臨床一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過宜春市緊急救援中心倫理委員會(huì)審核通過。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 采用傳統(tǒng)急救模式，即護(hù)士在急救過程中遵照醫(yī)師指示進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理操作，包括接診、進(jìn)行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)（包括心電圖、呼吸、體溫、血壓等）、進(jìn)行急救措施等，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者聯(lián)系醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入住院部接受相關(guān)后續(xù)治療。

1.2.2觀察組 采用院前急救臨床路徑救治模式，具體如下：（1）成立臨床路徑小組：小組成員一共有7人，其中研究生學(xué)歷1人、本科學(xué)歷5人、?？茖W(xué)歷1人，7人中正高1人、副高2人、中級(jí)3人、初級(jí)1人，小組主要工作為制定臨床路徑內(nèi)容及具體技術(shù)路線。（2）主要內(nèi)容：①培訓(xùn)：主要對(duì)120急救中心醫(yī)師、護(hù)士展開培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要有院前急救流程、ACS院前急救臨床路徑及各崗位職能、分工，其中要求護(hù)士必須隨時(shí)處于待命狀態(tài)，接到指令后立即攜帶急救物品抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，專業(yè)技能水平需要達(dá)標(biāo)，必須要有全面觀察病情的能力，同時(shí)要做好急救相關(guān)記錄，以備后續(xù)查詢；對(duì)于醫(yī)師則需要培訓(xùn)其快速診斷的能力。②患者首次醫(yī)療接觸：接診患者后評(píng)估其生命體征，做好氣道維護(hù)，保持呼吸及體循環(huán)穩(wěn)定，進(jìn)行體格檢查，檢查出血情況，全程保持患者處于臥床休息狀態(tài)，向患者或家屬詢問病史（包括既往病史、過敏史、手術(shù)史、藥物服用情況等），于10min內(nèi)完成心電圖檢查，查驗(yàn)肌鈣蛋白或CK-MB，并建立靜脈通道，靜脈通道建立要求為：穿刺針管徑要大，對(duì)于心臟停搏患者留置位置應(yīng)在頸部、鎖骨部靜脈處，同時(shí)護(hù)士應(yīng)備好腎上腺素、利多卡因等心肺腦復(fù)蘇用藥。③診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施：心電圖、心肌損害標(biāo)志物、影像學(xué)檢查作為初始診斷標(biāo)準(zhǔn)（其中心電圖可通過照片的形式發(fā)送至胸痛中心微信群中，以此加快診斷效率），使用急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（GEACE）及CRUSADE評(píng)分并結(jié)合患者自身情況，如是否出現(xiàn)心力衰竭、房顫、收縮壓降低、胸痛等癥狀，以整體評(píng)估患者病情及預(yù)后，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥治療，如予以抗血小板、抗凝、抗缺血藥物等，患者一旦確診則立即展開會(huì)診，繞行CCU直達(dá)導(dǎo)管室進(jìn)行PCI手術(shù)，并根據(jù)患者危重等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)危險(xiǎn)程度制定介入策略，如極高危患者需在2h內(nèi)、高?；颊咝柙?4h內(nèi)、中危患者需在72h內(nèi)進(jìn)行介入治療，低?；颊邉t進(jìn)行無創(chuàng)檢查與評(píng)估。④常見對(duì)癥處理相關(guān)注意事項(xiàng)：a.劇烈胸痛：可使用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但注意該藥物禁止對(duì)哮喘病人使用；b.心絞痛及心肌梗死：使用硝酸甘油及肝素靜脈點(diǎn)滴，硝酸甘油一般用量為5-10mg，肝素用量一般為5000U，與葡萄糖溶液混合后進(jìn)行靜脈滴注，在用藥期間要時(shí)刻關(guān)注患者血壓、脈搏。⑤現(xiàn)場(chǎng)急救環(huán)境：急救首要原則為保持無菌環(huán)境，但在現(xiàn)場(chǎng)急救中，很少有條件能滿足無菌操作，因此護(hù)士要注意維護(hù)秩序，減少無菌區(qū)人員流動(dòng)，并在進(jìn)入無菌區(qū)前做好清潔措施，如洗手，戴好帽子、口罩等。⑥轉(zhuǎn)運(yùn)：院前急救僅穩(wěn)定患者病情，并不能代替醫(yī)院治療，因此在患者病情穩(wěn)定后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至相關(guān)醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)過程需保證患者安全，因此需要滿足以下條件：生命體征平穩(wěn)；家屬支持；不中斷心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)等基本生命體征設(shè)備；轉(zhuǎn)運(yùn)載具包括除顫器等基本急救設(shè)備；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要保持全程平穩(wěn)，避免急剎操作；具備信息通信能力，能及時(shí)將患者狀態(tài)告知急診科及轉(zhuǎn)院院方。

