王 瑞，柒銘銘，楊微濤，黃 健，肖錦艷，李一春，王永紅，劉燕萍

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，北京 100730；2.株洲市中心醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，湖南 株洲 412001；3.長沙市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410007；4.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410011；5.岳陽市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，湖南 岳陽 414021；6.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 421000；7.郴州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 郴州 423003

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是一種較為常見的妊娠期并發(fā)癥,指的是妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常,其發(fā)病率逐年增加。2021年,國際糖尿病組織(International Diabetes Federation,IDF)發(fā)布的第10版糖尿病地圖集顯示全球GDM患病率為16.7%。而我國妊娠期糖尿病患病率為14.8%,其中華北、華中、華東地區(qū)明顯高于華南、西北、西南地區(qū),各地區(qū)存在較大差異。隨著人們膳食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變及二胎、三胎政策的實(shí)施,肥胖和高齡等高危因素變得更加常見,也促使中國GDM的患病率不斷提高。有研究顯示,GDM會(huì)導(dǎo)致眾多與之相關(guān)的不良妊娠結(jié)局,如妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、羊水過多、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等[1-3]。由此可見,有效控制GDM患者的血糖水平意義重大。

資料顯示,營養(yǎng)管理在妊娠期糖尿病患者中能起到輔助性治療作用,主要是通過制定飲食計(jì)劃,改變生活方式,并進(jìn)行監(jiān)控和調(diào)整,均衡孕期能量和營養(yǎng)素?cái)z入,達(dá)到控制血糖和改善妊娠結(jié)局的目的?？梢娺@種有效的經(jīng)濟(jì)舉措值得在臨床中積極推廣。然而中國在妊娠期糖尿病營養(yǎng)管理領(lǐng)域與發(fā)達(dá)國家相比尚存在一定差距,首先,我國尚未建立妊娠期糖尿病營養(yǎng)管理的合理臨床路徑,其次,由于缺乏高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究,難以制定基于中國研究證據(jù)的循證營養(yǎng)管理指南[4]。本研究在全國范圍內(nèi)組織開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),旨在探討綜合營養(yǎng)管理對(duì)妊娠期糖尿病患者的血糖及妊娠結(jié)局的影響,以改善不良妊娠結(jié)局,同時(shí)為各醫(yī)院門診制定合理的GDM營養(yǎng)管理模式提供參考。

1 材料與方法

本研究為一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共納入6家分中心,分別是株洲市中心醫(yī)院、長沙市婦幼保健院、湘雅二醫(yī)院、岳陽市婦幼保健院、南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院。干預(yù)組為綜合營養(yǎng)管理組,對(duì)照組為常規(guī)治療組,以研究對(duì)象的分娩為結(jié)局。

1.1 研究對(duì)象

2021年5月～2021年7月在各分中心醫(yī)院產(chǎn)科建檔并規(guī)律產(chǎn)檢的孕24～28周診斷為妊娠期糖尿病的患者,進(jìn)行抽樣后共121名患者愿意加入研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行(批準(zhǔn)號(hào):JS-3254)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡24～40歲;(2)患者采用OGTT試驗(yàn)確診為GDM,與美國糖尿病學(xué)會(huì)指南推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,即空腹、服糖后1 h、2 h血糖,界值分別定為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,一項(xiàng)或以上達(dá)到或超過界值即診斷為GDM;(3)單胎、自愿接受管理、配合度高;(4)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠前存在血糖異常病史者;(2)糖尿病家族史;(3)嚴(yán)重肺、肝、腎等疾病者;(4)甲狀腺功能異常者;(5)精神疾病者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組在確診為妊娠期糖尿病后,給予一次常規(guī)營養(yǎng)相關(guān)門診干預(yù),包括評(píng)估飲食、運(yùn)動(dòng)等一般情況后進(jìn)行孕期飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及相關(guān)知識(shí)宣教。之后每月規(guī)律產(chǎn)檢,觀察收集相關(guān)數(shù)據(jù)直至妊娠結(jié)束。

干預(yù)組給予綜合營養(yǎng)管理,包括門診干預(yù)、個(gè)體化營養(yǎng)管理及妊娠期糖尿病半日門診干預(yù)。分為兩個(gè)階段,即入組～孕32周為強(qiáng)化治療、全面監(jiān)測階段,孕32周～分娩為常規(guī)隨診階段。具體干預(yù)方案表見補(bǔ)充材料(見《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》官方網(wǎng)站)。

