戴琳,郭珍（江西省婦幼保健院,江西 南昌 330000）

血管前置是因胎兒臍帶血管移位導(dǎo)致的血管壓迫疾病，主要因遺傳、宮內(nèi)感染、絨毛異常發(fā)育等多種因素導(dǎo)致，可能會(huì)出現(xiàn)陰道出血、胎兒心率消失、胎兒宮內(nèi)死亡等不良結(jié)局，危及母嬰安全[1]。血管前置發(fā)生率不高，但若產(chǎn)前未得到及時(shí)有效診斷而選擇順產(chǎn)分娩，會(huì)增加圍產(chǎn)兒死亡率，可達(dá)到60%-100%[2]。因此，產(chǎn)前采取積極有效方式早期診斷血管前置至關(guān)重要，對(duì)挽救胎兒生命具有積極意義。超聲是產(chǎn)前檢查的重要手段，具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，能夠確定胎兒情況、胎動(dòng)、胎先露、胚胎數(shù)目等情況，也是篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常的重要手段[3]。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)前超聲檢查能夠診斷血管前置，指導(dǎo)臨床進(jìn)行剖宮產(chǎn)處理，提高圍產(chǎn)兒生存率[4]。本研究旨在觀察產(chǎn)前超聲對(duì)血管前置的診斷價(jià)值，并分析血管前置病例的預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月-2022年10月于我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的41例血管前置孕婦臨床資料，41例孕婦的年齡在24-39歲之間，平均為（31.25±3.05）歲；孕前體重指數(shù)在18.2-25.8kg/m2之間，平均為（22.15±1.30）kg/m2；既往孕次：0或1次：12例、2次：20例、＞2次：9例；既往產(chǎn)次：0次：15例、1次20例、≥2次：6例；超聲檢查時(shí)孕周在14-36周之間，平均為（26.58±4.25）周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎妊娠；②全部孕婦孕中期或者孕晚期接受產(chǎn)前超聲檢查；③血管前置符合文獻(xiàn)[5]中的有關(guān)內(nèi)容，且經(jīng)病理檢查明確；④影像學(xué)資料清晰、完整；病例資料完整；⑤均完成病例追蹤。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重產(chǎn)科合并癥；②合并精神疾病的產(chǎn)婦，無(wú)法配合檢查；③因各種原因失訪者；④存在惡性腫瘤的孕產(chǎn)婦；⑤對(duì)本次研究資料的閱覽不同意者。

1.3方法

1.3.1產(chǎn)前超聲檢查方法 儀器選擇美國(guó)GE E8彩超檢查儀；腹部、陰道超聲的探頭分別為凸陣、腔內(nèi)探頭，頻率分別為1-5MHz、4-9MHz。指導(dǎo)孕婦體位選擇仰臥位，首先應(yīng)用腹部超聲，對(duì)宮頸內(nèi)口進(jìn)行連續(xù)縱橫正交扇形掃查，觀察胎盤位置、形態(tài)及與宮頸內(nèi)口關(guān)系等，并重點(diǎn)觀察宮頸內(nèi)口上及周圍2cm范圍內(nèi)，觀察臍血管走行及分支，并檢查宮頸內(nèi)口及子宮下段是否有血流信號(hào)，初步判斷前置血管是否存在。若經(jīng)腹部超聲難以清晰顯示宮頸內(nèi)口，或者發(fā)現(xiàn)疑有血管前置，進(jìn)一步進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，對(duì)宮頸內(nèi)口區(qū)域扇形掃查，于孕晚期及入院分娩前再次經(jīng)陰道超聲檢查，明確是否存在前置血管，取最近一次超聲結(jié)果。經(jīng)陰道超聲檢查：于探頭上套上無(wú)菌避孕套，消毒后，緩慢進(jìn)入陰道下1/3處，檢查過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，一旦發(fā)現(xiàn)胎頭在子宮下段，操作者可努力推動(dòng)胎頭，使得宮頸內(nèi)口充分顯露；若操作者發(fā)現(xiàn)宮頸口上有裸露的血管，可對(duì)血管類型進(jìn)行明確，測(cè)量、記錄宮頸管的長(zhǎng)度，判斷孕婦是否有不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。然后對(duì)胎盤進(jìn)行完整掃描，確定胎盤的形態(tài)、位置等情況，確定胎盤前置情況。追蹤宮頸內(nèi)口區(qū)域胎膜血管走行，觀察與胎盤臍帶插入口間關(guān)系；完成胎盤觀察后，系統(tǒng)檢查胎兒結(jié)構(gòu)。

