劉蘊(yùn)鋒 孫亞萍 李秉誠 馮元法 曹滿超 王風(fēng)堯

輸尿管軟鏡碎石術(shù)直接利用鈥激光光纖末端所產(chǎn)生的能量,將結(jié)石粉碎。臨床上也有少數(shù)輸尿管黏膜撕脫、輸尿管腎盂穿孔、術(shù)后尿膿毒癥以及感染性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)[1]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)后早期腎損傷具有可逆性,若及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)有助于改善病人預(yù)后[2]。Netrin-1是一種軸突導(dǎo)向因子,在胚胎發(fā)育過程中對(duì)神經(jīng)元遷徙發(fā)揮重要作用[3]。Netrin-1在成年神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要功能。研究表明,Netrin-1是動(dòng)脈瘤樣巨噬細(xì)胞中介導(dǎo)炎癥和慢性細(xì)胞外基質(zhì)侵蝕之間的動(dòng)態(tài)串?dāng)_的主要信號(hào)[4]。結(jié)締組織生長因子(CTGF)在許多生物學(xué)過程中扮演著關(guān)鍵的角色,包括細(xì)胞增生、分化、胚胎發(fā)育以及傷口愈合等[5]。研究表明,CTGF可能會(huì)誘導(dǎo)結(jié)締組織細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)合成,在局部硬皮病、瘢痕瘤以及其它纖維化性皮膚病中的表達(dá)尤為突出[6]。因此,Netrin-1、CTGF可能與腎結(jié)石病人輸尿管軟鏡碎石術(shù)后早期腎損傷的炎癥反應(yīng)及瘢痕損傷存在一定相關(guān)性。本研究探討血清Netrin-1、CTGF對(duì)腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷的預(yù)測價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年3月～2022年3月我院收治的腎結(jié)石病人104例,均行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療,年齡20～65歲,平均年齡(46.62±8.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)簽署研究知情同意書;(4)有手術(shù)適應(yīng)證,均行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療;(5)免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知障礙或精神疾病,無法配合研究;全身感染、惡性腫瘤;存在輸尿管軟鏡無法通過的畸形或狹窄;合并腎小球腎炎、良性腎動(dòng)脈硬化、系統(tǒng)性疾病腎臟損害;既往有上腹部手術(shù)史。選取同期來我院健康體檢者98例作為對(duì)照組,年齡18～65歲,平均年齡(45.25±9.25)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、方法

1.一般資料:收集病人性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、結(jié)石發(fā)生部位、結(jié)石直徑、結(jié)石類型(單發(fā)、多發(fā))。

2..樣本采集:采集健康體檢者當(dāng)天、腎結(jié)石病人經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后48小時(shí)靜脈血樣各5 ml,3 000 r/min離心10分鐘,保留上層清液,保存于-80 ℃低溫冰箱中,待檢。

3.Netrin-1、CTGF檢測:血清Netrin-1、CTGF水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定,試劑盒由美國西格瑪奧德里奇公司提供,操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。血肌酐(SCr)水平采用日立7170A全自動(dòng)生化分析儀檢測。

4.腎損傷與分組:術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)檢測病人血肌酐(SCr)。腎損傷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年改善全球腎臟病預(yù)后組織制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8],即術(shù)后7天內(nèi)SCr較基線水平升高50%或絕對(duì)值升高>26.5 μmol/L,SCr參考值為男:54～106 μmol/L、女:44～97 μmol/L。將輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎結(jié)石病人分為腎損傷組(58例)和非腎損傷組(46例)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.研究組與對(duì)照組血清Netrin-1、CTGF水平比較見表1。研究組血清Netrin-1、CTGF水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 研究組與對(duì)照組血清Netrin-1、CTGF水平比較

2.腎損傷組與非腎損傷組血清Netrin-1、CTGF表達(dá)水平比較見表2。腎損傷組血清Netrin-1、CTGF水平高于非腎損傷組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 腎損傷組與非腎損傷組血清Netrin-1、CTGF表達(dá)水平比較

3.血清Netrin-1、CTGF對(duì)腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷預(yù)測價(jià)值:血清Netrin-1、CTGF在預(yù)測經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎結(jié)石病人發(fā)生腎損傷的AUC值分別為0.731(95%CI:0.668～0.813)、0.845(95%CI:0.798～0.892),兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.903(95%CI:0.852～0.955)。見表3和圖1。

圖1 血清Netrin-1、CTGF對(duì)腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷預(yù)測ROC曲線

表3 血清Netrin-1、CTGF對(duì)腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷預(yù)測價(jià)值

4.術(shù)后發(fā)生腎損傷的單因素分析:腎結(jié)石病人經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷組和非腎損傷組的性別、年齡、 BMI、飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、結(jié)石發(fā)生部位、結(jié)石直徑、結(jié)石類型、術(shù)前腎積水、術(shù)前SCr的情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),腎損傷組術(shù)后24 h的SCr水平明顯高于非腎損傷組(t=16.168,P<0.05),見表4。

