徐向青 曲卓鋒 于永剛 鄒粵 王蕾

血管性癡呆是由于自身腦血管疾病造成腦組織受損,或心臟循環(huán)障礙造成腦內(nèi)低血流灌注引起的癡呆綜合癥,主要癥狀表現(xiàn)為記憶力下降、認知功能減退、社會功能降低等,嚴重者生活難以自理,使社會及家庭負擔(dān)加重[1]。中醫(yī)將血管性癡呆歸為“癡呆”的病證癥范疇,其主要病位在腦,與心、肝、腎、脾關(guān)系密切。腎藏先天之精,能蒸騰水液,上乘于腦,充實腦髓;心氣充足,則能疏散氣血;肝藏血,能調(diào)節(jié)血液運行,充養(yǎng)腦髓;脾主運化,能生化氣血,濡養(yǎng)腦髓[2]?！吨T病源侯論》中所述“氣血,人之神也,不可不謹調(diào)護”,表明氣血為機體的精元所在,氣血凝滯或運行不暢,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),腦竅失聰;氣血、津液盛衰和陰陽平衡均參與血管性癡呆病變發(fā)展[3]。為提高血管性癡呆的治療效果,本研究結(jié)合中醫(yī)針?biāo)幝?lián)用的優(yōu)勢,對44例血管性癡呆患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療上,運用地參益智湯聯(lián)合通督醒神針刺治療,獲得理想療效。結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院在2021年5月～2023年4月收治的93例血管性癡呆患者,按照隨機數(shù)字表分為觀察組47例和對照組46例,觀察組剩44例(1例失訪,1例新增其他疾患,1例服藥間斷,共脫落3例),其中男性26例,女性18例,年齡48～74歲,平均(55.03±9.11)歲,病程5～16個月,平均(9.57±2.18)個月,基礎(chǔ)疾病分為冠心病16例、高血壓20例、糖尿病8例;癡呆程度輕度18例、中度26例。對照組剩44例(1例發(fā)生嚴重不良事件,1例觀察指標(biāo)缺失,共脫落2例),其中男性28例,女性16例,年齡47～75歲,平均(55.26±9.30)歲,病程5～15個月,平均(9.60±2.32)個月,基礎(chǔ)疾病分為冠心病19例、高血壓18例、糖尿病7例;癡呆程度輕度16例、中度28例。兩組患者的一般資料無明顯差異(P>0.05)。本研究通過煙臺市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:2021020402)。

1.2 納入標(biāo)準

(1)符合精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第五版中血管性癡呆的標(biāo)準[4];(2)中醫(yī)符合心肝陰虛證的標(biāo)準[5],主癥:智能減退、心悸、喜怒無常,次癥:四肢拘急、兩目昏花、煩躁不安、耳鳴、少寐,舌紅少苔,脈細數(shù);(3)癡呆程度為輕、中度;(4)病情穩(wěn)定,非血管事件急性期;(5)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準

(1)其他因素引起的癡呆;(2)視聽、語言功能障礙引起認知功能下降;(3)抑郁、焦慮、精神分裂癥、帕金森病等其他精神疾患:(4)近1個月口服精神類藥物;(5)易過敏體質(zhì);(6)其他器官嚴重器質(zhì)性病變;(7)暈針;(8)近1個月進行該病相關(guān)治療;(9)腦腫瘤、腦感染等病變。

1.4 脫落標(biāo)準

(1)自行退出或失訪;(2)發(fā)生嚴重不良事件;(3)服藥間斷:(4)觀察指標(biāo)缺失;(5)新增其他疾患。

1.5 治療方法

對照組患者進行常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括抗血小板聚集、糾正水電解質(zhì)、降壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等,持續(xù)治療12周。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上,口服地參益智湯:生地20 g、丹參15 g、川芎15 g、炒酸棗仁15 g、天麻10 g、枸杞子15 g、石斛15 g、麥冬12 g、炒五味子10 g、人參3 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g。隨癥加減:失眠加百合15 g、石決明10 g;肢麻不遂者,加伸筋草15 g、桑枝10 g;頭暈頭痛者刺蒺藜10 g、郁金10 g;脘腹脹滿者加陳皮15 g、神曲10 g。全部由煎藥房煎制,每劑共取汁250 mL,平均分為2袋,患者在飯后30分鐘溫服,每日2次。聯(lián)合通督醒神針刺,選取百會、水溝、神庭、上星、神門、印堂、四神聰、豐隆、懸鐘、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴,取坐位,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,使用一次性無菌毫針(蘇州天協(xié)針灸器械公司,0.3×40 mm)針刺,頭部的腧穴斜刺,進針0.6～0.8寸,水溝斜刺0.3～0.5寸,行雀啄手法至眼球濕潤,印堂平刺0.3～0.5寸,神門、豐隆、懸鐘、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交直刺0.6～1.0寸,行平補平瀉法,得氣后留針30分鐘,隔日治療1次,持續(xù)治療12周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 缺血程度 同一主治醫(yī)師對患者在治療前(就診時)和治療后(持續(xù)治療12周的第2天)的缺血狀態(tài)運用哈金斯基缺血指數(shù)(hachinski inchemic score,HIS)評估[6],包括急性起病、夜間譫妄、情緒、中風(fēng)史、動脈硬化、軀體癥狀等共計13個項目,每個項目分為是、否兩個選項,記為1或2分與0分,各項分值總和為缺血指數(shù)。