1.3.2血管前置診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]經(jīng)超聲明確，臍血管走行在胎先露的下方，跨越宮頸口上約2cm，無(wú)胎盤組織保護(hù)，沿著胎膜走行一段后，可匯入胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)；經(jīng)二維超聲檢查可見(jiàn)，宮頸內(nèi)口上可見(jiàn)一條或數(shù)條條管狀血管回聲，位置不變；彩色多普勒血流成像能夠探及血流信號(hào)跨過(guò)宮頸內(nèi)口，脈沖多普勒頻率與胎兒心率一致。

1.3.3臨床隨訪及病例追蹤 對(duì)確診孕婦進(jìn)行常規(guī)隨訪，直至分娩結(jié)束，了解其妊娠結(jié)局、娩出后胎盤大體情況等；并將此類孕婦歸為高危管理，積極監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于孕中期確診的病例，孕晚期進(jìn)行超聲隨訪；翻閱患者資料，并采集經(jīng)病理確診的資料，包括分娩方式及妊娠結(jié)局。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 查閱資料，患者均于剖宮產(chǎn)術(shù)后由產(chǎn)科醫(yī)師檢查胎盤胎膜情況，以剖宮產(chǎn)術(shù)及病理證實(shí)為依據(jù)，計(jì)算產(chǎn)前超聲對(duì)血管前置的檢出率，比較孕中期、孕晚期血管前置的檢出情況；并記錄血管前置的產(chǎn)前超聲圖像；進(jìn)行病例追蹤，分析血管前置孕婦的妊娠結(jié)局、預(yù)后情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以%和n表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)前超聲對(duì)血管前置的檢出率 經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的41例血管前置病例中，其中自然受孕35例（85.37%）、體外受精受孕6例（14.63%）；產(chǎn)前超聲共檢出38例血管前置，檢出率為92.68%（38/41）。

2.2孕中期、孕晚期血管前置的檢出情況 產(chǎn)前超聲檢出的38例血管前置病例中，有24例孕中期首診（63.16%），14例孕晚期首診（36.84%）；對(duì)24例于孕中期首診為血管前置的孕婦同時(shí)進(jìn)行孕晚期超聲檢查，結(jié)果顯示，孕中期血管前置的檢出率高于孕晚期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 孕中期、孕晚期血管前置的檢出情況

2.3血管前置的產(chǎn)前超聲圖像 經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果顯示，血管前置病例的宮頸內(nèi)口上縱切時(shí)，可看見(jiàn)曲線狀或者條管狀回聲，在橫切時(shí)，能夠看到圓形回聲，在宮頸內(nèi)口或附近胎膜下穿行，能夠看到一條或數(shù)條血管回聲，走行較僵硬平直，位置不變，經(jīng)彩色多普勒血流成像檢查，可看見(jiàn)血流信號(hào)（見(jiàn)圖1）。經(jīng)頻譜多普勒超聲檢查，能夠獲得動(dòng)態(tài)頻譜，且與胎兒心率保持一致（見(jiàn)圖2）。

圖1 經(jīng)腹部超聲檢查宮頸內(nèi)口處血流信號(hào)

圖2 血管前置的血流頻譜與胎兒心率一致

2.4血管前置孕婦的預(yù)后分析 41例血管前置孕婦中，有14例伴妊娠合并癥，其中10例妊娠期糖尿病，1例橋本甲狀腺炎，2例甲狀腺功能減退，1例肝功能損害。經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷38例孕婦，均選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，其中5例急診剖宮產(chǎn)（1例因胎心監(jiān)護(hù)異常進(jìn)行手術(shù)；2例因前置血管破裂出血進(jìn)行手術(shù)；1例因陰道出血伴不規(guī)則宮縮行手術(shù)；1例因可疑羊膜腔內(nèi)出血緊急行手術(shù)終止妊娠），剩余33例孕婦均擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰預(yù)后良好。本組病例中，足月兒16例、＞34周早產(chǎn)兒22例、≤34周早產(chǎn)兒3例。