干預(yù)組要求進(jìn)行至少6次以上的綜合營養(yǎng)管理。第1次在孕24～28周,進(jìn)行OGTT篩查后確診隨即進(jìn)行門診干預(yù),具體內(nèi)容為:進(jìn)行孕期運(yùn)動(dòng)、飲食和體質(zhì)量增長的知識(shí)宣教;評(píng)估孕期運(yùn)動(dòng)及飲食、胎兒發(fā)育等一般情況;指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖等信息的記錄。第2次為妊娠期糖尿病半日示范門診,時(shí)間為第1次門診后1周之內(nèi)。由營養(yǎng)師、產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士共同開展。具體安排見表1。

表1 妊娠期糖尿病半日示范門診安排Table 1 Half-day demonstration of clinic arrangement for gestational diabetes mellitus

其中制定個(gè)體化營養(yǎng)管理方案、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)、指導(dǎo)飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量及血糖記錄的具體方案見補(bǔ)充材料。使用湖南愛智營健康科技有限公司提供的APP來進(jìn)行飲食分析記錄。第3次在妊娠期糖尿病示范門診后1周復(fù)診,檢查內(nèi)容包括:血糖、糖化白蛋白、尿常規(guī)、體質(zhì)量、體成分、飲食和運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況、胎兒發(fā)育情況,觀察并發(fā)癥。根據(jù)孕婦實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)、體成分結(jié)果和胎兒發(fā)育的情況,對(duì)孕婦的飲食和運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整,同時(shí)回答相關(guān)疑問,針對(duì)性解決她們干預(yù)過程中所碰到的問題。第4次和第5次在孕28～32周,檢查內(nèi)容為:血糖、糖化白蛋白、尿常規(guī)、體質(zhì)量、體成分、飲食和運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況、胎兒發(fā)育情況、觀察并發(fā)癥。此階段主要是強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)的重要性,確保孕婦掌握妊娠期糖尿病的飲食運(yùn)動(dòng)方式,維持血糖穩(wěn)定。第6次和第7次為常規(guī)隨診。

1.3 結(jié)果測量

要求患者在第37周左右到營養(yǎng)科進(jìn)行隨診,獲得患者的空腹靜脈血漿葡萄糖、餐后2 h靜脈血漿葡萄糖、血酮、糖化白蛋白、糖化血紅蛋白結(jié)果。分娩后,從醫(yī)院電子病歷中獲取相關(guān)數(shù)據(jù),包括產(chǎn)前時(shí)間最近的一次白蛋白、尿素、尿酸、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等代謝檢查結(jié)果以及產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、子癇前期和早產(chǎn)、胎膜早破等新生兒相關(guān)的妊娠結(jié)局。產(chǎn)后42 d進(jìn)行隨診,對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行OGTT試驗(yàn),獲得空腹血糖以及1 h和2 h試驗(yàn)血糖結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述,使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。對(duì)所有的連續(xù)性變量首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),服從正態(tài)性分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,否則采用四分位間距進(jìn)行描述,對(duì)于正態(tài)分布的資料采取t檢驗(yàn),等級(jí)資料和非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用曼尼惠特尼U檢驗(yàn)。P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2021年5月～2021年7月共121例患者同意參與該研究,其中對(duì)照組47人,干預(yù)組74人。兩組在年齡、學(xué)歷、工作類型等基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征方面沒有顯著差異。參與者年齡中位數(shù)為32歲,孕前BMI為(22.83±3.63)kg/m2。9.1%的患者接受了輔助生殖,70.02%的孕婦有高中以上學(xué)歷,20.7%沒有工作。

干預(yù)組的產(chǎn)前空腹血糖(P=0.006)、餐后2 h靜脈血漿葡萄糖(P=0.009)、血酮(P=0.044)水平顯著低于對(duì)照組(表2)。將患者根據(jù)不同的BMI分為三組進(jìn)行分析,干預(yù)組和對(duì)照組之間的體質(zhì)量增加值、體質(zhì)量達(dá)標(biāo)率之間沒有顯著差異,其他蛋白質(zhì)與脂類代謝指標(biāo)之間也沒有顯著差異(表2)。

表2 產(chǎn)前體質(zhì)量增長及代謝指標(biāo)對(duì)比Table 2 Comparison of prenatal weight gain and metabolic indexes

