李欣蕾，陳 曦，張海燕，姜 娜，張 珊，慈向男，劉希雙

青島大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 青島 266700

近年來(lái)結(jié)直腸癌的發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì),2022年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別居第二位和第四位[1]。電子結(jié)腸鏡檢查是診斷和篩查結(jié)直腸疾病簡(jiǎn)便、安全、有效的方法[2-3],充分的腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸鏡檢查至關(guān)重要,直接影響?zhàn)つさ目梢暢潭?從而影響著診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性[4-5]。因此選擇安全性好、腸道清潔質(zhì)量高、副作用小的腸道準(zhǔn)備方案十分關(guān)鍵。中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南認(rèn)為3 L聚乙二醇(polyethylene glycol,PEG)的分次劑量方案可提供高質(zhì)量的腸道清潔[6]。但臨床上仍有部分患者因需服用大量液體及藥物口味等不能耐受3 L PEG方案[7],而有研究表明低劑量(2 L)分次服用PEG,可以減少患者1次性液體攝入量,減輕患者的痛苦[8]。利那洛肽作為全球首個(gè)鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑,具有增加腸液分泌及運(yùn)輸和降低疼痛神經(jīng)敏感性的雙重機(jī)制,作為治療便秘型腸易激綜合征的藥物已應(yīng)用于臨床,具有良好的安全性[9-10]。為了進(jìn)一步優(yōu)化腸道準(zhǔn)備方案,考慮將利那洛肽與2 L PEG聯(lián)合用于結(jié)腸鏡前的腸道檢查,探究其安全性和有效性,旨為不能耐受大劑量PEG的患者提供一種不良反應(yīng)少、效果好的腸道準(zhǔn)備方案。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料:選取2023年1月至2023年6月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診行結(jié)腸鏡檢查的612例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～70歲之間,性別不限;2)有結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證,無(wú)絕對(duì)禁忌證,并簽署腸鏡檢查知情同意書;3)有正常的認(rèn)知能力,能遵醫(yī)囑服用瀉藥。排除標(biāo)準(zhǔn):1)年齡小于18歲或大于70歲的患者;2)既往有腹部手術(shù)史的患者;3)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)診斷為慢性便秘的患者;4)腸穿孔、胃腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、嚴(yán)重急性腸道感染等的患者;5)嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全的患者;6)炎性腸病的患者;7)罹患精神心理疾病,無(wú)法進(jìn)行正常溝通交流的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為1組、2組和3組,所有患者已簽署知情同意書。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(【臨研】倫審QYFYEC2023-09)。

1.1.2 試劑:PEG(商品名:和爽;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030827;深圳萬(wàn)和制藥有限公司,規(guī)格:68.56 g/袋,其中含氯化鈉 1.46 g,無(wú)水硫酸鈉5.68 g,氯化鉀0.74 g,碳酸氫鈉 1.68 g,聚乙二醇4000 59 g);利那洛肽(商品名:令澤舒;進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20190001,Almac Pharma Services Limited公司;規(guī)格:290 μg)。

1.2 方法

1.2.1 分組:所有患者在檢查前1 d被告知進(jìn)食低渣易消化食物。將每袋 PEG全部溶解于水,攪拌均勻,配置成1 L的PEG溶液。1組檢查前1 d晚上18∶00服用1 L PEG溶液,1 h內(nèi)勻速服完,檢查前6 h服用2 L PEG 溶液,2 h內(nèi)勻速服完;2組檢查前6.5 h服用290 μg(1粒)利那洛肽,檢查前6 h服用2 L PEG溶液,2 h內(nèi)勻速服完;3組在檢查前1 d晚上18∶00 服用1 L PEG溶液,1 h內(nèi)勻速服完,檢查前6.5 h服用290 μg利那洛肽,檢查前6 h服用1 L PEG溶液,1 h內(nèi)勻速服完。

1.2.2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo):渥太華評(píng)分:由高年資消化內(nèi)科內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后應(yīng)用渥太華評(píng)分(Ottawa Bowel Preparation Quality Scale, OBPS)對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。渥太華量表將結(jié)腸分為盲腸和升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸3部分。按照清潔程度評(píng)分:0分,優(yōu)秀,極少殘留物,黏膜清晰可見(jiàn);1 分,良好,少部分殘留物,黏膜較清晰;2 分,一般,部分液體和半固體殘留物,不需嚴(yán)格沖洗,黏膜可見(jiàn);3 分,較差,需要抽吸,黏膜視野差;4 分,極差,固體殘留物阻礙視野,全腸道充滿液體殘留物。按照全結(jié)腸內(nèi)的液體量評(píng)分:0分表示少量;1分表示中量,2分表示大量。兩項(xiàng)評(píng)分之和為總分,總分0～14分,渥太華量表≤7分提示腸道準(zhǔn)備合格[11]。進(jìn)鏡時(shí)間:是指結(jié)腸鏡從進(jìn)入肛門至到達(dá)回盲部的時(shí)間。首次排便時(shí)間:是指從開(kāi)始服用PEG或利那洛肽至第1次排便的時(shí)間。排便次數(shù):是指患者開(kāi)始服用PEG或利那洛肽至結(jié)腸鏡檢查前的總排便次數(shù)。