3 討論

血管前置是罕見(jiàn)的產(chǎn)科疾病，主要是因絨毛異常發(fā)育導(dǎo)致，若未經(jīng)及時(shí)篩查，可能會(huì)導(dǎo)致血管破裂出血，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)陰道出血癥狀，增加不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[7]。當(dāng)前置血管未破裂，且孕婦無(wú)明顯癥狀時(shí)，若出現(xiàn)漏診或誤診，孕婦選擇陰道分娩會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡[8-9]。因此，產(chǎn)科應(yīng)積極篩查血管前置，以降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)前超聲是篩查血管前置的重要技術(shù)，能夠準(zhǔn)確觀察宮頸內(nèi)口，將異常胎盤作為線索，尋找胎膜血管，并輔助脈沖多普勒判斷宮頸內(nèi)口附近可疑的血流頻譜，觀察其是否與胎兒心率一致，進(jìn)而為診斷血管前置提供基礎(chǔ)[10-11]。以往研究[12]顯示，在孕早期可預(yù)測(cè)血管前置風(fēng)險(xiǎn)，但多數(shù)情況下，孕早期難以判斷臍帶插入口位置，無(wú)法判斷胎盤異常，因此，孕早期診斷血管前置較為困難。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲共檢出38例血管前置，檢出率為92.68%，其中有24例孕中期首診，14例孕晚期首診；24例于孕中期首診為血管前置的孕婦同時(shí)進(jìn)行孕晚期超聲檢查，結(jié)果顯示，孕中期血管前置的檢出率高于孕晚期，可見(jiàn)孕中期通過(guò)經(jīng)腹部超聲可明確診斷血管前置，而孕晚期盡管經(jīng)過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查也存在漏診或誤診風(fēng)險(xiǎn)。原因可能為孕中期的羊水量適中，胎兒活動(dòng)度比較大，利于超聲全面觀察胎盤數(shù)目、大小、位置及形態(tài)等情況，提高檢出率；而孕晚期的胎體可能會(huì)遮擋宮頸內(nèi)口，影響檢出結(jié)果[13]。對(duì)于經(jīng)腹超聲難以顯示時(shí)，可通過(guò)經(jīng)陰道超聲檢查，嘗試推動(dòng)胎頭顯示宮頸內(nèi)口，并警惕橫過(guò)宮頸內(nèi)口的前置血管。

血管前置的超聲表現(xiàn)主要為宮頸內(nèi)口上縱切時(shí)，可見(jiàn)曲線狀或者條管狀回聲，在橫切時(shí)，可見(jiàn)圓形回聲，在宮頸內(nèi)口或附近胎膜下穿行，能夠看到一條或數(shù)條血管回聲，走行較僵硬平直，位置不變，經(jīng)彩色多普勒血流成像檢查，可看見(jiàn)血流信號(hào)；經(jīng)頻譜多普勒超聲檢查，頻譜與胎兒心率保持一致。因此，臨床在孕中期篩查血管前置時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述超聲特點(diǎn)，并利用頻譜多普勒進(jìn)一步明確血管前置。本研究對(duì)血管前置孕婦進(jìn)行隨訪追蹤后發(fā)現(xiàn)，41例血管前置孕婦均行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，母嬰預(yù)后良好；本組病例中，足月兒16例、＞34周早產(chǎn)兒22例、≤34周早產(chǎn)兒3例?？梢?jiàn)，產(chǎn)前超聲早期有效診斷血管前置可為臨床處置提供依據(jù)，避免不良結(jié)局發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后。但本研究也有局限，如為回顧性研究，納入樣本量有限，未對(duì)血管前置的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，今后還需進(jìn)一步探究。

綜上所述，產(chǎn)前超聲能夠有效檢出血管前置，其中孕中期診斷是最佳時(shí)間，可提高檢出率；孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩后母嬰預(yù)后良好。