1.6.2 認知功能 對患者在治療前(就診時)和治療后(持續(xù)治療12周的第2天)的認知功能運用蒙特利爾認知量表(Montreal cognitive scale,MoCA)評估[7],由同一主治醫(yī)師指導(dǎo)患者完成全部內(nèi)容(視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、定向、延遲回憶、抽象、定向力、記憶力等)評估,分值0～30分,≥26分為正常,全部患者均完成評測,由專業(yè)統(tǒng)計學(xué)醫(yī)師進行評分統(tǒng)計并記錄。

運用阿爾茨海默病認知評定量表(Alzheimer’s disease assessment scale,ADAS-COG)[8]對患者在治療前(就診時)和治療后(持續(xù)治療12周的第2天)的認知功能進行評估,該量表包括記憶力、語言、操作、注意力四個領(lǐng)域,分值0～75分,分值越高則認知越差。

1.6.3 血流動力學(xué) 運用Digi-Lite型彩色多普勒超聲儀對患者在治療前(就診時)和治療后(持續(xù)治療12周的第2天)的腦部血流動力學(xué)進行評估,測定腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數(shù)、搏動指數(shù)的水平,操作由同組5年以上超聲檢驗科醫(yī)師進行,數(shù)值取3次檢測值的平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.6.4 血漿指標(biāo) 患者在治療前(就診時)和治療后(持續(xù)治療12周的第2天)在血液檢驗科進行檢查,采集患者空腹時肘部靜脈的外周血標(biāo)本,經(jīng)離心處理保留上層血漿,使用酶標(biāo)儀(羅氏LightCycler480 II型)對血漿中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經(jīng)調(diào)節(jié)蛋白1(neuregulin 1,NRG1)、抗凋亡因子(Livin)的水平進行評估,操作方法參考上海科博瑞生物公司生產(chǎn)試劑盒的酶聯(lián)免疫法進行。

1.6.5 臨床療效[5]患者在持續(xù)治療12周后,由同一主治醫(yī)師進行療效評估,對心肝陰虛證進行癥狀評分,參考四級評分法進行,規(guī)定:(1)臨床治愈,體征、癥狀消退,心肝陰虛證的證候積分減小≥95%;(2)顯效,體征、癥狀顯著減輕或部分消退,70%≤心肝陰虛證的證候積分減小<95%;(3)好轉(zhuǎn),體征、癥狀減輕,30%≤心肝陰虛證的證候積分減小<70%;(4)無效,體征、癥狀無顯著改變,心肝陰虛證的證候積分減小<30%。總有效率=(臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/44×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 缺血指標(biāo)和認知功能比較

兩組患者治療前的HIS、MoCA比較無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的HIS顯著降低,MoCA顯著升高(P<0.05);觀察組治療后的HIS低于對照組,MoCA高于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血管性癡呆患者的HIS、MoCA比較分)

2.2 ADAS-COG各項評分比較

兩組患者治療前的ADAS-COG各項評分(記憶力、語言、操作、注意力)比較無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的ADAS-COG各項評分(記憶力、語言、操作、注意力)低于治療前(P<0.05);觀察組治療后的ADAS-COG各項評分(記憶力、語言、操作、注意力)低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管性癡呆患者的ADAS-COG各項評分比較分)

2.3 血流動力學(xué)比較

兩組患者治療前腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數(shù)、搏動指數(shù)無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數(shù)、搏動指數(shù)顯著升高(P<0.05);觀察組治療后的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數(shù)、搏動指數(shù)高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血管性癡呆患者的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數(shù)、搏動指數(shù)比較

2.4 血漿指標(biāo)比較

兩組患者治療前的BDNF、NRG1、Livin無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者的BDNF、NRG1、Livin高于治療前(P<0.05);觀察組治療后的BDNF、NRG1、Livin高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血管性癡呆患者的BDNF、NRG1、Livin比較例)