表4 腎結(jié)石病人經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后發(fā)生腎損傷的單因素分析[例(%)]

5.腎結(jié)石病人經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷的多因素Logistic回歸分析見表5。將經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后7天內(nèi)是否發(fā)生腎損傷作為因變量(否=0、是=1),將SCr、Netrin-1、CTGF作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。賦值:Netrin-1(≥300 ng/L=1、<300 ng/L=0)、CTGF(≥0.80 ng/L=1、<0.80 ng/L=0),結(jié)果顯示,Netrin-1≥300 ng/L、CTGF≥0.80 ng/L是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表5 腎結(jié)石病人經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷的多因素Logistic回歸分析

討論

腎結(jié)石的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、藥物治療、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著,但其會(huì)導(dǎo)致腎損傷的出現(xiàn),如引起輸尿管狹窄、穿孔、熱損傷、輸尿管撕脫傷等。本研究的全部104例經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)病人中,發(fā)生腎損傷58例,表明經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)仍有較高的不良風(fēng)險(xiǎn)。

Netrin-1是一種重要的神經(jīng)軸突導(dǎo)向因子,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和許多系統(tǒng)疾病中發(fā)揮作用。Netrin-1與神經(jīng)軸突導(dǎo)向、炎癥反應(yīng)、新生血管形成、細(xì)胞凋亡等反應(yīng)密切相關(guān),不僅可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用,還與許多系統(tǒng)疾病如呼吸道系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病有關(guān),使其成為治療這些疾病的重要靶點(diǎn)[9-10]。Netrin-1與視神經(jīng)發(fā)育不全、角膜疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等疾病緊密聯(lián)系,且在預(yù)防及治療這些疾病中具有非常廣闊的應(yīng)用前景[11]。Netrin-1可通過其受體negenin-1誘導(dǎo)強(qiáng)大的細(xì)胞內(nèi)鈣流量,這是血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)錄調(diào)控和持續(xù)催化激活基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP3)所必需的。本研究結(jié)果表明,腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后,病人的血清Netrin-1水平顯著升高。本研究顯示,經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)病人Netrin-1表達(dá)水平高于一般人群,且腎損傷組病人Netrin-1表達(dá)水平較非腎損傷組更高。多因素分析顯示,Netrin-1高表達(dá)是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷的危險(xiǎn)因素,Netrin-1表達(dá)水平升高可預(yù)測輸尿管軟鏡碎石術(shù)腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明,Netrin-1可通過多種途徑誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。[12]。血清Netrin-1升高是2型糖尿病病人糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素之一,且Netrin-1升高幅度與尿白蛋白肌酐比值(UACR)上升水平密切相關(guān)[13]。

CTGF是一種在多種組織和細(xì)胞中表達(dá)的蛋白質(zhì),在細(xì)胞增殖、分化、基質(zhì)合成和細(xì)胞外基質(zhì)重塑等方面發(fā)揮重要作用。研究表明,CTGF血清水平與腎小球硬化和腎功能損害的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),提示CTGF在腎臟疾病中的表達(dá)水平發(fā)生變化,可作為腎纖維化的生物標(biāo)志物[14]。研究顯示,CTGF血清水平在心肌損傷后2～4小時(shí)內(nèi)升高,并可作為心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測因子,可能作為心肌損傷和心肌梗死的生物標(biāo)志物[15]。本研究結(jié)果顯示,CTGF≥0.80 ng/L是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷的危險(xiǎn)因素,其預(yù)測經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎結(jié)石病人發(fā)生腎損傷的AUC為0.845,兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.903,提示兩者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。CTGF主要作用于內(nèi)皮細(xì)胞,能夠調(diào)節(jié)其生長和維持正常內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定。此外,CTGF還表現(xiàn)出與TGF-β不同的生物學(xué)活性,主要介導(dǎo)TGF-β的促纖維化作用,并且其作用僅局限于結(jié)締組織,可能涉及以下幾個(gè)方面[16-17]:(1)細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo):CTGF可以與細(xì)胞表面特定的受體結(jié)合,觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)通路,從而調(diào)節(jié)細(xì)胞的生物學(xué)行為。(2)細(xì)胞增殖和分化:CTGF可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化,從而參與組織的生長和修復(fù)過程。(3)細(xì)胞外基質(zhì)重塑:CTGF可以促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的重塑,對(duì)于組織的形態(tài)發(fā)生和纖維化過程具有重要意義。(4)血管生成:CTGF可以促進(jìn)血管生成,即促進(jìn)新血管的形成,這對(duì)于組織的生長和存活是至關(guān)重要的。

綜上所述,血清Netrin-1和CTGF水平可以作為腎結(jié)石經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎損傷的預(yù)測指標(biāo)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腎損傷的病人,這兩個(gè)指標(biāo)也可以用于監(jiān)測疾病的進(jìn)展和評(píng)估治療效果。該研究的樣本量較小,需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究來驗(yàn)證Netrin-1和CTGF作為腎損傷預(yù)測指標(biāo)的準(zhǔn)確性和可靠性。