陳 思，張 嬌，張?jiān)絺悾扌窭?，譚 剛

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.麻醉科；2.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心，北京 100730

超聲現(xiàn)已被用于脊柱掃查及相應(yīng)的介入操作,在熒光透視下進(jìn)行的大多數(shù)脊柱掃查成像和介入操作也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行[1]。相比于計(jì)算機(jī)斷層掃描、熒光透視等引導(dǎo)手段,超聲使用方便、可實(shí)時(shí)引導(dǎo),且無照射污染[2]。然而,對(duì)于未熟練應(yīng)用脊柱超聲的初學(xué)者來說,脊柱超聲,尤其是頸椎超聲,涉及豐富的切面和大量細(xì)節(jié),組織掃查以及記憶路徑相當(dāng)困難。為了簡(jiǎn)化脊柱超聲掃查路徑,使其更容易學(xué)習(xí)和教學(xué),我們通過總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)和回顧文獻(xiàn),提取了整個(gè)脊柱的系統(tǒng)掃描方案,使用矩形、直線和箭頭將其細(xì)化并描繪為路線圖。其中,關(guān)于頸椎部分路線圖的詳細(xì)解讀已正式發(fā)表[3]。本文所述研究的目的是利用頸椎超聲掃查路線圖評(píng)估其作為一種新型脊柱超聲教學(xué)工具的有效性,以供缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生在日后工作進(jìn)行實(shí)踐和教學(xué)使用。

本研究為教學(xué)研究。通過對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)前、使用傳統(tǒng)方法學(xué)習(xí)后、接觸路線圖學(xué)習(xí)后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別發(fā)放調(diào)查問卷,旨在探究頸椎掃查路線圖對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)感受及學(xué)習(xí)信心的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為自身前-后對(duì)照教學(xué)研究,注冊(cè)于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(ChiCTR2300073254)。經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)豁免(I-23ZM0024),納入2023年7月至2023年8月北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科一線臨床醫(yī)師40名,作為學(xué)員進(jìn)行頸椎超聲掃描培訓(xùn)。學(xué)員納入標(biāo)準(zhǔn)為:身份為北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科進(jìn)修醫(yī)師、研究生或基地在培成員;能夠熟練使用超聲儀器,但缺乏頸椎超聲相關(guān)掃查的臨床經(jīng)驗(yàn)。學(xué)員排除標(biāo)準(zhǔn)為:不愿配合本研究進(jìn)行調(diào)查的學(xué)員。

學(xué)員于培訓(xùn)前3日獲得頸椎超聲解剖及掃查切面相關(guān)紙質(zhì)版教案及電子版教案各一份(不涉及路線圖),可供學(xué)員反復(fù)學(xué)習(xí)閱讀。培訓(xùn)日,于培訓(xùn)開始前向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷1。問卷回收后,由研究團(tuán)隊(duì)成員、本專業(yè)資深教授向?qū)W員進(jìn)行頸椎超聲傳統(tǒng)教學(xué)(60 min),內(nèi)容不涉及路線圖。此課程結(jié)束后向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷2并回收。休息20 min后,由同一教授向?qū)W員介紹并講解頸椎超聲路線圖,發(fā)放調(diào)查問卷3并回收統(tǒng)計(jì)。本研究流程圖見圖1。

圖1 研究流程圖Fig 1 Study flow chart

1.2 問卷設(shè)計(jì)

問卷1和問卷2各由為7道題組成,分別設(shè)計(jì)為3道理論知識(shí)自評(píng)題(Q1～Q3),3道實(shí)踐技能自評(píng)題(Q4～Q6)和1道關(guān)于未來使用頸椎超聲意愿的題目(Q7)。問卷3除Q1～Q7外,另增加了4道關(guān)于學(xué)員對(duì)路線圖滿意度的問題(Q8～Q11)。Q1～Q11的回答均采用1到10的10分制進(jìn)行評(píng)估,1定義為最低程度,10定義為最高程度。問卷的具體內(nèi)容如下:

Q1:您認(rèn)為目前對(duì)頸椎超聲掌握各切面的全面程度如何?

Q2:您認(rèn)為目前對(duì)頸椎超聲掌握各切面的熟練程度如何?

Q3:您認(rèn)為使用頸椎超聲進(jìn)行掃查或介入治療的難易程度如何?

Q4:如果您使用頸椎超聲進(jìn)行掃描或介入治療,您有多大的信心能夠成功找到上頸段C2背根神經(jīng)節(jié)?

Q5:如果您使用頸椎超聲進(jìn)行掃描或介入治療,您有多大的信心能夠成功找到中頸段(C3～C6)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)?

Q6:如果您使用頸椎超聲進(jìn)行掃描或介入治療,您有多大的信心能夠成功找到C7的脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支?

Q7:您是否會(huì)在未來的臨床工作中使用頸椎超聲進(jìn)行掃描或介入治療?

Q8:您認(rèn)為使用路線圖對(duì)您個(gè)人學(xué)習(xí)頸椎超聲的幫助如何?

Q9:您認(rèn)為路線圖有必要作為教學(xué)工具常規(guī)使用于脊柱超聲的教學(xué)大綱/工作坊中?

Q10:在未來頸椎超聲的臨床掃查或介入治療中,您可能會(huì)使用路線圖作為輔助工具嗎?

Q11:如果您未來從事頸椎超聲的教學(xué)工作,可能會(huì)使用路線圖作為教學(xué)工具嗎?