1.3觀察指標(biāo) ①搶救情況：記錄兩組的搶救成功率，包括病死率、急性心功能不全發(fā)生率，以患者死亡或出現(xiàn)急性心功能不全為搶救失敗。②近期預(yù)后情況：記錄并對(duì)比兩組急診手術(shù)D-to-B時(shí)間，即“門球時(shí)間”，是指患者在進(jìn)入醫(yī)院大門到實(shí)施球囊擴(kuò)張的時(shí)間，評(píng)價(jià)及對(duì)比兩組治療后出院的預(yù)后情況，包括1個(gè)月內(nèi)再住院率、3個(gè)月內(nèi)再住院率，如心臟缺血事件發(fā)生以及心功能不全所致的再次住院，以1個(gè)月內(nèi)再住院率與3個(gè)月內(nèi)再住院率之和為總再住院率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所用數(shù)據(jù)均使用SPSS22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，其中計(jì)量資料均以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均以頻數(shù)/率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1搶救情況 對(duì)照組40例患者中有3例患者由于惡性嚴(yán)重心率失常、心力衰竭死亡，37例患者經(jīng)過本緊急救援中心醫(yī)護(hù)人員一系列搶救工作脫離危險(xiǎn)，并安全轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療；研究組40例患者無一例患者出現(xiàn)死亡，均成功搶救且轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，研究組死亡率低于對(duì)照組，但兩組死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組40例患者中除死亡病例外，有4例出現(xiàn)急性心功能不全，研究組40例患者中未有患者出現(xiàn)急性心功能不全，研究組患者急性心功能不全發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組搶救成功率為82.50%（33/40），研究組搶救成功率為100.00%（40/40），研究組搶救成功率高于對(duì)照組，且兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組搶救情況對(duì)比[n(%)]

2.2近期預(yù)后情況 研究組急診手術(shù)D-to-B時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組40例患者由于出現(xiàn)3例患者死亡，因此剔除研究，在患者出院后1個(gè)月內(nèi)，對(duì)照組37例患者有3例復(fù)發(fā)再住院，研究組有1例復(fù)發(fā)再住院，患者出院3個(gè)月后，對(duì)照組37例患者中有5例再住院，研究組40例患者無再住院者，對(duì)照組總再住院率為21.62%（8/37），研究組總再入院率為2.50%（1/40），研究組總再入院率較低，兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組8例再住院患者中，有2例是心臟缺血，有6例是心功能不全，研究組1例再住院患者是心功能不全所致，見表2。

表2 兩組預(yù)后情況對(duì)比

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變，高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病患病人數(shù)不斷增長，同時(shí)由于吸煙等危險(xiǎn)因素的影響，我國卒中、急性心肌梗死等心腦血管疾病發(fā)生率不斷攀升[5-7]。ACS是臨床中常見的心腦血管疾病，其以發(fā)病迅速、病情危急著稱，在120急救中心較為常見，在臨床急救中，該類患者的治療最為重要的就是時(shí)間[8-9]。胸痛是ACS常見癥狀，老年ACS患者由于合并癥、并發(fā)癥較多，屬于特殊人群，其胸痛癥狀更為復(fù)雜，生命體征更加不平穩(wěn)[10]，臨床急救要求更為嚴(yán)格，因此對(duì)于120急救中心工作人員的培訓(xùn)至關(guān)重要。故本研究主要探討院前急救臨床路徑對(duì)老年ACS患者搶救效果及預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者搶救成功率明顯高于對(duì)照組，表明院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果，提高搶救成功率，分析原因如下：①研究組對(duì)急救中心醫(yī)師、護(hù)士等工作人員展開了嚴(yán)格培訓(xùn)，并進(jìn)行嚴(yán)格分工，使其在擁有更專業(yè)技術(shù)水平的同時(shí)能各司其職，極大提高了搶救效率；②研究組對(duì)急救步驟進(jìn)行細(xì)化，從初次接觸患者到轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院治療均進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)劃，并且還通過建立胸痛中心微信群的方式提高診斷效率，使現(xiàn)場(chǎng)急救能夠?qū)颊哌M(jìn)行更為迅速的處理；③對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)，按照危重等級(jí)進(jìn)行相應(yīng)處理，可提高醫(yī)療資源的利用率。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，研究組急診手術(shù)D-to-B時(shí)間短于對(duì)照組，再住院率低于對(duì)照組，表明院前急救臨床路徑能縮短患者入院至開始手術(shù)的時(shí)間，改善近期預(yù)后情況，分析原因如下：①研究組急救效果更好，能夠顯著減輕患者相關(guān)癥狀，并降低急性心功能不全的發(fā)生率；②評(píng)估體系完整，研究組會(huì)用多項(xiàng)量表及檢查手段評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，同時(shí)會(huì)將評(píng)估結(jié)果直接提交至醫(yī)院，避免轉(zhuǎn)院后再次評(píng)估；③研究組對(duì)于患者轉(zhuǎn)運(yùn)的要求更為嚴(yán)格，如不中斷心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)等基本生命體征設(shè)備等，并且全程與院方交流患者情況，使院方能及時(shí)做好相應(yīng)準(zhǔn)備，提高治療效果。因此，研究組患者急診手術(shù)D-to-B時(shí)間更短，近期預(yù)后更好。但本研究仍有不足之處，如樣本量太小、觀察指標(biāo)較少等，提示后續(xù)研究可適當(dāng)擴(kuò)大樣本規(guī)模，增加觀察指標(biāo)。

綜上所述，在老年ACS患者急診中運(yùn)用院前急救臨床路徑可明顯提高急救效果，并縮短急診手術(shù)D-to-B時(shí)間，降低出院再入院率，改善患者預(yù)后，因此該方案值得在臨床急救中進(jìn)行推廣。