比較兩組之間的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率,產(chǎn)婦產(chǎn)后2hOGTT試驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,同時(shí)干預(yù)組的子癇前期的發(fā)生率和產(chǎn)后出血量均小于對(duì)照組,但兩組之間沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于新生兒來說,干預(yù)組的巨大兒(P=0.042)、剖宮產(chǎn)(P=0.048)的發(fā)生率略低于對(duì)照組,結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其他相關(guān)不良妊娠結(jié)局如新生兒血糖異常和低體重兒的發(fā)生率等在兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。

表3 妊娠結(jié)局對(duì)比Table 3 Comparison of pregnancy outcomes

3 討論

最新的一項(xiàng)薈萃分析表明中國GDM的總發(fā)病率為14.8%(95%置信區(qū)間12.8～16.7%),是全球GDM患者最多的國家[5]。而生活方式干預(yù)則被認(rèn)為是糖尿病最有效的干預(yù)方法之一[6]。目前最新的考克蘭薈萃分析研究表明生活方式干預(yù)可能是唯一能夠使婦女及其嬰兒獲得健康改善的干預(yù)措施[7]。但GDM最佳的生活方式干預(yù)模式仍然是一個(gè)沒有定論的問題[8]。更深入的咨詢和更頻繁地拜訪專業(yè)營養(yǎng)師被認(rèn)為是所有干預(yù)能夠取得積極效果的重要共有因素[9],故對(duì)于營養(yǎng)門診連續(xù)性管理方法的探索顯然是必要的。

目前中國的GDM營養(yǎng)門診干預(yù)方式一般為在患者確診為GDM后給予一次門診干預(yù),一般會(huì)在評(píng)估孕婦情況后進(jìn)行孕期飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教。這種干預(yù)方式缺少連續(xù)性,難以隨著孕周增大進(jìn)行合理調(diào)整,僅有少部分病人能夠在認(rèn)識(shí)到生活方式干預(yù)的重要性后長期在營養(yǎng)科掛號(hào)隨診。為解決這一實(shí)際問題,很多創(chuàng)新性的綜合干預(yù)方法被提出,Yuan K等人[10]探索了增加12 h綜合營養(yǎng)護(hù)理相比于傳統(tǒng)一次性營養(yǎng)干預(yù)的益處,結(jié)果顯示干預(yù)組孕婦的的妊娠高血壓、胎膜早破和早產(chǎn)發(fā)生率以及新生兒出生體質(zhì)量和巨大兒的發(fā)生率都顯著降低。Ding B等人[11]持續(xù)性監(jiān)測和監(jiān)督患者,雖然沒有在妊娠結(jié)局取得明顯效果,但在孕婦的體質(zhì)量控制方面顯示出了優(yōu)勢,證明了連續(xù)性干預(yù)的益處。盡管多種強(qiáng)化管理方式被提出,但我國目前依然缺少針對(duì)營養(yǎng)門診的規(guī)范性管理方法的探索。

本文的干預(yù)方案針對(duì)現(xiàn)有的營養(yǎng)科門診流程提出了一個(gè)基于中國營養(yǎng)科門診的綜合生活方式干預(yù)方法。相比于傳統(tǒng)的一次營養(yǎng)門診干預(yù)方法,本研究強(qiáng)調(diào)干預(yù)的持續(xù)性、標(biāo)準(zhǔn)化以及個(gè)體干預(yù)方式的個(gè)性化,在改善母親和胎兒的妊娠結(jié)局上都取得了顯著的效果。

與現(xiàn)有的研究相比[10-12],本研究沒有發(fā)現(xiàn)在這種綜合生活方式干預(yù)在孕婦體質(zhì)量管理方面的益處,這可能是由于樣本量不足導(dǎo)致的,然而,即使沒有顯著性差異依然可以發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的體質(zhì)量增加平均值優(yōu)于對(duì)照組,這一數(shù)據(jù)體現(xiàn)出了綜合營養(yǎng)管理方法在體質(zhì)量管理方面的潛力,同時(shí)也指出更進(jìn)一步的研究應(yīng)該擴(kuò)大樣本量,另外對(duì)于產(chǎn)婦和新生兒的糖尿病患病率等GDM遠(yuǎn)期相關(guān)結(jié)局的影響也需要進(jìn)一步的深入研究。