1.2.3 患者不良反應(yīng)及耐受性:1)不良反應(yīng)發(fā)生率:患者完成結(jié)腸鏡檢查后填寫調(diào)查問(wèn)卷,記錄服用PEG或利那洛肽期間有無(wú)發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、饑餓及其他不良反應(yīng)。2)睡眠質(zhì)量:患者對(duì)檢查前1晚睡眠情況進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。好:與往常睡眠情況相似,差:比平時(shí)睡眠情況差,嚴(yán)重影響休息;一般:介于好和差之間。3)患者耐受性評(píng)分:患者完成結(jié)腸鏡檢查后,對(duì)此次腸道準(zhǔn)備進(jìn)行整體性評(píng)價(jià)。0分為非常不適,完全不能耐受;10分為沒(méi)有不適,可完全耐受。4)患者完成結(jié)腸鏡檢查后,根據(jù)個(gè)人評(píng)估,如有需要再次進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查,是否愿意以相同方案進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

1組、2組和3組分別有2人、7人和2人因個(gè)人原因取消結(jié)腸鏡檢查,共601人按要求服藥并完成結(jié)腸鏡檢查。3三組患者的年齡、性別和BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 General data of three groups of

表2 渥太華評(píng)分及相關(guān)指標(biāo)Table 2 OBPS and relevant

表3 患者不良反應(yīng)及耐受性Table 3 The occurrence of adverse effects and patients’ tolerability

2.2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 渥太華評(píng)分: 2組和1組渥太華總分、直腸+乙狀結(jié)腸評(píng)分和橫結(jié)腸+降結(jié)腸評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;3組渥太華總分、直腸+乙狀結(jié)腸評(píng)分和橫結(jié)腸+降結(jié)腸評(píng)分比1組和2組高(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組和3組升結(jié)腸+盲腸評(píng)分高于1組,2組升結(jié)腸+盲腸評(píng)分小于3組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1組和2組液體量評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,3組液體量評(píng)分小于1組和2組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 進(jìn)鏡時(shí)間:2組和1組進(jìn)鏡時(shí)間比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組進(jìn)鏡時(shí)間長(zhǎng)于1組和2組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 首次排便時(shí)間:2組首次排便時(shí)間顯著短于1組和3組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而3組和1組首次排便時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 排便次數(shù):2組和3組排便次數(shù)均少于1組,其中3組排便次數(shù)小于2組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 患者不良反應(yīng)及耐受性

2.3.1 不良反應(yīng)發(fā)生率:2組和3組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組和3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 睡眠質(zhì)量:2組和3組睡眠質(zhì)量顯著優(yōu)于1組(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組和3組睡眠質(zhì)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 患者耐受性評(píng)分:整體耐受性3組最好(P<0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與1組相比,2組和3組更愿意重復(fù)當(dāng)前腸道準(zhǔn)備方案。

3 討論

目前常見(jiàn)的腸道準(zhǔn)備方案需服用3-4 L PEG,病人需要一次性服用大量液體,容易發(fā)生惡心、腹脹、腹痛等不良反應(yīng),患者耐受性較差,依從性不高。

臨床上利那洛肽多應(yīng)用于成年人慢性便秘和便秘型腸易激綜合征的治療。有研究表明使用290 μg利那洛肽聯(lián)合2 L PEG可以達(dá)到與4L PEG相似的腸道準(zhǔn)備效果,且不良反應(yīng)發(fā)生率更低[12]。為使患者腸道準(zhǔn)備時(shí)有更加舒適的體驗(yàn),本試驗(yàn)探究了低劑量PEG聯(lián)合利那洛肽用于腸道準(zhǔn)備的效果及安全性。

本研究結(jié)果顯示,利那洛肽+2 L PEG方案可以減少飲水量,腸道清潔效果好,不良反應(yīng)發(fā)生率低?？紤]原因如下:利那洛肽可以激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶-C受體,升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)的濃度,增加碳酸氫鹽和氯離子的分泌,促使水分子因滲透性被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至胞外,從而促進(jìn)腸液分泌和軟化糞便,加速胃腸運(yùn)動(dòng),增加排便頻率,因而縮短了腸道準(zhǔn)備的時(shí)間。此外,利那洛肽還可以升高細(xì)胞外cGMP濃度,降低內(nèi)臟疼痛神經(jīng)敏感性,提高痛閾,降低腹痛的發(fā)生率[13]。本研究表明1 L PEG+利那洛肽+1 L PEG組腸道清潔效果劣于其余兩組,但患者耐受性最好。這可能與以下原因有關(guān):此方案單位時(shí)間內(nèi)服用液體量少,減弱了大量液體對(duì)腸道的沖刷作用,導(dǎo)致腸道清潔效果稍差;但由于服用液體量少,以及利那洛肽的促排便和緩解腹痛的雙重機(jī)制,患者的不良反應(yīng)發(fā)生率最低。

綜上所述,利那洛肽聯(lián)合PEG的腸道準(zhǔn)備方案在改善患者體驗(yàn)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。這種方案減少了患者在腸道準(zhǔn)備期間需要攝入的液體量,減輕了患者的液體負(fù)擔(dān)。由于減少了液體的攝入,降低了患者在腸道準(zhǔn)備期間不良反應(yīng)的發(fā)生率,這對(duì)于無(wú)法耐受大劑量PEG的患者尤為重要,可以讓他們更加舒適地完成腸道準(zhǔn)備過(guò)程。同時(shí),利那洛肽聯(lián)合2 L PEG方案在腸道準(zhǔn)備效果方面與傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方案相當(dāng),能提供相應(yīng)的清潔度,確保有效的內(nèi)鏡檢查。綜合以上優(yōu)勢(shì),利那洛肽聯(lián)合PEG的腸道準(zhǔn)備方案為那些無(wú)法耐受大劑量PEG的患者提供了一種不良反應(yīng)較少、效果良好的選擇。這種方案在臨床實(shí)踐中的推廣具有積極意義。