在本研究中,主要結(jié)局指標(biāo)為綜合學(xué)習(xí)得分,該得分計(jì)算公式為(理論知識(shí)自評(píng)總分+實(shí)踐技能自評(píng)總分+未來使用頸椎超聲的意愿得分)/7。次要結(jié)局指標(biāo)為學(xué)員對(duì)路線圖的滿意度得分均值(Q8+Q9+Q10+Q11/4)。

本研究為探究性試驗(yàn),樣本量根據(jù)學(xué)員可招募數(shù)量及教學(xué)條件固定為40人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 學(xué)員基本信息:

本研究所招募40名學(xué)員的基本資料見表1。

表1 學(xué)員基本情況Table 1 Basic information of the beginners(n=40)

2.2 主要研究結(jié)果

主要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果見于表2。經(jīng)箱線圖判斷,數(shù)據(jù)無異常值;經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn),各組數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布(P>0.05);經(jīng)Mauchly′s球形假設(shè)檢驗(yàn),因變量的方差協(xié)方差矩陣相等。學(xué)員學(xué)習(xí)前(問卷1)、傳統(tǒng)培訓(xùn)后(問卷2)、線路圖培訓(xùn)后(問卷3)的綜合學(xué)習(xí)得分均值分別為2.9±1.3、4.8±1.8、5.7±1.8,三者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,F(2,22)=52.11,P<0.001,偏η2=0.83。向?qū)W員介紹路線圖后(問卷3),與未介紹路線圖的傳統(tǒng)培訓(xùn)(問卷2)結(jié)果相比,其綜合學(xué)習(xí)得分(Q1～Q7)顯著增加了1.0(95%CI:0.46～1.49)(P<0.001)。

表2 主要結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)Table 2 Primary outcome

除綜合學(xué)習(xí)得分外,學(xué)員學(xué)習(xí)前(問卷1)、傳統(tǒng)培訓(xùn)后(問卷2)、線路圖培訓(xùn)后(問卷3)的理論知識(shí)自評(píng)得分、實(shí)踐技能自評(píng)得分和未來使用頸椎超聲意愿(Q1～Q7)得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。向?qū)W員介紹路線圖后(問卷3),與未介紹路線圖的傳統(tǒng)培訓(xùn)(問卷2)結(jié)果相比,其理論知識(shí)自評(píng)得分(Q1～Q3)、實(shí)踐技能自評(píng)(Q4～Q6)得分、未來使用頸椎超聲意愿(Q7)得分均有顯著增加(P<0.05)。

2.3 次要研究結(jié)果

次要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果見表3,學(xué)員對(duì)路線圖的滿意度水平為8.0±2.1。

表3 次要結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)Table 3 Secondary outcome

3 討論

關(guān)于頸椎路線圖的解剖、超聲、圖示的詳細(xì)解讀可見本團(tuán)隊(duì)前期研究成果[3]。本研究利用頸椎掃查路線圖這一前期成果作為教學(xué)工具,進(jìn)行了前-后自身對(duì)照研究并得出結(jié)果:學(xué)員接觸頸椎超聲掃查路線圖后,與未介紹路線圖的傳統(tǒng)培訓(xùn)相比,其綜合學(xué)習(xí)得分、理論知識(shí)自評(píng)得分、實(shí)踐技能自評(píng)得分、未來使用頸椎超聲意愿得分均有顯著增加。

既往已有研究表明,超聲教學(xué)可增加醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)解剖知識(shí)的興趣并受到學(xué)生的喜愛與歡迎,而阻礙超聲教學(xué)開展的主要問題在于師資力量及時(shí)間成本[4]。在一些疼痛科超聲教學(xué)活動(dòng)中,提出了利用“雙手造型”模擬解剖結(jié)構(gòu)作為可視化教學(xué)手段,以便幫助學(xué)員理解超聲解剖成像[5-6]。本研究利用團(tuán)隊(duì)前期研究成果“頸椎超聲路線圖”作為教學(xué)工具,使復(fù)雜、困難的頸椎超聲學(xué)習(xí)變得更加可視化。此外,該路線圖可張貼于超聲機(jī)、診室墻壁或塑封隨身攜帶,為頸椎掃查提供實(shí)時(shí)思路和依據(jù),使節(jié)省學(xué)習(xí)時(shí)間成本及教師成本變成了可能。

由于信息收集缺陷,本研究未對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)效果按新手、有部分經(jīng)驗(yàn)、熟練分類進(jìn)行數(shù)據(jù)分層分析。在未來的研究中,應(yīng)加入客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),從教師角度對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)效果進(jìn)行更客觀化的分析。關(guān)于超聲路線圖更細(xì)致、客觀、全面的隨機(jī)、對(duì)照教學(xué)研究仍有待未來開展,以更為準(zhǔn)確地評(píng)估全脊柱超聲路線圖作為教學(xué)工具的使用效果。

綜上所述,頸椎超聲掃查路線圖可以增強(qiáng)頸椎超聲初學(xué)者在理論知識(shí)、實(shí)踐技能方面的學(xué)習(xí)效果,并且增加學(xué)習(xí)者未來使用頸椎超聲的意愿。學(xué)員對(duì)路線圖滿意度較高,頸椎超聲掃查路線圖可以作為頸椎超聲培訓(xùn)有力的學(xué)習(xí)工具。