2.5 臨床療效比較

觀察組患者持續(xù)治療12周的總有效率為90.91%(40/44),對照組的總有效率為75.00%(33/44),經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血管性癡呆患者的臨床療效對比(例)

3 討論

隨著老齡化加劇,冠心病、糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病的人群不斷增加,血管性癡呆已成為我國癡呆的第二大患者群體。盡早診斷及干預(yù)對延緩病情發(fā)展,逆轉(zhuǎn)癡呆進程,具有重要臨床意義[9]。筆者認為該病的根本病機為心肝陰虛,陰虛則陽亢,與心、肝、腎關(guān)系密切。心主血,肝藏血,心血盛則肝血充,心火與肝風(fēng)相互作用,導(dǎo)致神智失常,發(fā)為癡呆[10]。心主神明,心火易浮越,失眠、熬夜、過勞等可損傷心津,耗損陰液,造成心火亢盛,上擾神明。老年腎水虧虛,心腎不交,導(dǎo)致心火妄動上擾;加之老年精氣漸衰,心氣虧虛,神識薄弱,久病大汗或遭遇外邪,累及于心,心陰耗損,上擾神明,發(fā)為癡呆[11]。肝主疏泄,肝體陰用陽,年老體虛或久病,導(dǎo)致肝血不足,肝陰虧竭,血行滯澀,腦竅失養(yǎng),神智漸呆;或久郁不舒,肝郁化火,上擾神明[12]。年老體弱,腎陰無法濡養(yǎng)肝木,陰不助陽,心陽上擾,陰虛化火,灼傷津液,痰瘀互結(jié),壅塞腦竅,腦失濡養(yǎng),加重癡呆[13]。

本研究選用地參益智湯治療,以生地、丹參用作君藥,生地能清熱涼血,善于清陰虛內(nèi)熱,養(yǎng)陰生津;丹參能安心神,定魂魄,清心除煩,活血祛瘀。酸棗仁、枸杞子、天麻、石斛、麥冬用作臣藥,酸棗仁能寧心安神,補肝養(yǎng)心;枸杞子能滋肝補腎,利水養(yǎng)陰;天麻能平肝熄風(fēng),平心火;麥冬、石斛能養(yǎng)陰,清心。人參、川芎、當(dāng)歸、白芍用作佐藥,人參能健脾補氣,行津液;當(dāng)歸、白芍、川芎能行氣活血,養(yǎng)血。五味子用作使藥,能斂陰固澀,防腎精外泄。全方合用,共同發(fā)揮補肝養(yǎng)心、滋陰補腎、活血祛瘀、寧心安神、清心除煩之效。該方標(biāo)本兼治,清熱活血與調(diào)暢情志必重,養(yǎng)心柔肝并舉。本研究聯(lián)合通督醒神針刺治療,選用百會、水溝、神庭、上星、神門、印堂、四神聰、豐隆、懸鐘、太沖、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴,能鼓舞陽氣,調(diào)暢氣血,填髓益精,醒神開竅,活血通絡(luò),清頭明目。通督醒神針刺能刺激心—腦—腎軸,促進受損神經(jīng)元修復(fù),降低細胞凋亡,改善神經(jīng)遞質(zhì)釋放,進而促進神經(jīng)功能恢復(fù)[14]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后的HIS、ADAS-COG各項評分低于對照組,MoCA高于對照組,臨床療效也高于對照組。結(jié)果表明,地參益智湯聯(lián)合通督醒神針刺能減輕血管性癡呆患者缺血狀態(tài),進一步改善患者的認知功能,進而提高臨床治療效果。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),觀察組治療后的腦部中動脈的平均血流速度、屏氣指數(shù)、搏動指數(shù)高于對照組,提示地參益智湯聯(lián)合通督醒神針刺能改善血管性癡呆患者的腦部血流動力學(xué)水平,有助于增強腦組織血流灌注水平,促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究從血清BDNF、NRG1、Livin水平變化的客觀指標(biāo)角度,探討地參益智湯聯(lián)合通督醒神針刺發(fā)揮療效的機制。結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組治療后的BDNF、NRG1、Livin高于對照組,提示地參益智湯聯(lián)合通督醒神針刺可通過促進神經(jīng)組織生長,降低神經(jīng)細胞凋亡,以促使神經(jīng)功能恢復(fù),此可能是其改善認知功能的作用機制。

綜上所述,地參益智湯聯(lián)合通督醒神針刺可提高血管性癡呆的療效,減輕患者缺血狀態(tài),提高認知功能及腦血流動力學(xué)水平,促進神經(jīng)組織恢復(fù)。